Jakarta, 30 November 2017

Kepada,
Yth. Ibu Mirtha Dwi Rahmah
di - Universitas Esa Unggul Harapan Indah

Dengan Hormat,
Melalui surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Ebenezer
NIM : 20170301127
Program Studi : K3 S-1 (Paralel)
Fakultas : Ilmu Kesehatan Masyarakat

Mengajukan izin dan permohonan maaf karena tidak dapat mengikuti mata kuliah pada hari
Kamis, 30 November 2017. Karena saya harus mengambil “Surat Keterangan telah Lulus Ujian
Kompetensi Keperawatan” di Bandung, Jawa Barat. Mengingat pentingnya surat tersebut maka
saya mohon agar Bapak/Ibu dapat memberikan izin kepada saya. Mengenai materi kuliah dan
tugas yang mungkin akan diberikan, saya siap menerimanya dan akan berkoordinasi dengan teman
yang mengikuti perkuliahan tersebut.

Demikian surat izin ini saya buat agar dapat dimaklumi, dan atas izin yang diberikan saya ucapkan
terima kasih.

Dengan Hormat

Ebenezer