BAB I

TINJAUAN TEORI

1.1 Konsep Dasar Medis

1.1.1 Pengertian
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang
ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia.
(Brunner dan Suddarth, 2002).
Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada
seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula
(glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif
(Arjatmo, 2002).
1.1.2 Klasifikasi
Klasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut :
1. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)
2. Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)
3. Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom
lainnya
4. Diabetes mellitus gestasional (GDM)
1.1.3 Etiologi
1. Diabetes tipe I:
a. Faktor genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi
mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah
terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada
individu yang memiliki tipe antigen HLA.
b. Faktor-faktor imunologi
Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal
dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara
bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah
sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau
Langerhans dan insulin endogen.
c. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang
menimbulkan destruksi selbeta.

1
2. Diabetes Tipe II
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan
gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui.
Faktor genetik memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi
insulin.
Faktor-faktor resiko :
a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65
th)
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga

2
 1.1.4 Patofisiologi/Pathways
Defisiensi Insulin

glukagon↑ penurunan pemakaian

glukosa oleh sel

glukoneogenesis hiperglikemia

lemak protein glycosuria

ketogenesis BUN↑ Osmotic Diuresis

Kekurangan
ketonemia Nitrogen urine ↑ Dehidrasi volume cairan

Mual muntah ↓ pH Hemokonsentrasi

Resti Ggn Nutrisi Asidosis Trombosis

Kurang dari kebutuhan
 Koma
 Kematian Aterosklerosis

Makrovaskuler Mikrovaskuler

Retina Ginjal
Jantung Serebral Ekstremitas
Retinopati Nefropati
diabetik
Miokard Infark Stroke Gangren

Nyeri Akut Ggn. Penglihatan Gagal

Ggn Integritas Jaringan Ginjal

Resiko Injury

3
1.1.5 Tanda dan Gejala
Keluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia, polifagia pada
DM umumnya tidak ada. Sebaliknya yang sering mengganggu pasien
adalah keluhan akibat komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh
darah dan saraf. Pada DM lansia terdapat perubahan patofisiologi akibat
proses menua, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari kasus tanpa
gejala sampai kasus dengan komplikasi yang luas. Keluhan yang sering
muncul adalah adanya gangguan penglihatan karena katarak, rasa
kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot (neuropati perifer) dan luka
pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan lazim.
Menurut Supartondo, gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut yang
sering ditemukan adalah :
1. Katarak
2. Glaukoma
3. Retinopati
4. Gatal seluruh badan
5. Pruritus Vulvae
6. Infeksi bakteri kulit
7. Infeksi jamur di kulit
8. Dermatopati
9. Neuropati perifer
10.Neuropati viseral
11.Amiotropi
12.Ulkus Neurotropik
13.Penyakit ginjal
14.Penyakit pembuluh darah perifer
15.Penyakit koroner
16.Penyakit pembuluh darah otak
17.Hipertensi
Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal
yang tinggi, dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur,
atau bahkan inkontinensia urin. Perasaan haus pada pasien DM lansia
kurang dirasakan, akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap
dehidrasi. Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada
stadium lanjut.

4
 Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat
pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba, apabila pasien
mengalami infeksi akut. Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif
sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala
khas hiperventilasi dan dehidrasi, kesadaran menurun dengan
hiperglikemia, dehidrasi dan ketonemia. Gejala yang biasa terjadi pada
hipoglikemia seperti rasa lapar, menguap dan berkeringat banyak
umumnya tidak ada pada DM usia lanjut. Biasanya tampak
bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak.
Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang. Sedangkan gejala
kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral
tampak lebih jelas.
1.1.6 Pemeriksaan Penunjang
1. Glukosa darah sewaktu
2. Kadar glukosa darah puasa
3. Tes toleransi glukosa
Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis
DM (mg/dl)
Bukan DM Belum pasti DM DM
Kadar glukosa darah
sewaktu
- Plasma vena < 100 100-200 >200
- Darah kapiler <80 80-200 >200
Kadar glukosa darah
puasa
- Plasma vena <110 110-120 >126
- Darah kapiler <90 90-110 >110
Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali
pemeriksaan :
1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200
mg/dl
1.1.7 Penatalaksanaan
Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan aktivitas
insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi komplikasi

