UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS, MANAGUA.

TEMA:
VENTILACIÓN MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA NASAL VS PRESIÓN
POSITIVA CONTINUA DE LA VÍA AÉREA EN RECIÉN NACIDOS PRETÉRMINOS
INGRESADOS A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES DEL HOSPITAL
MILITAR ESCUELA DR . ALEJANDRO DÁVILA BOLAÑOS EN EL PERÍODO
ENERO 2010 - ENERO 2011.

AUTORA:

Dra. Gisselle Selva Ruiz.

TUTOR:

Dr. David Américo Gámez

Pediatra Neonatólogo.

Managua, Marzo 2011.

 DEDICATORIA

A Dios:

Toda la felicidad y los beneficios que he recibido

en mi vida se la debo sin duda alguna a Dios.
No ha habido ocasión en que no hayas estado conmigo.
Gracias Dios por estar aquí siempre.

A mis padres:

A ustedes gracias por todos sus cuidos y por ser la fuerza que me impulsa
a continuar aún en los momentos más difíciles.

Mis hermanos:

Por estar ahí siempre apoyándonos incondicionalmente

2
 AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Américo Gámez, neonatólogo por su dirección en la realización

de esta investigación. Gracias por sus consejos que siempre tomaré en cuenta.

A la Dra. Gladys Beatriz Machado, neonatóloga por su apoyo durante

mis años de residencia y la realización de este trabajo.

Al Dr. Lesther Aguirre, pediatra por su colaboración en la revisión de

este trabajo.

A mis compañeros de residencia por la colaboración en el llenado de los

fichas de recolección de datos y su disposición de participar en el estudio.

A mis pacientes por permitir aprender cada día más de ellos.

3
 OPINIÓN DEL TUTOR

Por medio de la presente doy fe que he conocido desde su etapa de

protocolo hasta su finalización del estudio “VENTILACIÓN
MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA NASAL VS
PRESIÓN POSITIVA CONTINUA DE LA VÍA AÉREA EN RECIÉN
NACIDOS PRETÉRMINOS INGRESADOS A LA UNIDAD DE
CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES DEL HOSPITAL MILITAR
ESCUELA DR. ALEJANDRO DÁVILA BOLAÑOS EN EL PERÍODO
ENERO 2010 – ENERO 2011”. Realizado por la Dra. Gisselle Selva Ruiz,
residente de tercer año de la especialidad de pediatría.

Considero que este estudio es de calidad y los aportes son de

importancia considerando que en la actualidad la modalidad ventilatoria no
invasiva son cada vez más una herramienta que nos ayuda a una pronta
recuperación de la dificultad respiratoria presentada en los neonatos y
disminuye el riesgo de complicaciones para los pacientes que ingresan a la
unidad de cuidados intensivos neonatal.

A la vez felicito a la Dra. Selva por el esfuerzo al realizar este tipo de

estudio.

Dr. David Américo Gámez

Pediatra-Neonatólogo

4
 RESUMEN

El presente trabajo es un estudio experimental, prospectivo,

longitudinal, comparativo. Mi muestra la constituyó 30 recién nacidos
pretérminos que cumplieron todos los criterios de inclusión y exclusión
seleccionados de forma aleatoria, con asignación por bloques (menores y
mayores de 33 semanas de gestación), doble ciego.

La información se plasmó de forma prospectiva y longitudinal en

fichas de recolección de datos donde estaban plasmadas todas las variables a
estudiar.

Las fichas se introdujeron en una base de datos del programa SPSS

17.0, donde se analizaron y se les calculó probabilidad de error.

Se encontró una muestra homogénea de pretérminos mayormente

masculinos, nacidos vía cesárea.

Se observó que la modalidad de ventilación mandatoria intermitente

sincronizada nasal mejoró los parámetros clínicos y gasométricos de forma
más temprana que la modalidad CPAP nasal, y tuvo un porcentaje menor de
intubaciones endotraqueales.

Las complicaciones encontradas fueron pocas registrándose solamente

la distensión gástrica en ambos grupos.

Recomiendo continuar realizando este estudio con el objetivo de

obtener resultados más significativos que nos sirvan a la hora de seleccionar el
mejor método ventilatorio para los neonatos ingresados en la unidad de
cuidados intensivos neonatal de nuestro hospital.

5
 INDICE

i. Dedicatoria
ii. Agradecimientos
iii. Opinión del tutor
iv. Resumen

I. Generalidades

Introducción……………………………………………………………………………1
Antecedentes………………………………………………………………………….. 3
Justificación…………………………………………………………………………….6
Planteamiento del problema………………………………...……………………….…7
Objetivos……………………………………………………………………………….8
Marco teórico…………………………………………………………………………..9

II. Diseño Metodológico

Diseño Metodológico…………………………………………………………………36

III. Desarrollo del estudio

Resultados………………………………………………………………………….…43
Discusión……………………………………………………………………………...50
Conclusiones………………………………………………………………………….54
Recomendaciones……………………………………………………………………..55

IV. Bibliografía

Bibliografía……………………………………………………………………………56

V. Anexos………………………………………………………………………….….59
Cuadros
Instrumento de recolección de la información

6
 INTRODUCCIÓN

Desde los inicios de la ventilación mecánica en recién nacidos hace

más de 50 años, los modos ventilatorios han progresado de manera
vertiginosa. Esto ha permitido la supervivencia de niños cada vez más
pequeños.

El empleo de la ventilación mecánica (VM) permite mejorar los

síntomas y reducir las complicaciones de la insuficiencia respiratoria aguda
(IRA). Los recientes avances en la tecnología de los microprocesadores han
incrementado la sofisticación de los ventiladores mecánicos, hecho que ha
comportado la aparición de nuevas modalidades ventilatorias.

La ventilación nasal es un concepto intrigante que ha ganado cada vez

más popularidad. El concepto es atractivo: proporcionar respiraciones con
presión positiva no invasiva, y así evitar las complicaciones posibles del
soporte ventilatorio prolongado a través de un tubo endotraqueal. 1

En la última década se ha reactualizado la estrategia de la ventilación no

invasiva o presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), que tuvo sus
inicios en 1971, cuando Gregory y cols. la introdujeron como alternativa para
el soporte respiratorio del recién nacido prematuro con distrés respiratorio, por
tener menos efectos colaterales que la ventilación convencional y mejorar las
expectativas de vida de estos recién nacidos.

La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) de burbuja es una

modalidad de soporte ventilatorio que se aplica a pacientes con respiración
espontánea y que consiste en generar mediante un flujo de gases (aire y
oxígeno) una presión positiva continua en la vía aérea a través de dispositivos
nasales y con oscilaciones de presión producidas por las burbujas. 2

7
 Le proporciona a los neonatos una vía de asistencia respiratoria efectiva
y segura que protege el pulmón. Dentro de los beneficios de la presión
positiva continua en la vía aérea (CPAP) de burbuja se encuentran que
aumenta la capacidad residual funcional, previene el colapso alveolar al final
de la espiración, aumenta la presión transpulmonar y el diámetro de la vía
aérea, conserva el surfactante endógeno, estimula el crecimiento pulmonar,
disminuye la resistencia vascular pulmonar por lo que mejora la oxigenación,
produce un ritmo respiratorio regular por medio de la estabilización de la
pared torácica y del diafragma reduciendo las apneas obstructivas, además de
que reduce la necesidad de intubación y ventilación y la incidencia de
enfermedad pulmonar crónica. 3

Otro método de ventilación nasal que ha ganado popularidad

recientemente es la modalidad mandatoria intermitente sincronizada nasal, la
cual permite al paciente realizar respiraciones espontáneas intercaladas entre
los ciclos mandatorios del ventilador, la palabra sincronizada hace referencia
al período de espera que tiene el ventilador antes de un ciclo mandatorio para
sincronizar el esfuerzo inspiratorio del paciente con la insuflación del
ventilador.

