Anda di halaman 1dari 1

PERNYATAAN CALON PESERTA KKN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : ………………………………………….
NIM : ………………………………………….
Fakultas : ………………………………………….
Jurusan : ………………………………………….

Menyatakan akan sungguh-sungguh mengikuti Program KKN ke-70 yang diselenggarakan


oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LP2M) Universitas Islam
Negeri Raden Fatah Palembang, dan mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan. Jika
saya melanggar ketentuan tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh
LP2M.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Palembang,……...../……………….2018
Yang Menyatakan,

Materai 6000

(…………………………………)
Nama dan ttd