5
vaskuler serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah
mencapai kadar glukosa darah normal.
Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes :
1. Diet
2. Latihan
3. Pemantauan
4. Terapi (jika diperlukan)
5. Pendidikan

Dalam hal hal yang perlu diperhatikan antara laian :

1. Motivasi
Pasien diberitahu bahwa penyakit DM tidak dapat disembuhkan , tapi
kadar gula darah dapat diturunkan, jadi harus ada kerja sama dengan
pasien
2. Diit
1) Tujuan Diit
( 1 ) Mengakibatkan pertumbuhan yang normal
( 2 ) Mengarahkan BB normal
( 3 ) Mempertahankan GD normal
( 4 ) Mencegah / menunda komplikasi
2) Pedoman Diit
( 1 ) Jumlah
Relatif body wheight (RBW)
RBW : BB / TB – 100 x 100%
Klasifikasi :
- Kurus ( under weight ) < 70 %
- Un Over nutrisi < 80 %
- Normal 90- 110 %
- Gemuk (over wheight) 110-120 %
- Obesitas >120 %
Pedoman pemberian kalori
- Kurus : BB x 40-60 kal
- Normal : BB x 30 kal
- Gemuk : BB x 20 kal
- Obesitas: BB x 10-15 kal
( 2 ) Jadwal

6
 Jadwal pemberian 3 jam dengan cara bergantian antara snak dengan
makanan
( 3 ) Jenis
Jenis bahan makanan yang boleh diberikan adalah golongan B yaitu
apel, pisang kopok, pepaya, kedondong, tomat.

1.2 Tinjauan Asuhan keperawatan

1.2.1 Pengkajian
1.2.1.1 Pengkajian Diabetus Melitus
Pemeriksaan fisik
1) Aktifitas atau istirahat
Gejala : lemah, letih, lesu, sulit bergerak atau berjalan, kram, tonus
otot menurun, gangguan istirahat atau tidur.
Tanda : Takikardi dan takipnea pada keadaan istirahat / dengan
aktifitas, disorientasi, koma, penurunan kekuatan otot.
2) Sirkulasi
Gejala : Adanya riwayat hipertensi, kesemutan pada ekstremitas,
ulkus pada kaki, penyembuhan lama.
Tanda : Takikardi,perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi
yang menurun / tak ada, kulit panas, kering dan kemerahan, bola mata
cekung.
3) Integritas Ego
Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finanial yang
berhubungan dengan kondisi
Tanda : Ansietas, peka rangsang
4) Eliminasi
Gejala : Perubahan pola berkemih ( polyuria ) nokturia rasa nyeri /
terbakar, kesulitan berkemih, ( infeksi ), ISK baru atau berulang, nyeri
tekan abdomen,diare.
Tanda : Urine encer, pucat, kuning,polyuria ( dapat berkembang
menjadi oliguria / anuria jika terjadi hipovolemi berat ), urineberkabut,
bau busuk, ( infeksi ), abdomen keras adanya asites, bisinng usus lemah
dan menurun, hiperaktif (diare)

5) Makanan atau cairan

Gejala : Hilang nafsu makan, mual/ muntah,tidak mengikuti diit,
penurunan pemasukan diit karbohidrat atau glukosa, penurunan berat

7
 badan lebih dari beberapa hari / minggu, haus, penggunaan diuretik (tiazid
)
Tanda : Kulit kering atau bersisik,turgor kulit jelek, kekakuan /
distensi abdome, muntah pembesaran tiroid,(peningkatan kebutuhan
metabolik dengan peningkatan gula darah) bau manis/ buah ( nafas aseton
)
6) Neuro sensori
Gejala : Pusing atau pening sakit kepala kesemutan , kebas,
kelemahan pada otot, parestesia gangguan penglihatan
Tanda : Disorientasi, mengantuk, letargi, stupor,/koma, (tahap lanjut)
gangguan memory, ( baru, masa lalu ) kacau mental, reflek tendon dalam (
RTD ) menurun ( koma) aktifitas kejang ( tahap lanjut dari DKA )
7) Nyeri atau kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang / nyeri, ( sedang / berat )
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati.
8) Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanps sputum
purulen ( tergantung adanya infeksi atau tidak )
Tanda : lapar udara, batuk, dengan / tanpa putum purulen ( infeksi )
frekwensi pernafasan
9) Keamanan
Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit
Tanda : Demam, diaforosis, kulit rusak, lesi, menurunnya kekuatan
umum, rentang gerak, parastesia, paralisis otot termasuk otot pernafasan
10) Seksualitas
Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi ) masalah impoten pada
pria, kesulitan orgasme pada wanita

