SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE (SPMSQ)

PENILAIAN UNTUK MENGETAHUI FUNGSI INTELEKTUAL LANSIA

Nama Klien : Tanggal Wawancara :
Umur : Pewawancara : Desyka Yuniarti, S. Kep
Tingkat Pendidikan Terakhir:

Skor
Pertanyaan Jawaban
+ -
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang ini?
3. Apa nama tempat ini?
4. Dimana alamat anda?
5. Berapa umur anda?
6. Kapan anda lahir?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa presiden sebelumnya?
9. Siapa nama kecil ibu anda?
10. Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun !
Jumlah Kesalahan Total

Kesimpulan :............................................................................................................

Keterangan :
Lavel I : Riwayat pendidikan tingkat SD
Lavel II : Riwayat pendidikan tingkat SLTP dan SLTA
Lavel III : Riwayat pendidikan tingkat tinggi (Diploma I, II, III, S1, S2, S3)
 MINI MENTAL STATE EXAM (MMSE)
Nilai Skore yang
Aspek Penilaian
Maksimum Didapat
Orientasi:
5 Tanggal berapa hari ini?
(tahun, musim, tanggal, bulan, hari)
Orientasi:
5 Dimana kita berada?
(negara, provinsi, kabupaten/kota, RS/panti, kamar)
Registrasi:
Meminta klien menyebutkan 3 nama objek yang tidak
saling berhubungan, tiap objek disebut dengan rentang
3 waktu 1 detik.
Meminta klien untuk menyebut ketiga benda yang telah
saya sebutkan. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar.
(bantal, sabun, daun)
Konsentrasi dan Kalkulasi:
Meminta klien menghitung mundur dari 100 dengan
5
kelipatan 7 sampai 5 tingkat.
(100, 93, 86, 79, 72)
Mengingat:
3 Menyebutkan kembali 3 nama objek pada langkah ke-3.
(bantal, sabun, daun)
Bahasa:
Menunjukan sebuah benda kemudian meminta klien
2 menyebutkan nama benda tersebut.
Menayakan: Apakah ini? (menunjuk pensil)
Apakah ini? (menunjuk jam tangan)
Bahasa:
1 Membuat kalimat kemudian meminta klien menirukannya.
(Andi bermain sepeda di halaman)
Bahasa:
Meminta klien untuk mengikuti 3 langkah perintah yaitu:
3 1. Ambil kertas ini dengan tangan kiri
2. Lipat setengahnya
3. Letakkan di lantai
Bahasa:
Meminta klien untuk membaca dan mengikuti perintah
1
yang anda tulis.
(tulis: "Pejamkan mata anda")
Bahasa:
1 Meminta klien untuk menulis sebuah kalimat. Jika klien
tidak berespon, minta klien menulis tentang cuaca.
Minta klien untuk menggambar

Total Nilai

Penilaian : 24-30 : tidak ada gangguan kognitif

18-23 : gangguan kognitif ringan
0-17 : gangguan kognitif bera
 MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.

1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia memiliki Tidak 0

lebih dari satu penyakit? Ya 15

3. Alat Bantu jalan:

- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini lansia Tidak 0
terpasang infus? Ya 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah:

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai

Pemeriksa

(Desyka Yuniarti, S. Kep)

Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

 INSTRUMENT PENGKAJIAN DENGAN INDEKS BARTHEL.

No. Item yang dinilai Skor Nilai

1. Makan (Feeding) 0 0 = Tidak mampu
1 = 1=Butuh bantuan memotong, mengoles mentega
dll.
2 = 2 = Mandiri
2. Mandi(Bathing) 0 = 0=Tergantung orang lain
1 = 1=Mandiri
3. Perawatan 0 = 0=Membutuhkan bantuan orang lain
diri(Grooming) 1 = 1=Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi,
dan bercukur
4. Berpakaian(Dressing)
0 = 0=Tergantung orang lain
1 = 1=Sebagian dibantu (missal mengancing baju)
2 = 2=Mandiri
5. Buang air 0 = 0=Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
kecil(Bowel) terkontrol
1 = 1=Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = 2=Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air 0 = 0=Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema)
besar(Bladder) 1 = 1=Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = 2=Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = 0=Tergantung bantuan orang lain
1 = 1=Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa halsendiri
2 = 2=Mandiri
8. Transfer 0 = 0=Tidak mampu
1 = 1=Butuh bantuan untuk bias duduk (2 orang)
2 = 2=Bantuan kecil (1 orang)
3 = 3=Mandiri
9. Mobilitas 0 = 0=Immobile (tidak mampu)
1 = 1=Menggunakan kursiroda
2 = 2=Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = 3=Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = 0=Tidak mampu
1 = 1=Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = 2=Mandiri

Interpretasi hasil :Mandiri 9-11 : Ketergantungan Sedang

20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan Berat
12-19 : Ketergantungan Ringan 0-4 : Ketergantungan Total
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)
No Pertanyaan Ya Tidak
Apakah bapak/ibu sebenarnya puas dengan kehidupan
1
bapak/ibu?
Apakah bapak/ibu telah meninggalkan banyak kegiatan
2
dan minat atau kesenangan bapak/ibu?
3 Apakah bapak/ibu merasa kehidupan bapak/ibu kosong?
4 Apakah bapak/ibu sering merasa bosan?
Apakah bapak/ibu mempunyai semangat yang baik setiap
5
saat?
Apakah bapak/ibu takut bahwa sesuatu yang buruk akan
6
terjadi pada bapak/ibu?
Apakah bapak/ibu merasa bahagia untuk sebagian besar
7
hidup bapak/ibu?
8 Apakah bapak/ibu sering merasa tidak berdaya?
Apakh bapak/ibu lebih senang di rumah dari pada pergi ke
9
luar mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Apakah bapak/ibu merasa mempunyai banyak masalah
10 denagn daya ingat bapak/ibu dibandingkan kebanykan
orang?
Apakah bapak/ibu pikir bahwa hidup bapak/ibu sekarang
11
ini menyenangkan?
Apakah bapak/ibu merasa tidak berharga seperti perasaan
12
bapak/ibu saat ini?
13 Apakah bapak/ibu merasa penuh semangat?
Apakah bapak/ibu merasa bahwa keadaan bapak/ibu tidak
14
ada harapan?
Apakah bapak/ibu pikir bahwa orang lain lebih baik
15
keadaannya dari bapak/ibu?
Interpretasi
1. Normal :0-4
2. Depresi ringan :5-8
3. Depresi sedang : 9 - 11
4. Depresi berat : 12 -15
 AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI (ADL)
Indeks Katz :A/B/C/D/E/F/G
Keterangan
Skore Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
A
berpakaian dan mandi
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu fungsi
B
tersebut
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan satu
C
fungsi
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
D
berpakaian dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
E
berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
F
berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.
G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan
lain sebagai C,D,E, F dan G
 INVENTARIS DEPRESI BECK
MENGETAHUI TINGKAT DEPRESI LANSIA
Nama klien :
Skor Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia – sia dan sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa – apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya benar – benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah – olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar – benar bersalah
F. TIdak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran – pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik diri dari social
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
 0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu – raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambl keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan permanent dalam penampilan saya dan in membuat
saya tidak tertarik
1 Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya
K. Kesulian kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira – kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tida merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebellumnya
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
Penilaian : 0-4 Depresi tidak ada
5-7 Depresi ringan
8 - 15 Depresi sedang
> 16 Depresi berat