Anda di halaman 1dari 4
STATUS BATU SALURAN KEMIH- PCNL ( PERCUTANEO NEFROLITHOTRIPSI ) a ptrcenlerrtacereneen rm Nama Umur Pekerjaan ‘Alamat tctap No. Telepon Datang pertama kali: UGD / Poli/ Polt Khusus Urologi Datang : Tanpa surat pengantar Surat pongantar : Dr. Umum / Dr. Spesialis No Register 1B BB Tel masuk Tel pulang, Tel meninggal : Tel operasi Tel Nama baru/ residif/ rest stone scjak ___hari/ bulan /tahun sejak hari / bulan / tahun sejak hari / bulan /tahun sejak hari /bulan / tahun sejak hari / bulan / hun sejak __ hari / bulan / tahun sejak "hari / bulan / tahun sojak bari / bulan /tshun sejak hari / bulan / tahun sejak __ hari / bulan / tahun Diagnosa Akiir RIWAYAT PENYAKIT = Kolik HP /strktur ‘) LABORATORIUM Is. Darah Tepi Sistem Pembedahan Darah fh ) Bledding time ( 5.000- 10.000) Clothing. ( 150,000 - 450,000 ) Kisnia Darah * Urcum ( 10 - 12mg/dl ) * Kreatinin (0. 1S mg/dl) * Asam urat ( 3-6mg/di. ) * Gula darah puasa / pp ‘ ) Sedinen ‘Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Epitel Kultur Urine : Lampirkan Diagnosa akhir : baru / residif/ rest stone ‘Tindakan Assesment oleh : Konsulen Tanggal