1.2 Rencana Asuhan Keperawatan

1.2.2.1 Diagnosa Keperawatan I : Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik
1) Definisi : Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang
digambarkan sebagai kerusakan (International Association the Study of Pain);
awitan yang tiba tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat di antisipasi atau diprediksi.
2) Batasan karakteristik

8
 1. Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa nyeri untuk
pasien yang tidak dapat mengunggkapkannya (mis., Neonatal Infant Pain
Scale, Pain Assesment Checklist for Senior with Limited Ability to
Communicate)
2. Diaforesis
3. Dilatasi pupil
4. Ekspresi wajah nyeri (mis., mata kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
5. Fokus menyempit (mis., persepsi waktu, proses berpikir, interaksi dengan
orang dan lingkungan)
6. Fokus pada diri sendiri
7. Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri (mis., skala
Wrong-Baker FACES, skala analog vasual, skala penilaian numerik)
8. Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar
instrumen nyeri (mis., McGiLL Pain Questionnaire, Brief Pain Inventory)
9. Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas (mis., anggota
keluarga, pemberi asuhan)
10. Mengekspresikan perilaku (mis., gelisah, merengek, menangis, waspada)
11. Perilaku distraksi
12. Perubahan pada parameter fisiologi (mis., tekanan darah, frekuensi
jantung, frekuensi pernapasan, saturasi oksigen, dan end tidal karbon
dioksida [CO2])
13. Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
14. Perubahan selera makan
15. Putus asa
16. Sikap melindungi area nyeri
17. Sikap tubuh melindungi
3) Faktor yang berhubungan
1. Agens cedera biologis (mis., infeksi, iskemia, neoplasma)
2. Agens cedera fisik (mis., abses, amputasi, luka bakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur bedah, trauma, olahraga berlebihan)
3. Agens cedera kimiawi (mis., luka bakar, kapsaisin, metilen klorida, agens
mustar)
NOC : Kontrol Nyeri.......................................................................Kode : 1605
Definisi : Tindakan pribadi untuk mengontrol nyeri

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

9
 Berat ada
SKALA
SKALACOME
OUTCOME 1 2 3 4 5 NA
HAN
KESELURUHAN
INDIKA-
TOR
160502 Mengenali kapan 1 2 3 4 5 NA
nyeri terjadi
160501 Menggambarkan 1 2 3 4 5 NA
faktor penyebab
160510 Menggunakan jurnal 1 2 3 4 5 NA
harian untuk
monitor gejala
160503 Menggunakan 1 2 3 4 5 NA
tindakan
pencegahan
160504 Menggunakan 1 2 3 4 5 NA
tindakan
pengurangan nyeri
tanpa analgesik
160505 Menggunakan 1 2 3 4 5 NA
analgesik yang
direkomendasikan
160513 Melaporkan 1 2 3 4 5 NA
perubahan terhadap
gejala nyeri pada
profesioanal
kesehatan
160507 Melaporkan gejala 1 2 3 4 5 NA
yang tidak
terkontrol pada
profesioanal
kesehatan
160508 Menggunakan 1 2 3 4 5 NA
sumberdaya yang
tersedia
160509 Mengenali apa yang 1 2 3 4 5 NA
terkait dengan gejala
nyeri
160511 Melaporkan nyeri 1 2 3 4 5 NA
yang terkontrol

NOC : Tingkat Nyeri..............................................................................Kode: 2102