Empleada con frecuencias bajas, la ventilación mandatoria intermitente

sincronizada permite la desconexión progresiva de la ventilación mecánica.
A pesar de que estudios recientes han demostrado que, comparativamente con
otras técnicas, la ventilación mandatoria intermitente sincronizada nasal
prolonga el período de desconexión de la ventilación mecánica, su uso está
ampliamente extendido y se ha comprobado su eficacia en evitar las
reintubaciones endotraqueales.

Es de importancia señalar que dada la reciente innovación de esta

modalidad ventilatoria nasal no se cuenta hasta la fecha con literatura médica
ni estudios que respalden la utilización de este método, así como tampoco se
ha valorado la eficacia de la ventilación mandatoria intermitente sincronizada
nasal en la prevención de la intubación de recién nacidos con patologías que
requieran apoyo ventilatorio. 4

8
 ANTECEDENTES

Aunque el concepto de respiración artificial se reconoció en el siglo

XVI por Vesalius no fue hasta el siglo XX que la ventilación mecánica se
volvió una modalidad terapéutica ampliamente usada.

Esta terapéutica ha generado diferentes nomenclaturas, sistemas de

conocimientos e introducción de respiradores, y sienta las bases de las
polémicas contemporáneas en relación con la ventilación ideal.

La ventilación artificial mecánica se emplea comúnmente en las

unidades de cuidados intensivos neonatal con el objetivo de ofrecer soporte
ventilatorio al neonato con insuficiencia respiratoria, y más recientemente se
preconiza su utilización para asistir la ventilación de éstos, por el concepto de
que su reserva pulmonar y energética suele estar reducida y se hace necesario
optimizar su oxigenación si bien múltiples investigadores afirman que el
pronóstico de los neonatos con insuficiencia respiratoria aguda mejora
considerablemente con el uso de estas técnicas , también se reconoce que no
son inocuas y determinan una serie de limitaciones y complicaciones que
hacen necesario su reconocimiento.

En 1994 Salinas y colaboradores, estudiaron el empleo temprano de

presión positiva continua a las vía aérea nasal en el neonato pretérmino con
dificultad respiratoria al nacer, en el Hospital infantil de México. Se
estudiaron 61 neonatos de los cuales se reportó como CPAP fallido a 25 de los
pacientes. Los padecimientos más frecuentes en el grupo I fueron taquipnea
transitoria del recién nacido y síndrome de dificultad respiratoria leve, para el
grupo II SDR severa, neumonía o ambos. No hubo complicaciones
secundarias atribuibles directamente al uso de CPAP nasal. Con este estudio
podemos comentar que el inicio temprano del CPAP, un peso mayor a 1500 g,
Apgar mayor a 1 al minuto de vida y problema respiratorio leve, dan la
posibilidad de éxito en el neonato que requiera CPAP nasal evitando la
intubación endotraqueal y uso de ventilación mecánica invasiva. 5

9
 En 1995, Gadea Martha y García Ricardo, realizaron un estudio de
ventilación mecánica neonatal en el Hospital Fernando Vélez Páiz, en el
período de 1990-1995, encontrando que el grupo más afectado fue el de 32-36
semanas de gestación, el score de Silverman Anderson fue el principal
criterio para el inicio de la asistencia ventilatoria, el síndrome de dificultad
respiratoria fue la principal indicación; el tiempo de duración de la asistencia
ventilatoria fue de 1-3 días. Las mayores complicaciones se presentaron en el
grupo de 32-36 semanas con un peso de 2500gr. La sepsis neonatal y los
barotraumas fueron las principales complicaciones. 6

En 1999, Friedlich P. y colaboradores realizaron un estudio clínico

randomizado que analiza los resultados post-extubación en un grupo de niños
al que se le administra inmediatamente después de ser extubados, oxígeno o
aire por vía naso-faríngea con presión positiva continua de la vía aérea nasal y
al otro grupo se administró ventilación mandatoria intermitente sincronizada
por vía nasofaríngea ( NP-SIMV). Fueron randomizados 41 neonatos de
extremo bajo peso. La falla respiratoria después de ser extubados fue mayor
en el grupo de presión positiva continua de la vía aérea naso-faríngea (37%)
mientras que en el grupo NP-SIMV fue sólo de 5% (p = 0,016).

En 2005 Essouri y colaboradores del Kremlin-Bicetre, Hospital de

París, Francia, realizaron una revisión de los últimos 5 años de la unidad de
cuidados intensivos en los niños que utilizaron CPAP nasal, entraron 114
pacientes, de los cuales 83 se reportaron como exitosos, se observó que en las
primeras 2 horas de uso hubo un aumento de PCO2, el método no invasivo fue
inefectivo para aquellos pacientes que mostraron datos de insuficiencia
respiratoria aguda. Concluyeron que el método es efectivo como uso de
primera línea, sin embargo, no es aplicable en aquellos que presentan falla
respiratoria aguda. 7

Una revisión sistemática de 2 ensayos clínicos aleatorizados, que

estudió a 54 neonatos, fue publicada en la colaboración Cochrane en el 2004,
la cual compara la ventilación mandatoria intermitente sincronizada nasal con
la presión positiva continua de la vía aérea nasal en la apnea del prematuro no
encontrando diferencia significativa en los valores de la presión parcial de
dióxido de carbono al final de la medición de ambos estudios y solo un estudio
(Lin 1998) encontró una reducción significativa de la frecuencia de apneas en
el grupo de ventilación mandatoria intermitente sincronizada nasal, WMD -1.19
(IC 95% -2.31,-0.07). 8

10
 En 2007 López Isabel estudió la evolución clínica de los recién nacidos
pretérminos con neumonía congénita que requieren apoyo ventilatorio con
CPAP nasal vs Ventilación invasiva asistida en el hospital militar Dr.
Alejandro Dávila Bolaños y encontró que para ambos grupos de estudio los
pacientes tuvieron un peso promedio de 2550gr, con semanas de gestación
promedio de 36. El sexo predominante fue masculino y la vía de nacimiento
por excelencia fue cesárea. Con relación a su evolución clínica al momento de
iniciar el apoyo ventilatorio mantuvieron un score de Silverman-Andersson de
4-5 puntos, con gasometrías de control posterior al inicio ventilatorio
normales en las primeras 18 horas, solo 2 casos de CPAP cursaron con
acidosis respiratoria por lo cual se sometieron a ventilación convencional,
tanto el inicio de la vía oral, como el destete del ventilador fue más temprano
en el grupo CPAP, los días totales de oxígeno y de estancia en UCIN fueron
menores en este mismo grupo. No hubo diferencia importante en los días
totales de ventilaciòn entre los dos grupos. 9

La colaboración Cochrane en el 2009 publicó una revisión sistemática

de 3 estudios que comparaban la ventilación mandatoria intermitente
sincronizada nasal con la presión positiva continua de la vía aérea nasal,
resultando que todos los estudios encontraron una disminución significativa
del riesgo de reintubación endotraqueal de los neonatos estudiados (RR 0.21,
IC95% 0.10, 0.45). 10

En 2009 Guerrero Claudia estudió el CPAP nasal en pretérminos

menores de 36 semanas de gestación en el Hospital Fermando Vélez Páiz y
encontró predominio del sexo masculino con 60,7%, el nacimiento por cesárea
en 64,3%, se identificó una edad gestacional promedio de 33 y 35 6/7
semanas, peso al nacer entre 2000 a 2500 gramos, se destacaron los
pretérminos sin asfixia y la mayoría no recibieron esteroides antenatales. Las
patologías por las cuales presentaron dificultad respiratoria aguda y ameritaron
ventilación con CPAP nasal fueron el síndrome de dificultad respiratoria,
síndrome de adaptación pulmonar, apnea del recién nacido, taquipnea
transitoria del recién nacido, persistencia del conducto arterioso, sepsis
neonatal temprana y la neumonía. La mayoría de los recién nacidos pre
términos no reportaron complicaciones atribuibles al CPAP nasal y el
porcentaje de falla del CPAP fue del 25%. 11

11
 JUSTIFICACIÓN

Durante los últimos 30 años, ha habido una explosión de nuevas

técnicas ventilatorias que presentan una serie desconcertante de alternativas
para el tratamiento de neonatos con fracaso respiratorio agudo sobre todo
durante la última década.

