PERMOHONAN MENJADI PARTISIPAN PENELITIAN

Kepada yth.
Ny.
di_
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Anisatun Khafidoh

NIM : 15110085
Program Studi : Kesehatan Masyarakat
Fakultas : Ilmu Kesehatan
Perguruan Tinggi : Universitas Respati Yogyakarta
Judul : Persepsi Tentang Slogan BKKBN “Dua Anak Cukup”
Pada Akseptor KB Wanita Di Desa Caturtunggal
Kecamatan Depok Kabupaten Sleman
Tujuan Penelitian : Untuk menganalisis persepsi tentang slogan BKKBN “Dua
Anak Cukup” pada akseptor KB wanita di Desa Caturtunggal
Kecamatan Depok Kabupaten Sleman
Reward bagi partisipan : 1 porsi makanan, snack dan souvenir cantik untuk
masing-masing partisipan
Teknik Penelitian : Wawancara Mendalam dan diskusi
Waktu Penelitian : 30-45 menit
Tempat penelitian : sesuai persetujuan partisipan

Untuk itu, saya mengajukan permohonan agar bersedia untuk menjawab pertanyaan yang
diajukan oleh peneliti dalam penelitian ini. Saya menjamin bahwa keikutsertaan Ibu tidak
mengakibatkan kerugian apapun karena semua informasi yang diberikan akan dijamin
kerahasiaannya. Apabila Anda bersedia berpartisipasi maka Anda akan diwawancarai
berdasarkan ketentuan yang sudah disetujui antara kedua belah pihak. Berdasarkan hal
tersebut apabila Anda bersedia dimohon menandatangani lembar persetujuan yang
disediakan.

Hormat Saya

Anisatun Khafidoh