Definisi : Keparahan dari nyeri yang diamati atau dilaporkan

Berat Cukup Sedang Ringan Tidak

10
 Berat ada
SKALA OUT OUTCOME
SKALA COME 1 2 3 4 5 NA
KESELURUHAN
KESELURUH HAN
INDIKATOR
210201 Nyeri yang 1 2 3 4 5 NA
dilaporkan
210204 Penjangnya 1 2 3 4 5 NA
episode nyeri
210221 Menggosok area 1 2 3 4 5 NA
yang terkena
dampak
210217 Mengerang dan 1 2 3 4 5 NA
menangis
210206 Ekspresi nyeri 1 2 3 4 5 NA
wajah
210208 Tidak bisa 1 2 3 4 5 NA
beristirahat
210222 Agitasi 1 2 3 4 5 NA
210223 Iritabilitas 1 2 3 4 5 NA
210224 Mengernyit 1 2 3 4 5 NA
210225 Mengeluarkan 1 2 3 4 5 NA
keringat
210226 Berkeringat 1 2 3 4 5 NA
berlebihan
210218 Mondar mandir 1 2 3 4 5 NA
210219 Focus menyempit 1 2 3 4 5 NA
210209 Ketegangan otot 1 2 3 4 5 NA
210215 Kehilangan nafsu 1 2 3 4 5 NA
makan
210227 Mual 1 2 3 4 5 NA

210228 Intoleransi 1 2 3 4 5 NA
makanan
210210 Frekuensi nafas 1 2 3 4 5 NA

210211 Denyut jantung 1 2 3 4 5 NA

apical
210220 Denyut nadi 1 2 3 4 5 NA
radikal
210212 Tekanan darah 1 2 3 4 5 NA
210214 Berkeringat 1 2 3 4 5 NA

NIC : Manajemen Nyeri.......................................................................Kode : 1400

11
Definisi : pengurangan ataau reduksi nyeri sampai pada tingkat kenyemanan yang
dapatditerima oleh pasien.
Aktivitas-aktivitas  Pertimbangkan keinginann
 Lakukan pengkajian nyeri pasien untuk berpartisipasi,
komprehensif yang meliputi kemampuan berpaartisipasi,
lokasi , karekteristik, onset/durasi, kecenderungan, dukungan dari
frekuensi, kualitas, intensitas atau orang terdekat terhadap dan
beratnya nyeri dan faktor pencetus kontraindikasi ketika memilih
 Observasi adanya petunjuk strategi penurunan nyeri
nonverbal mengenai ketidak-  Pilih dan implementasikan
nyamanan terutama pada mereka tindakan yang beragam
yang tidak bisa berkomunikasi (misalnya,farmakologi,
secara efektif nonfarmakologi,
 Pastikan perawatan analgesic bagi interpersonal) untuk
pasien dilakuka dengan memfasilitasi penurunan
pemantauan yang ketat nyeri, sesuai dengan
 Gunakan strategi komunikasi kebutuhan
terapeutik untuk mengetahui  Ajarkan prinsip-prinsip
pengalaman nyeri dan sampaikan manajemen nyeri
penerimaan pasien terhadap nyeri  Pertmbangkan tipe dan
 Gali pengetahuan dan sumber nyeri ketika memilih
kepercayaan pasien mengenai strategi penurunn nyeri
nyeri  Dorong pasien untuk
 Perhatikan pengaruh budaya memonitor nyeri dan
terhadap respon nyeri menangani nyerinya dengan
 Tentukan akibat dari pengalaman tepat
nyeri terhadap kualitashidup  Ajarkan penggunaan teknik
pasien (misalnya, tidur, nafsu nonfarmakologi (seperti,
makan, pengertian, perasaan , biofeed back. TENS,
hubungan peforma kerja, dan hypnosis, relaksasi, bimbingan
tanggung jawab peran) antisipasif, terapi music,
 Gali bersama pasien faktor-faktor terapi bermain,, terapi
yang dapat menurunkan atau aktifitas, akupressur, aplikasi
memperberat nyeri panas/dingin dan pijatan,
 Evaluasi pengalaman nyeri sebelum , sesudah dan jika
dimasalaluyang meliputi riwayat memungkinkan , ketika
melakukan aktifitas yang