Desgraciadamente, aunque el número de opciones disponibles al médico

ha parecido aumentar exponencialmente, los ensayos clínicos bien controlados
definiendo el papel específico para cada uno de estos modos de ventilación y
comparándolos con otros modos de ventilación no han aparecido de manera
rápida.

Además, durante los últimos años, nuestra comprensión de los efectos

beneficiosos y perjudiciales de la ventilación mecánica ha aumentado, junto
con las nuevas estrategias por limitar estos efectos negativos.

El auge de la ventilación no invasiva neonatal esta en incremento

debido a la disminución de los efectos colaterales, razón por la cual en nuestro
hospital también se ha constatado un incremento en el uso de CPAP nasal.

En los últimos años el número de neonatos en que se ha utilizado este

método no invasivo de ventilación ha sido mayor que el número de neonatos
que han requirido intubación endotraqueal y ventilación mecánica
convencional. En el 2008 se utilizó 2.8% contra 1.6% y dada la evidencia
clínica existente sobre la superioridad del modo de ventilación mandatoria
intermitente sincronizada nasal comparada con la presión positiva continua de
la vía aérea nasal para prevenir la reintubación de neonatos destetados de la
ventilación convencional nos interesa observar si este modo de ventilación es
aplicable en nuestro medio para prevenir la intubación endotraqueal de los
neonatos ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales y así
disminuir las complicaciones derivadas de este método invasivo de
ventilación.

12
 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

¿Es la ventilación mandatoria intermitente sincronizada nasal más efectiva que

la presión positiva continua de la vía aérea para prevenir la intubación
endotraqueal y complicaciones respiratorias en recién nacidos ingresados en la
unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital Militar en el período
Enero 2010 a Enero 2011?

OBJETIVO GENERAL:

Comparar la ventilación mandatoria intermitente sincronizada nasal Vs

presión positiva continua de la vía aérea nasal en recién nacidos pretérminos
ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital
Militar Escuela Dr. Alejandro Dávila Bolaños en el período Enero 2010 a
Enero 2011.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Conocer las características generales de los recién nacidos en estudio.

2. Señalar las patologías que originaron la indicación de la ventilación

nasal en los dos grupos de recién nacidos estudiados.

3. Comparar la evolución clínica y gasométrica de los recién nacidos en

cada grupo de estudio.

4. Determinar los pacientes que finalizaron en intubación endotraqueal en

ambos grupos de estudio.

5. Identificar las complicaciones derivadas del uso de cada método de

ventilación en los recién nacidos en estudio.

6. Conocer las condiciones de egreso de los recién nacidos en estudio.

13
 MARCO TEÓRICO

Ventilación Asistida:

Es la técnica por la cual se realiza el movimiento de gas hacia el interior

de los pulmones por medio de un equipo externo conectado directamente al
paciente para garantizar intercambio gaseoso pulmonar y oxigenación
mientras se soluciona el problema que ha originado la insuficiencia
respiratoria. 12

El conocimiento de la fisiología de la respiración es esencial para el

diagnóstico y el manejo de los recién nacidos con enfermedades respiratorias.
No cabe duda que la insuficiencia respiratoria neonatal es lo que ha
caracterizado el desarrollo de la neonatología moderna; por ello uno de los
aspectos más importantes de la patología neonatal lo constituyen los trastornos
respiratorios. Se han dado nuevas técnicas de exploración y se han aplicado
cada vez más en los niños, por ejemplo mediciones de gases en sangre,
indispensable para el manejo de enfermedades respiratorias graves.

El uso difundido de respiradores mecánicos exige también

conocimientos exactos de fisiología y fisiopatología respiratoria para su
manejo racional. El conocimiento de aspectos químicos, mecánicos, y de la
regulación del comienzo de la respiración en el recién nacido abrió un campo
importante en este ramo de la medicina permitiendo una mejor comprensión y
tratamiento de las asfixias neonatales, del síndrome de dificultad respiratoria,
y de otros problemas respiratorias del recién nacido.

Respiración espontánea.

El pulmón debe sufrir con el nacimiento una serie de adaptaciones

trascendentes, existiendo al menos dos cambios profundos que modifican la
circulación fetal:

Expansión pulmonar con aire que disminuye rápidamente la entonces

elevada resistencia vascular pulmonar (RVP), provocando un marcado
aumento del flujo sanguíneo a los pulmones. 13

14
 Desaparición de la placenta lo que produce un rápido y significativo
aumento de la resistencia vascular periférica. Este "juego" de presiones
provoca desaparición de la gradiente de presiones entre ambas
aurículas, lo que permite el cierre funcional del agujero oval en los
primeros 90 minutos y la disminución del flujo por el ductus
(ocurriendo el cierre funcional entre las 10 y 24 horas después del
nacimiento). El aumento progresivo de la oxigenación sanguínea
contribuye también a disminuir la resistencia vascular pulmonar. (10)

El reemplazo del líquido pulmonar fetal por aire es un fenómeno

mecánico de magnitud que requiere la aplicación de presiones
transpulmonares elevadas para lograr insuflar el pulmón en las primeras
respiraciones; estas fuerzas deben superar tres elementos: viscosidad del
líquido pulmonar, tensión superficial y resistencia de los tejidos.

Durante la fase inspiratoria de la respiración espontánea, el diafragma y

los músculos respiratorios se contraen para expandir la caja torácica. Esta
acción crea un gradiente de presión entre el espacio intrapleural y alvéolos,
quedando estos últimos abiertos venciendo la presión de retracción elástica del
pulmón.

Al final de la inspiración no existe flujo de aire y la presión alveolar es

igual a la de la boca. La presión transalveolar aumenta al final de la
inspiración, debido a que aquí la presión intrapleural es más negativa que al
final de la espiración.

Por lo anterior, habitualmente el pulmón logra estar bien aireado en los

primeros segundos de la vida, sin embargo cualquier alteración en estos
mecanismos de adaptación, provocarán alguna patología pulmonar.

Recuento anatómico del pulmón

Vía aérea:
Constituye una de las partes fundamentales del pulmón con vista a la
ventiloterapia. Permite la entrada del gas desde el exterior hasta el alvéolo. Su
principal elemento, la tráquea, el bronquio derecho e izquierdo, que a su vez
se divide en lobares y estos en bronquiolos, conductos alveolares, sacos
alveolares y alvéolos. Cada división del árbol bronquial constituye una
generación de la vía aérea.

15
Alvéolos
Constituyen la unidad terminal de la vía aérea, tiene como función
fundamental el intercambio gaseoso entre la sangre y el exterior. Esto también
se realiza a nivel de bronquiolos respiratorios, conductos y sacos alveolares.
El alvéolo está recubierto por los neumocitos 1 que forman una película
delgada, y neumocitos 2 que forman parte de la pared alveolar y sintetizan la
sustancia surfactante. Tienen además macrófagos y mastocitos. La separación
entre la luz alveolar y capilar está formada por: pared alveolar, membrana
basal, espacio intersticial y endotelio capilar. La distancia total de separación
0.4 micras, lo cual permite una buena difusión de los gases. 13

Fisiopatología respiratoria

La respiración y la ventilación del recién nacido es diferente a la del

lactante y niños, presentando peculiaridades fisiopatológicas específicas, entre
las que se mencionan:

1. Menor capacidad para aumentar el volumen inspiratorio, que junto con

volúmenes residuales muy bajos favorecen el colapso alveolar.

