PEMERINTAH KOTA BATU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JUNREJO
Jl. Pronoyudo No. 30, Kota Batu. Kode Pos 65323
Telp. (0341) 464900, email: junrejo.sehat@gmail.com

SURAT PESANAN
(PERMINTAAN PEMBELIAN)

Nomor: 027/ /BHP1/422.107.04/SP.HP1.PPK/2018

Paket Pekerjaan: Belanja Bahan Habis Pakai Puskesmas Junrejo 1

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. YUNI ASTUTI

Jabatan : Pejabat Pengadaan pada Puskesmas Junrejo Tahun Anggaran 2018
Alamat : Jl. Pronoyudho No 30 Junrejo Kota Batu
Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/jasa pada Puskesmas Junrejo selanjutnya
disebut sebagai Pemesan;

berdasarkan perjanjian kontrak payung antara Pemerintah dengan

1. PT. INTISUMBER HASIL SEMPURNA
bersama ini memerintahkan:

Nama : HARI SUDARMANTO

Jabatan : Kepala Cabang PT. INTISUMBER HASIL SEMPURNA
Alamat : Jl. Ciliwung No. 38, Malang
selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai

berikut:

1. Rincian Barang:
Satuan Harga Total Harga
No. Uraian Pekerjaan Kuantitas Ongkos Kirim
Ukuran Satuan
JAYAMAS Onemed
1 Piece 500 1.939,00 0,00 969.500,00
Ultra One Test hamil

JAYAMAS Onemed
2 Box 20 14.566,00 0,00 291.320,00
Blood Lancet

JAYAMAS Onemed
3 Box 20 10.000,00 0,00 200.000,00
Alcohol Swab
JAYAMAS Onemed
4 Plesterin Bulat Non Box 30 30.800,00 0,00 924.000,00
Woven

TOTAL
Rp 2.384.820,00

2. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;

 3. Waktu penyelesaian: selama 60 (Enam Puluh) hari kalender dan pekerjaan harus
sudah selesai pada tanggal 5 Agustus 2018

4. Alamat pengiriman barang : Puskesmas Junrejo Jl. Pronoyudho No. 30 Junrejo

Kota Batu

5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia

akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai
Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan
Syarat-Syarat Umum Kontrak.

Junrejo, 6 Juni 2018

Untuk dan atas nama

Puskesmas Junrejo
Pemesan

dr. YUNI ASTUTI

Pejabat Pengadaan
NIP: 19770601 200501 2 009

Menerima dan menyetujui:

Untuk dan atas nama

PT. INTISUMBER HASIL SEMPURNA
CABANG MALANG

A. HARI SUDARMANTO
Kepala Cabang