12
 nyeri kronik individu atau menimbulkan nyeri, sebelum
keluarga atau nyeri yang nyeri terjadi atau meningkat
menyebabkan dan bersamaan dengan
disability/ketidakmampuan/kecac tindakan penurunan rasa nyeri
atan, dengan tepat lainnya)
 Evaluasi bersama pasien dan tim  Gali penggunaan metode
kesehatan lain mengenai farmakologi yang di pakai
efektivitas tindakan pengontrolan pasien saat ini untuk
nyer yang pernah di lakukan menurunkan nyeri
sebelumnya  Ajarkan metodefarmakologi
 Bantu keluarga dalam mencari untuk menurunkan nyeri
dan menyediakan dukungan  Dorong pasien menggunakan
 Gunakan metode penilaian yang obat-oobatan penurun nyeri
sesuai dengan tahapan yang adekuat
perkembangan yang  Kolaborasi dengan pasien,
memungkinkan untuk orang terdekat dan tim
meonitoring perubahan nyeri yang kesehatan lainnya untuk
akan dapat membantu memilih dan
mengidentifikasi faktor pencetus mengimplementasikan
actual dan potensial (missal, tindakan penurunan nyeri
catatan perkembangan dan catatan nonfarmakologi sesuai
harian) kebutuhan
 Tentukan kebutuhan frekuensi  Berikan individu penurun
untuk melakukan pengkajian nyeri yang optimal dengan
ketidaknyamanan pasien dan peresepan analgesic
mengimplementasikan rencana  Implementasikan penggunaan
monitor pasien – -terkontrol analgesic
 Berikan informasi mengenai nyeri (PCA), jika sesuai
, seperti penyebab nyeri, berapa  Gunakan tindakan pengontrol
lama nyeri akan dirasakan , dan nyeri sebelum nyeri
antisipasi dari ketidak-nyamanan bertambah berat
akibat prosedur  Berikan obat sebelum
 Kendalikan faktor lingkungan melakukan aktivitas untuk
yang dapat mempengaaruhi meningkatkan partisipasi,
respon pasien terhadap namun (lakukan) evaluasi
ketidaknyamanan (misalnya, (mengenai) bahaya dari sedasi
suhu, ruangan , pencaahayaan,

13
 suara bising)  Pastikan pemberian analgesic
 Informasikan tim kesehatan lain dan atau strategi
atau anggota keluarga mengenai nonfarmakologi sebelum
strategi nonfarmakologi yang dilakukan prosedur yang
sedang di gunakan untuk menimbulkan nyeri
mendorong pendekatan preventif  Periksa tingkat ketidak
terkait dengan manajemen nyeri nyamanan bersama pasien ,
 Gunakan pendekata multi disiplin catat perubahan pada catatan
untu manajemen nyeri , jika medis pasien , informasikan
sesuai petugas kesehatan lain yang
 Pertimbangkan untuk merujuk merawat pasien
pasien keluarga dan orang  Evaluasi keefektifan dan dari
terdekat pada kelompok tindakan pengontol nyeri yang
pendukung dan sumber-sumber di pakai selama pengkajian
lainnya sesuai kebutuhan nyeri dilakukan
 Berikan informasi yang akurat  Mulai dan modifikasi tindakan
untuk meningkatkan pengetahun pengontrolan nyeri
dn respon keluarga terhadap berdasarkan respon pasien
pengalaman nyeri  Dukung istirahaat atau tidur
 Libatkan keluarga dalam yang adekuat untuk membantu
modalitas penurunan nyeri, jika penurunan nyeri
memungkinkan  Dorong pasien untuk
 Monitor kepuasan pasien terhadap mendiskusikan pengalaman
manajeman nyeri dalam interval nyerinya sesuai kebutuhan
yang spesifik  Beri tahu dokter jika tindakan
 Kurangi atau eliminasi faktor- tidak berhasil dan jika keluhan
faktor yang dapat mencetuskan pasien saat ini berubah
atau meningkatkan signifikan dari pengalaman
nyeri(misalnya, ketakutan , nyeri sebelum nya
kelelahan,keadaan monoton dan
kurang pengetahuan)

1.2.2.2 Diagnosa Keperawatan II : Kerusakan integritas jaringan berhubungan

dengan kurang pengetahuan tentang pemeliharaan integritas jaringan
1) Definisi : Cedera pada membran mukosa, koenea, sistem integumenfascia
maskular, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi, dan/atau ligamen.
2) Batasan karakteristik :