2. Déficit de surfactante en el prematuro, que lleva al colapso alveolar con

pérdida de alvéolos funcionales, disminución de la compliance,
hipoventilación y aumento del cortocircuito intrapulmonar.

3. Pequeño calibre de vías aéreas intratorácicas con mayor facilidad para

obstrucción y aumento de las resistencias de vías respiratorias.

4. Tiempo inspiratorio más corto, lo que determina una mayor frecuencia

respiratoria.

5. Presencia de corto-circuitos fetales (Persistencia del conducto arterioso y

Foramen Oval)

6. Persistencia de circulación fetal que lleva a hipertensión pulmonar primaria

(HTPP). 14

16
 Conceptos básicos de la mecánica pulmonar

1. Volumen corriente (Vt): Es el volumen de gas movilizado en cada ciclo

respiratorio. Normalmente de 4-7 ml/kg.

2. Volumen de espacio muerto (Vd): Volumen de gas movilizado en cada

ciclo, pero no realiza intercambio gaseoso, debido a que no tiene contacto
alveolar.

3. Volumen minuto (Vm): Es el producido del volumen corriente menos el

espacio muerto, por la frecuencia respiratoria. En respiradores que miden este
valor, al cálculo se realiza por el producto de Vt por fr debido a que Vd no es
conocido.

4. Compliance o distensibilidad pulmonar: Es la elasticidad o adaptabilidad

del tejido pulmonar, expresada como cambios de volumen producido por los
cambios de presión determinados. Con una compliance normal solo se
necesita pequeños cambios de presión para movilizar grande volúmenes, en
los recién nacidos a término es de unos 3-6 ml/cmH2O. En los prematuros la
compliance es baja y se necesita una mayor presión para lograr movilizar
pequeños volúmenes.

5. Resistencia del sistema respiratorio: Se refiere a la dificultad que encuentra

el gas al pasar por la vía respiratoria. Es el roce o el incremento de la presión
que se origina ante el paso de un volumen determinado de gas en un tiempo
determinado. En los recién nacidos normales, es de 20-40 cmH2O, y que este
aumenta hasta 50-80 en pacientes intubados.

6. Constante de tiempo: Es el tiempo necesario para que la presión alveolar

alcance el 63% del cambio de presión de las viñas respiratorias. 15

Causas para falla respiratoria e indicaciones de ventilación:

Aunque hay muchas razones para iniciar ventilación asistida en

neonatos, la más común es la falla respiratoria. En cualquier neonato, esta
condición puede tomar una de dos formas:

17
1. Apnea, condición en la cual la ventilación mecánica es necesaria debido a
que el paciente no respira. Si los pulmones son normales, la causa más común
está relacionada con el control de la respiración por el sistema nervioso
central. Las causas potenciales incluyen apnea de la prematurez, asfixia,
hemorragia intracraneal y sobredosis de drogas.

2. Compromiso del intercambio gaseoso pulmonar, la causa más frecuente

es una enfermedad pulmonar primaria o una enfermedad de la vía aérea (ej.
SDR). En estas circunstancias, las alteraciones fisiológicas en el intercambio
gaseoso causan acidosis, hipercapnia e hipoxemia. Si se quiere prevenir el
daño de órganos o la muerte, se requiere asistencia con ventilación mecánica.

La constelación clásica de hallazgos en la falla respiratoria consiste en

un incremento agudo en la presión parcial arterial de dióxido de carbono y una
disminución del PH. La presencia de hipoxemia por sí misma no indica falla
respiratoria, como es ilustrado por los pacientes con cardiopatía congénita
cianótica. La falla respiratoria puede ser causada por falla de los sistemas
orgánicos diferentes al sistema nervioso central y los pulmones. Cuando los
pulmones son los responsables primarios es importante hacer una distinción
simplista entre dos tipos fisiológicos de enfermedad pulmonar:

a. Enfermedad atelectásica, caracterizada por disminución del volumen

pulmonar y de la capacidad residual funcional. Ejemplos son el síndrome de
dificultad respiratoria (SDR) y la neumonía.

b. Enfermedad obstructiva, con incremento de los volúmenes pulmonares y

capacidad funcional residual, como lo visto en los síndromes de aspiración y
la displasia broncopulmonar.

En muchos condiciones pulmonares, ambos tipos de enfermedad

exiten (Ej.: SDR en combinación con fugas aéreas pulmonares). Aún cuando
la distinción fisiológica no es absoluta, puede ser importante para el clínico
hacer tal distinción antes de conducir los criterios para la iniciación de
ventilación asistida, la elección del ventilador o los parámetros de control del
ventilador.

El médico puede hacer un diagnóstico de falla respiratoria guiado tanto

por manifestaciones clínicas como por resultados de análisis de gases
sanguíneos. Clínicamente el médico debe buscar los siguiente signos:

18
 1. Aumento en la frecuencia respiratoria.
2. Disminución en la frecuencia respiratoria acompañado por aumento en
el esfuerzo o en las retracciones.
3. Apnea prolongada con cianosis, bradicardia o ambos.
4. Cianosis que no mejora con la administración de oxígeno.
5. Hipotensión, palidez y disminución en la perfusión periférica.
6. Taquicardia (conduciendo a bradicardia).
7. Respiración periódica con pausas respiratorias prolongadas.
8. Jadeo y uso de músculos respiratorios accesorios.

El puntaje de retracción de Silverman Anderson también ha sido útil en

evaluar la dificultad respiratoria. Un puntaje de 7 o más indica falla
respiratoria inminente. 16

Si la puntuación del SA (en condiciones basales, respirando aire) es:

1-3: Dificulta respiratoria LEVE
4-6: Dificultad respiratoria MODERADA
≥ 7: Dificultad respiratoria SEVERA

Movimientos Tóraxinferior
Retracción Quejido
Puntuación toraco- (tiros Aleteo nasal
xifoidea espiratorio
abdominal intercostal)
Rítmicos y
regulares NO NO NO NO
0
(sincronizado)
Discreto o Inconstante
Tórax inmóvil,
moderado Mínimo Leve apneas (audible solo
1 abdomen en
(apneas ocasional visibles con
movimiento
visibles) estetoscopio)
No sincronizado Permanente
2 Marcado
(Tórax sube y Acentuado Muy marcado (audible sin
(continuo)
abdomen baja) estetoscopio)

El análisis de gases sanguíneos puede ser usado para identificar

candidatos para ventilación asistida. La selección de criterios difiere de centro
a centro.

19
 Como la disponibilidad para ventilación asistida ha mejorado y
producido mejoría en los resultados y disminución de complicaciones, las
indicaciones han llegado a ser menos rígidas. Por ejemplo, las indicaciones de
Gregory y colaboradores para administración de CPAP en 1971 eran PaO2
menor de 50 mmHg con oxígeno al 100%. Hoy la mayoría de los centros
iniciarían CPAP o ventilación asistida cuando los neonatos no pueden
mantener la PaO2 mayor de 50 mmHg con oxígeno al 60%. Aunque hay un
consenso general que la PaO2 menor de 50 mmHg es insatisfactoria, hay un
debate considerable sobre el oxígeno inspirado máximo que debería ser usado
antes de iniciar CPAP o ventilación mecánica. Un nivel de FiO2 de 60% se
escogió por dos razones:

1. La toxicidad del oxígeno a los pulmones se aumenta con concentraciones de

oxígeno inspirado mayores y la asistencia respiratoria temprana puede
permitir el uso de concentraciones de oxígeno menores y disminuir la
duración total de la terapia de oxígeno.

2. En la mayoría de los neonatos con falla respiratoria, los cortocircuitos

derecha a izquierda intrapulmonares e intracardíacos son las causas primarias
de hipoxemia. Si el cortocircuito es mayor del 30%, un incremento en la FiO2
a 100% debería tener muy poco efecto sobre la PaO2.

