Anda di halaman 1dari 1

AnandaSiaga

KLINIK KESEJAHTERAAN KELUARGA


Jl. Ir. H. Juanda No. 70 Telp. (0263) 280557
`
SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Dokter Klinik Ananda Siaga, menerangkan bahwa :

Nama : Syifa Asya Rahman


Usia : 3 Tahun 5 Bulan
Nama Orang Tua : Ny. Atella Milantika
Alamat : Jl. Mesjid Agung No. 5 Cianjur 43211

Telah dirawat pada tanggal 25-01-2017 s/d 27-01-2017 di Klinik AnandaSiaga (kamar
Cempaka 1/kelas 1). Sehubungan kamar yang sesuai hak karyawan sedang penuh, sehingga
pasien dirujuk ke kamar kelas 1.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Cianjur, 07-02-2017
Dokter pemeriksa,

dr. Arief Sudjati Gazali, Sp.A