14
 1. Cedera jaringan
2. Jaringan rusak
3) Faktor yang berhubungan :
1. Agens cedera kimiawi (mis., luka bakar, kapsaisin, metilien, klorida,
agens mustard)
2. Agens farmaseutikal
3. Faktor mekanik
4. Gangguan metabolisme
5. Gangguan sensasi
6. Gangguan sirkulasi
7. Hambatan mobilitas fisik
8. Kelebihan volume cairan
9. Kurang pengetahuan tentang perlindungan integritas jaringan
10. Kurang pengetahuan tentang pemeliharaan integritas jaringan
11. Prosedur bedah
12. Terapi radiasi
NOC : Integritas Jaringan : Kulit dan membran mukosa.................Kode : 1101
Definisi : Keutuhan struktur dan fungsi fisiologis kulit dan selaput lendir secara
normal.
Sa- Ba- Cukup Sedikit Tidak
ngat nyak ada
SKALA
SKALACOME
OUTCOME 1 2 3 4 5 NA
HAN
KESELURUHAN
INDIKA-
TOR
110101 Suhu kulit 1 2 3 4 5 NA
110102 Sensasi 1 2 3 4 5 NA
110103 Elastisitas 1 2 3 4 5 NA
110104 Hidrasi 1 2 3 4 5 NA
110106 Keringat 1 2 3 4 5 NA
110108 Tekstur 1 2 3 4 5 NA
110109 Ketebalan 1 2 3 4 5 NA
110111 Perfusi jaringan 1 2 3 4 5 NA
110112 Pertumbuhan 1 2 3 4 5 NA
rambut pada kulit
110113 Integritas kulit 1 2 3 4 5 NA
110105 Pigmentasi 1 2 3 4 5 NA
abnormal
110115 Lesi pada kulit 1 2 3 4 5 NA

15
110116 Lesi mukosa 1 2 3 4 5 NA
membran
110117 Jaringan parut 1 2 3 4 5 NA
110118 Kanker kulit 1 2 3 4 5 NA
110119 Pengelupasan kulit 1 2 3 4 5 NA
110120 Penebalan kulit 1 2 3 4 5 NA
110121 Eritema 1 2 3 4 5 NA
110122 Wajah pucat 1 2 3 4 5 NA
110123 Nekrosis 1 2 3 4 5 NA
110124 Penegrasan kulit 1 2 3 4 5 NA
110125 Abrasi kornea 1 2 3 4 5 NA

NIC : Perawatan Luka.....................................................................Kode : 3660

Definisi : Pencegahan komplikasi luka dan peningkatan penyembuhan luka
Aktivitas-aktivitas  Pertahankan teknik balutan
 Angkat bakutan dan plaster steril ketika melakukan
perekat perawatan luka, dengan tepat
 Cukur rambut disekitar daerah  Ganti balutan sesuai dengan
yang terkena, sesuai kebutuhan jumlah eksudat dan drainase
 Monitor karakteristik luka,  Periksa luka setiap kali
termasuk drainase, warna, ukuran, perubahan balutan
dan bau  Bandingkan dan catat setiap
 Ukur luas luka, yang sesuai perubahan luka
 Singkirkan benda-benda yang  Posisikan untuk menghindari
tertanam (pada luka) misalnya, menempatkan ketegangan
serpihan, kutu, kaca, kerikil, pada luka, dengan tepat
logam  Reposisi pasien setidaknya
 Bersihkan dengan normal saline setiap 2jam, dengan tepat
atau pembersih yang tidak  Dorong cairan yang sesuai
beracun, dengan tepat  Rujuk pada praktisi ostomy
 Tempatkan area yang terkena dengan tepat
pada air yang mengalir, dengan  Rujuk pada ahli diet dengan
tepat tepat
 Berikan rawatan insisi pada luka,  Beri Unit TENS (stimulasi
yang diperlukan saraf transkutan listrik) untuk
 Berikan perawatan ulkus pada meningkatkan penyembuhan
kulit, yang diperlukan luka

16
 Oleskan salep yang sesuai dengan  Tempatkan alat-alat untuk
kulit/lesi mengurangi tekanan
 Berikan balutan yang sesuai  Ajarkan pasien dan keluarga
dengan luka untuk mengenal tanda dan
 Perkuat balutan (luka), sesuai gejala infeksi
kebutuhan  Dokumentasi lokasi luka,
ukuran, dan tampilan

1.2.2.2 Evaluasi
1. Nutrisi dalam tubuh terpenuhi
2. Nyeri berkurang
3. Mengurangi dehidrasi
4. Mencukupi kebutuhan cairan dalam tubuh

17
 DAFTAR PUSTAKA

Luecknote, Annette. 2005. Pengkajian Gerontolog. Jakarta:EGC

Doenges, Marilyn E. 2002. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3. Jakarta : EGC

Carpenito, Lynda J. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6. Jakarta : EGC

Smeltzer, Suzanne C, Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2. Jakarta : EGC

Arjatmo Tjokronegoro. 2002. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta :

Balai Penerbit FKUI

18