La edad, peso y enfermedad del neonato son factores que deberían ser
considerados en la determinación de criterios para falla respiratoria.
Generalmente el PH menorde 7.25, PaO2 menor de 50 mmHg y PaCO2 mayor
de 60 mmHg con oxígeno al 60% indican la necesidad de alguna forma de
asistencia respiratoria. En neonatos menores de 1500 gramos, los criterios de
PaCO2 para asistencia ventilatoria pueden ser modificados a valores mayores
de 50 mmHg, debido a que la acidosis respiratoria puede incrementar la
incidencia de hemorragia intraventricular. Un punto de vista contrario es el
mantenido por muchos neonatólogos e investigadores de la Universidad de
Columbia, donde el PH se permite que disminuya hasta 7.25 y la PaCO2
aumente de 55 a 60 mmHg (hipercapnia permisiva), sin resultar en aparente
incremento de la hemorragia intraventricular o secuelas neurológicas. 16

OBJETIVOS GASOMETRICOS
Recién nacidos pretérminos:
PaO2: 50-60 mmHg

20
 PaCO2: 50-55 mmHg. Considerar hipercapnea permisiva. (Valores de PCO2
mayores con pH mayor de 7.25) en fase crónica de la enfermedad pulmonar.
Sat. O2: 86-92%.

Recién nacidos a término:

PaO2: 50-70 mmHg
PaCO2: 40-45 mmHg. Considerar hipercapnea permisiva.
Sat. O2: 92-95%

Sistema de evaluación de la insuficiencia respiratoria

Puntuación
Variable
0 1 2
APGAR >8 6-7 ≤5
Silverman A. ≤2 3-5 ≥5
PaO2 > 60 mmHg 60-50mmHg < 50mmHg
PaCO2 <40 mmHg 40-50mmHg > 50mmHg
PH > 7:29 7:29 - 7:25 < 7:25

RUTA TERAPÉUTICA DE ACUERDO A LA CLASIFICACIÓN

Clasificación Peso del paciente Tratamiento
≥ 1000 gr. Cámara cefálica con FiO2 de 40-60%.
0-3 Intubación endotraqueal electiva para asistencia
<1000 gr.
ventilatoria mecánica (PPI+PPFE en VMI).
≥ 1500 gr. CPAP nasofaríngeo.
4-5 Intubación endotraqueal para PPI+PPFE en VMI
< 1500 gr.
o controlada.
Intubación endotraqueal para PPI+PPFE en VMI
≥6 Independiente
o controlada.
PPI: Presión positiva intermitente, PPFE: presión positiva al final de la espiración; VMI:
ventilación mandataria intermitente.

21
En caso de no disponer de gasometría iniciar oxigenoterapia según el puntaje del
Silverman Anderson:

 SI, el SA es 1-3, administrar oxígeno 40-60% en cámara cefálica, mascarilla

o catéter, húmedo y tibio.
 Si, el SA es 4-6 en mayores de 1500gr, valorar CPAP nasal, en menores de
1500gr valorar intubación endotraqueal.
 Si, SA > 7 se debe realizar intubación endotraqueal para ventilación
mecánica. 17

Modalidades de Ventilación Mecánica

Historia:

1930: Se usa presión positiva continua de la vía aérea en adultos por primera
vez en el tratamiento de un paciente con edema y asma bronquial. Al usarse
posteriormente la ventilación mecánica, se abandonó su uso.

1960: Se acepta el uso de ventilación mecánica en el síndrome de dificultad

respiratoria del recién nacido. Entre un 10 a 30% de los recién nacidos
ventilados sobrevivían a ésta terapia.

22
1968: Harrison demostró que la inserción de un tubo endotraqueal en un
recién nacido con síndrome de dificultad respiratoria, eliminaba el quejido,
disminuyendo la capacidad residual funcional (CFR) y por ende la
oxigenación arterial, el intercambio gaseoso y el pH sanguíneo.

1971: Gregory reportó por primera vez el uso de presión positiva continua de
la vía aérea endotraqueal en el tratamiento del síndrome de dificultad
respiratoria del recién nacido.

1973: Agostino publica una serie de recién nacidos de muy bajo peso de
nacimiento que se trataron en forma satisfactoria con presión positiva continua
de la vía aérea nasal.

En los años siguientes se desarrollaron diversas formas de aplicación de

presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) no nasales: máscaras y
cámaras plásticas presurizadas. Estas formas presurizadas y selladas hacían
dificultoso el acceso al recién nacido y se relacionaban con hidrocefalia post
hemorrágica y hemorragia cerebelosa.

Por consiguiente, la administración del CPAP nasal fue ganando

popularidad por sus ventajas, existiendo actualmente diversas formas de tubos
nasales en uso.

Efectos fisiológicos del uso de presión positiva continua de la vía aérea:

La presión continua positiva en la vía aérea o CPAP, consiste en la

mantención de una presión supraatmosférica durante la espiración en un
paciente que respira espontáneamente.

Por ejemplo, si la presión aplicada al alvéolo durante la espiración es de

+ 4 cm y la presión intrapleural es de – 3 cm, la presión transpulmonar sería:
4- (-3) = 7 cm de H2O.

23
 De acuerdo a lo anterior se podría hablar de un CPAP óptimo a la
presión positiva que permite la máxima entrega de oxígeno (O2) a los tejidos
sin que disminuya el gasto cardíaco.

El uso del CPAP permite un progresivo reclutamiento de alvéolos,

insuflación de alvéolos colapsados y disminución del cortocircuito
intrapulmonar.

El CPAP aumenta el volumen pulmonar mejorando la capacidad

funcional residual (CFR), mejora el intercambio gaseoso, aumenta la PaO2 y
disminuye la PCO2.

La mejor oxigenación revierte la vasoconstricción del lecho vascular

pulmonar disminuyendo la resistencia vascular pulmonar, aumentando el flujo
a través de éste, disminuyendo el cortocircuito y aumentando la PaO2.

Aunque niveles adecuados de CPAP son útiles en disminuir el edema

pulmonar y el cortocircuito de derecha a izquierda, niveles altos de CPAP
pueden reducir el gasto cardíaco, la perfusión pulmonar y aumentar la relación
ventilación/perfusión V/Q, resultando en una disminución de la PAO2.

Las áreas sobreventiladas comprimen a los capilares impidiendo el flujo

adecuado en esas áreas, por consiguiente se produce un aumento del flujo
hacia áreas mal ventiladas del pulmón. En aquellos pacientes cuyos pulmones
tiene la distensibilidad disminuida (Ej. Enfermedad de Membrana Hialina), la
mayoría de esta presión se absorbe en el pulmón no transmitiéndose más allá
de un 25 %, generando escaso efecto sobre el gasto cardíaco.

El CPAP produce un ritmo regular respiratorio en los pretérminos. Esto

está mediado a través de la estabilización de la pared torácica.

El CPAP estabiliza la vía aérea y el diafragma, reduciendo la apnea

obstructiva.

Se ha observado una disminución de hasta un 40 % del flujo renal con

el uso de presiones de CPAP sobre 11 cm. de H2O. Esto se trasunta en una
disminución de la velocidad de filtración glomerular (VFG), de la excreción
urinaria de sodio y de la diuresis.

24
 No se han observado efectos sobre el flujo cerebral cuando el CPAP se
ha aplicado correctamente.

Actualmente los sistemas de CPAP no nasales son utilizados con muy

poca frecuencia en la práctica clínica.

En lo esencial, cualquier sistema de aplicación de CPAP consta de 3

componentes:

1. Circuito para el flujo continuo de gases inspirados:

Las fuentes de oxígeno y aire comprimido proveen gases inspirados a

una apropiada FiO2. El flujo de gases inspirados se controla por un
flujómetro, siendo el mínimo necesario requerido aquel que evita la retención
de CO2, esto es, cerca de 2,5 veces la ventilación minuto.

El flujo debiera compensar las pérdidas alrededor de los conectores y

nariceras de CPAP. Habitualmente flujos entre 5 a 10 LPM son suficientes
para el recién nacido. Antes de llegar al recién nacido los gases se calientan y
humidifican por un calefactor.

2. Interfaz nasal para conectar el circuito de CPAP a la vía aérea del

recién nacido:

Se han usado máscaras nasales, cánulas nasales, tubos/nariceras únicas

o dobles de diferente longitud, terminando en la nariz o en la nasofaringe.

a) Máscaras nasales: fue la forma inicial de aplicar el CPAP a los recién

nacidos la que fue dejándose de lado por la dificultad de mantener un sello.

b) Cánulas nasales: se usan en recién nacidos para aportar oxígeno

suplementario a bajos flujos (< 0,5 l/min.) sin la intención de generar CPAP.

c) Nariceras binasales: son fáciles de usar, efectivas y seguras pero

pueden producir trauma nasal. Las más usadas son las nariceras Argyle (L, S y
XS) y Hudson (tamaño 0 a 4).

25
 3. Formas de generar presión positiva en el circuito de CPAP:

El CPAP nasal se obtiene variando la resistencia a la espiración, usando

una válvula exhalatoria de 3 vías durante la administración constante de un
flujo de gas por la naricera conectada a un ventilador.

a) CPAP de burbuja bajo el agua: es una alternativa a los ventiladores

convencionales en uso desde 1970. Usa una columna de agua que provee la
presión positiva y no una resistencia variable. Provee así pequeñas vibraciones
en el tórax del recién nacido a una frecuencia de 15 a 30 Hz.

b) CPAP de flujo variable: genera CPAP cambiando la energía que

viene del jet de gas húmedo y fresco. Se relaciona la presión del jet con el
esfuerzo del paciente manteniendo la presión estable produciéndose mínimos
cambios en el CPAP durante el ciclo respiratorio.

c) Sistema Benveniste de generación de jet: genera presión a nivel de la

interfaz nasal. Actualmente se usa en conjunto a tubos binasales Argyle
demostrando que con un flujo de 14 l/min. se obtiene un buen reclutamiento
alveolar, mejores parámetros respiratorios y menor trabajo respiratorio.

Evidencia actual en el uso de la presión positiva continua de la vía aérea

nasal.

• El CPAP nasal usado después de ventilación mecánica invasiva reduce la

incidencia de reintubación.

• El CPAP nasal usado en pacientes que respiran espontáneamente disminuye

la incidencia de insuficiencia respiratoria y de mortalidad.

• La aplicación precoz vs. tardía del CPAP se asocia a una reducción en la

subsiguiente necesidad de uso de ventilación mecánica (estudios hechos en la
etapa previa al uso de surfactante y corticoides prenatales).

• El uso de surfactante en forma precoz, seguido rápidamente de extubación y

CPAP nasal, reduce la necesidad de intubación de 68% a 25% entre los
tratados tardíamente versus los tratados precozmente.

26
Recomendaciones actuales:

Basados en la información actual, el CPAP nasal tiene un rol central en el

manejo del Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR).

• Recién nacidos con SDR, peso menor a 1.500 grs, y que están respirando
espontáneamente, deberían colocarse en CPAP nasal con el fin de lograr una
adecuada ventilación y oxigenación.

• Si la ventilación y la oxigenación son malas o inadecuadas con FIO 2 mayor a

0.60, estos recién nacidos deberían ser intubados y recibir surfactante
exógeno.

• Cada equipo neonatal debiera, con su experiencia y aprendizaje basado en la

relación CPAP nasal y esfuerzo respiratorio, determinar su uso y retiro.

Razones del fracaso de la presión positiva continua de la vía aérea.

• En algunos recién nacidos la presión transpulmonar puede no aumentar lo

suficiente como para distender la atelectasia.

• En otros pacientes, los niveles de PaCO2 se elevan antes que la PaO2 al usar
el CPAP.

• En otro grupo de pacientes con nutrición inadecuada el CPAP puede

aumentar el trabajo respiratorio y determinar apnea.

• Por aumento progresivo de la acidosis metabólica por mala perfusión renal.

Se estima que cerca de un 28 a 35 % de los pacientes en los que se usa

CPAP en forma adecuada no mejoran y requieren ventilación mecánica.

Condiciones para las cuales la presión de distensión continua ha sido

aplicada.

1. Síndrome de dificultad respiratoria (SDR) en neonatos prematuros.

2. Apnea de la prematurez
3. Manejo postextubación de neonatos prematuros

27
 4. Manejo postoperatorio respiratorio:
- Enfermedad cardíaca congénita
- Defectos de pared abdominal (gastroquisis, onfalocele)
- Otras condiciones quirúrgicas abdominales o toráxicas
5. Diferenciación de la enfermedad cardíaca congénita de alteraciones
pulmonares.
6. Síndrome de aspiración de meconio (SAM)
7. Otros síndromes de aspiración (aspiración de sangre o gástrica)
8. Taquipnea transitoria del Recién Nacido
9. Edema pulmonar
10.Falla cardíaca congestiva
11.Ductus arterioso Persistente (PCA)
12.Neumonía
13.Laringomalacia, broncomalacia y/o traqueomalacia
14.Reanimación neonatal
15.Aumento del trabajo respiratorio
16.Atelectasias, pobre expansión pulmonar o infiltrados pulmonares
17.Hipertensión Pulmonar persistente del Recién Nacido (HPPRN)
18.Hemorragia pulmonar
19.Provisión de presión positiva al final de la espiración alta (PEEP)
durante la oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO).

Efectos adversos peligrosos y complicaciones de la presión positiva

continua de la vía aérea.

Una dificultad principal con el uso de la cánula nasal o prongs nasales

es mantenerlos en la posición adecuada.

La obstrucción de la vía aérea por secreciones, particularmente moco,

es un hallazgo común en niños manejados con CPAP.

La irritación local a las narinas y cavidad oral puede ocurrir con el

CPAP.

El PEEP inadvertido puede ocurrir en la ventilación nasal, produce

atrapamiento aéreo que clínicamente puede aparecer como pulmones
hiperextendidos en la radiografía de tórax, hipoxemia e hipercapnia.

28
 El atrapamiento aéreo contribuye al desarrollo de escape aéreo
(neumotórax, neumomediastino, enfisema pulmonar intersticial).

La retención de dióxido de carbono (CO2) ha sido notada con niveles

altos de CPAP, particularmente con niveles por encima de 8 cm H2O. La
sobredistensión alveolar, así como tiempos espiratorios inadecuados, pueden
conducir a volúmenes corrientes reducidos y causar retención de CO2.

Otras manifestaciones de sobredistensión pulmonar incluyen aumento

del trabajo respiratorio y deterioro del retorno venoso sistémico, disminución
del gasto cardíaco y aumento de la resistencia vascular pulmonar.

Además, la ventilación mecánica con PEEP puede producir una

disminución en la tasa de filtración glomerular y una disminución en el gasto
urinario. Los efectos renales del CPAP en neonatos pretérminos son notables
a niveles de presión mayores. Estos efectos sobre el riñón pueden ser debidos
a disminución del gasto cardíaco y disminución de la presión de perfusión a
los órganos.

El flujo sanguíneo gastrointestinal puede disminuir con la aplicación

de CPAP. Adicionalmente, la distensión intestinal marcada (abdomen de
CPAP) es reconocida frecuentemente en pacientes con esta terapia. Cuando el
CPAP es administrado por dispositivos diferentes al tubo endotraqueal, el gas
administrado puede pasar fácilmente hacia el esófago.

La presión superior puede ser colocada sobre el diafragma y

comprometer el estado respiratorio del niño. Incuestionablemente, la
colocación de una sonda orogástrica debería ser realizada dondequiera que el
CPAP es usado. 7

No ha sido demostrado ningún vínculo directo entre el CPAP y el

trastorno gastrointestinal sobrecogedor: la enterocolitis necrotizante; sin
embargo, puede ser difícil distinguir la distensión gastrointestinal inespecífica
temprana de la enterocolitis, del abdomen de CPAP. El CPAP solo no ha sido
reportado que cause perforación gástrica.

29
Contraindicaciones a la presión positiva continua de la vía aérea.

1. Neonatos quienes tienen falla respiratoria progresiva y son incapaces de

mantener la oxigenación, niveles de PaO2 menores de 60 mmHg y/o
niveles de ph mayor o iguales a 7.25.
2. Ciertas malformaciones congénitas (hernia diafragmática congénita,
fístula traqueoesofágica, atresia de coanas, paladar hendido).
3. Neonatos con inestabilidad cardiovascular severa (hipotensión, función
ventricular pobre).
4. Neonatos con centro respiratorio pobre o inestable (apnea, bradicardia
y/o desaturación de oxígeno frecuentes) que no mejoró con CPAP.

Determinación de los niveles óptimos de presión positiva continua de la

vía aérea y presión positiva espiratoria final.

En general, se inicia con niveles de presión de 5 a 6 cm H2O y se

incrementa lo necesario hasta 10 cm H2O. Ocasionalmente niños con
distensibilidad particularmente pobre han necesitado niveles aún más altos.

Las radiografías de tórax seriadas ayudarán a la evaluación a la

evaluación del grado de expansión pulmonar. Si los pulmones están
sobreexpandidos, el atrapamiento aéreo puede ocurrir y los niveles de
CPAP/PEEP deben generalmente ser disminuidos.

Siguiendo los niveles de oxigenación y de dióxido de carbono del niño

con gases arteriales o capilares, así como monitoreo de la saturación de
oxígeno, adicionalmente asistiremos a la evaluación del nivel apropiado de
CPAP. Como regla general, se realiza análisis de gases sanguíneo dentro de
30 a 60 minutos luego de cualquier cambio de presión.

Si la oxigenación empeora luego del incremento en la presión, los

pulmones pueden estar sobredistendidos. Debido a que los niveles de CO2
generalmente se incrementan con el incremento de la presión, el clínico debe
sopesar las ventajas potenciales de mejorar la oxigenación versus hipercapnia.
Si estos niveles están en un rango aceptable para el clínico, la retención leve
de CO2 puede ser permitida. 16

30
Ventilación Mandatoria Sincronizada Intermitente (SIMV)

Los modos de ventilación obligatoria intermitente comenzaron a

desarrollarse en los años setenta en pacientes pediátricos e infantiles que
padecían Síndrome de Distrés Respiratorio (SDR). Inicialmente se bautizó con
el nombre de Intermitent Mandatory Ventilation – IMV (Ventilación Obligada
Intermitente). Pocos años después se comenzó a utilizar de forma general
como modo de ventilación mecánica en pacientes adultos a los que se quería
desconectar del respirador, procedimiento que se conoce como “destete”
(Downs 1975).

Desde que aparecieron las primeras publicaciones a mediados de los

setenta, el modo de ventilación IMV se generalizó y se convirtió en el método
más empleado como forma de descenso gradual y progresivo de la asistencia
respiratoria, después de una fase inicial de ventilación asistida o controlada.
Pero la IMV presentaba el inconveniente de la incoordinación entre el
momento de inicio de la respiración obligada del ventilador y las respiraciones
que los propios pacientes realizaban, sucediendo que en muchas ocasiones el
ventilador iniciaba una respiración durante la fase espiratoria de una
respiración espontánea del propio paciente determinando el aumento del
volumen corriente y de las presiones en las vías aéreas.

Para solventar la inadaptación del paciente a la máquina en el modo

IMV, se desarrolló un modo de ventilación en el cual el respirador no inicia la
siguiente ventilación obligada hasta que el paciente no termina su ciclo
respiratorio espontáneo. Este modo de ventilación se denomina Sinchronized
Intermitent Mandatory Ventilation - SIMV (Ventilación Obligatoria
Intermitente Sincronizada).

Esta modalidad de ventilación es un perfeccionamiento de la

ventilación mandatoria intermitente en la cual el ventilador le permite al
paciente recibir respiraciones mandatorias cuyo inicio se sincroniza al
esfuerzo inspiratorio del paciente.

La palabra sincronizada hace referencia al período de espera que tiene el

ventilador antes de un ciclo mandatorio para sincronizar el esfuerzo
inspiratorio del paciente con la insuflación del ventilador. 8

31
 A pesar de que estudios recientes han demostrado que,
comparativamente con otras técnicas, la ventilación mandatoria sincronizada
prolonga el período de desconexión de la ventilación mecánica, su uso está
ampliamente extendido. Recientemente se ha asociado su empleo a la presión
de soporte, de manera que puede ajustarse un valor de presión de soporte para
los ciclos espontáneos del paciente.

Podemos clasificarla según el modo en el que actúa el ventilador: por

presión, por volumen, por volumen controlado por presión y por flujo.

El respirador asiste al paciente de forma sincronizada a su respiración

con el número de respiraciones fijas por minuto que se seleccionaron, con
independencia de la voluntad del paciente, las cuales aplicarán un determinado
volumen corriente previamente ajustado. Con independencia de ello y durante
el periodo de tiempo entre las ventilaciones obligadas, el paciente tendrá la
posibilidad de realizar respiraciones voluntarias, las cuales van a proporcionar
un volumen de aire, que estará en función del gradiente de presión que éste sea
capaz de lograr mediante su esfuerzo inspiratorio.

De esta manera es la máquina la que realiza el mayor esfuerzo

respiratorio pero de manera combinada al propio trabajo respiratorio
espontáneo del paciente, evitando así que se produzca una lucha respirador-
paciente. Si la frecuencia respiratoria espontánea del paciente fuera superior a
la marcada en el respirador, se intercalarían respiraciones espontáneas y
respiraciones “asistidas” con las características programada en el aparato. Si
en cambio fuese menor a la fijada, el respirador participa en todas las
ventilaciones, aunque algunas de ellas sean iniciadas por el paciente con su
respiración espontánea.

¿Cómo funciona?

La clave de todas las modalidades asistidas o sincronizadas es la

incorporación de un sensor de sensibilidad, “trigger” (disparo) inspiratorio.
Este dispositivo se encarga de detectar el esfuerzo inspiratorio del paciente e
iniciar la fase inspiratoria de la ventilación asistida adaptada a ella. Los
sensores de sensibilidad inspiratoria tradicionalmente fueron de presión que en
mayor o menor medida siempre imponen un trabajo extra al paciente para
activarlos. El paciente necesita generar una determinada presión negativa para
activar el disparo en relación a un nivel de sensibilidad programado.

32
Podemos regularlo en distintos grados de esfuerzo inspiratorio (entre -0,5 y -
10 cmH2O), siendo lo más prudente ajustarla a las presiones negativas más
bajas).

Actualmente estos dispositivos están siendo sustituidos por los de flujo

o mixtos (flujo y presión), que son mucho más sensibles y precisos a la hora
de detectar los esfuerzos inspiratorios del paciente. Se fundamentan en
diferencias de flujo y necesita sólo restar algo de volumen al flujo básico
constante que pasa durante la fase espiratoria. (Flujo trigger =sensibilidad del
disparo inspiratorio). Es especialmente interesante este cambio para los
pacientes más pequeños a los que suponía un importante esfuerzo activar el
disparo por presión. Algunos autores en cambio afirman que el esfuerzo es el
mismo independientemente del mecanismo de acción del sensor.

33
¿Cuándo es útil la Ventilación SIMV?

Este tipo de ventilación fue creado para ser utilizado en pacientes que
“luchaban contra el ventilador” y para asistir a pacientes a los que se quería
retirar la ventilación mecánica en las unidades de cuidados intensivos
(estrategia conocida como destete o “weaning”).

Los ventiladores ideales para la incorporación de técnicas de destete

deben incluir una serie de requisitos:

1. Sincronización de su ciclo mecánico con la ventilación del paciente

(fundamental la sensibilidad del disparo y la velocidad de respuesta de la
válvula de demanda inspiratoria; colocación de los sensores accionadores del
disparo en el extremo del tubo endotraqueal (restan menos trabajo respiratorio
que estando en el propio circuito).

2. El flujo inspiratorio inicial debe ser adecuado a la demanda del paciente

(sincronía entre los cambios en el estimulo respiratorio central y el esfuerzo
del paciente). También es importante en el destete la conservación del patrón
ventilatorio del paciente adecuando la respuesta del disparo, los flujos
inspiratorios inicial y máximo, tiempo inspiratorio y el nivel de soporte o
presión inspiratoria.

3. Eliminación del trabajo respiratorio impuesto por el sistema de ventilación,

el disparo, el tubo endotraqueal, los humidificadores o las válvulas.

No existe la técnica de destete ideal y actualmente no se puede

establecer la superioridad de una sobre otra.

34
 Se ha observado que la SIMV reduce el tiempo de destete comparándola
con la ventilación espontánea y que no necesita una vigilancia tan estrecha ya
que garantiza un mínimo volumen minuto y mejora la tolerancia
hemodinámica por reducción de la presión intratorácica.

Ventajas y desventajas de la ventilación mandatoria intermitente

sincronizada:

Ventajas:
- Avance en destete: evita la lucha con el ventilador, produce menor
presión media intratorácica, favorece la normocapnia, etc.

Desventajas:
- Aumento de trabajo respiratorio impuesto.
- Posibilidad de hipoventilación y acidosis respiratoria severa en
pacientes con depresión respiratoria o aumento de la producción de
dióxido de carbono programados con una frecuencia mandatoria baja.
16,18 y 19

Manejo de fracción inspirada de oxígeno (FiO2) y saturación de oxígeno

(SpO2) en prematuros menores de 1500g de peso al nacer

En la fisiología del transporte y entrega de O2 a los tejidos, intervienen varios

factores:

1. Capacidad de transporte de O2 de la sangre, que depende de la

concentración de Hemoglobina (Hb) (1gr une 1.34 ml de O2)

2. Gasto cardíaco, que varía para permitir mantener un transporte normal de

O2 ante bajos niveles de Hb (gasto cardíaco: > 150 ml / kg/ min)

3. Afinidad de la Hb por el O2: el RN tiene 75% de Hemoglobina Fetal (HbF)

y 25% de Hemoglobina Adulta (HbA)

35
Conceptos útiles:

1. El oxígeno es una droga potente

2. Los niveles de saturación de oxígeno para prematuros de muy bajo peso se

han aceptado en la práctica clínica sin evidencias clínicas o fisiológicas.

3. Los monitores para medición de saturación de oxígeno se introdujeron a la

práctica clínica sin el entendimiento completo de su manejo.

4. Hay gran evidencia de que los niveles de saturación de oxígeno aceptados

como normales son innecesarios y muy probablemente nocivos.

5. En aire ambiente, una saturación de oxígeno de 96-100% puede ser normal,

pero la PaO2 nunca será mayor de 65-90 mmHg.

6. La relación entre la PaO2 y la saturación de oxígeno se pierde a altos niveles

de saturación de oxígeno cuando un bebé recibe oxígeno suplementario
(FiO2 >21%) y por lo tanto ignoramos la PaO2 en estas circunstancias.

7. Cuando un prematuro recibe oxígeno y la saturación es de 96-100%, la

PaO2 puede ser mucho mayor a 90mmHg.

8. La relación y predicibilidad de la PaO2 a partir de la saturación de oxígeno

es muy buena cuando la saturación no es alta.

9. Hay un amplio espectro de opiniones en cuanto a la saturación de oxígeno

“ideal” en los prematuros.

10. Actualmente el límite superior de PaO2 recomendado por la Academia

Americana de Pediatría es 80 mmHg.

11. Una PaO2 < 80mmHg cuando un bebé recibe oxígeno en la mayoría de las
circunstancias se consigue si se mantiene el límite superior de la alarma del
monitor en 95%.

La hemoglobina fetal interacciona muy pobremente con el compuesto

que facilita la liberación de oxígeno a los tejidos (2-3 difosfoglicerato: 2-3
DPG), lo cual aumenta su afinidad por el oxígeno con escasa liberación a nivel
tisular.

36
 Durante la vida intrauterina, esto permite una adecuada extracción de
oxígeno desde la placenta. Después del nacimiento, la entrega de oxígeno
(diferencia entre el contenido arterial y venoso) aumenta gradualmente debido
al incremento de hemoglobina adulta (que interactúa con el 2-3 DPG
permitiendo una mayor liberación de oxígeno a los tejidos) y al descenso
fisiológico de hemoglobina fetal. Estos cambios postnatales se producen más
lentamente en los pretérminos, permaneciendo más tiempo con niveles de
hemoglobina fetal “elevados”.

En la génesis de la morbilidad por oxígeno intervienen diversos

factores, tales como la incompleta vascularización retiniana y cambios en la
misma provocados por hiperoxia (la PaO2 fetal no supera los 30 mmHg), así
como la sobreproducción del factor de crecimiento endotelial vascular.

En esta recomendación se proponen diferentes conductas a seguir sobre

la administración de oxígeno y el monitoreo de la saturación de oxígeno que
contribuirían a disminuir factores de riesgo adicionales, con objeto de evitar la
hiperoxia y los episodios repetidos de hipoxia-hiperoxia en recién nacidos de
peso muy bajo al nacer.

Guía:

1. Monitorización de la saturación de oxígeno:

a. En sala de partos
b. Durante los traslados
c. Durante toda la estancia en UCIN y mientras se requiere el manejo de
oxígeno.
d. En los procedimientos diagnósticos

2. Ningún prematuro será sujeto a incrementos y descensos repetidos de la

FiO2 en respuesta solo a las lecturas de saturación de oxígeno de los
monitores. Cuando las alarmas detectan baja saturación, el monitor (onda de
pulso apropiada, artefactos) y el bebé (esfuerzo respiratorio, frecuencia
cardiaca) deben ser evaluados antes de decidir cualquier cambio en la fracción
inspirada de oxígeno (FiO2).

37
3. Niveles de alarma del monitor: 85-93 % (95% en >1200g). Las alarmas
nunca deben apagarse.

4. Disminución en la FiO2

a. El FiO2 puede disminuirse en 2-5% de una vez si la saturación de oxígeno

está en el límite “alto”.

b. El límite alto de saturación de oxígeno para cada paciente en la UCIN debe

decidirse individualmente. Usualmente es >92% para <1000-1200g o <32
semanas de edad de gestación y >94% en >1200g y >32 semanas.

c. Los descensos pueden hacerse tan rápido como sea necesario para evitar
periodos de hiperoxia.

d. Los descensos de la FiO2 usualmente puede hacerse cuando la saturación

permanece estable en 92-93%. Sin embargo el nivel de saturación al cual se
indica el descenso de la FiO2 se debe determinar de forma individual cada
mañana.

5. Registro

Cuando el bebé y la saturación de oxígeno han permanecido estables a un

cierto valor de FiO2 (por lo menos una hora) esta es la FiO2 que debe ser
registrada como la última FiO2 estable y representa la FiO2 que el paciente
requiere para mantener normoxia.

6. Aumento en la FiO2

a. Cuando el prematuro requiere un incremento en la FiO2, quien realiza el

cambio no debe abandonar la cama del paciente hasta que se haya evaluado
apropiadamente y se encuentre estable.

b. El médico debe ser notificado si fue necesario incrementar la FiO2 >5% del
valor previo “estable”.

38
c. La desaturación de oxígeno después de manipulación o de procedimientos
como aspiración de secreciones se puede manejar con incremento de la
presión positiva al final de la espiración o de la frecuencia respiratoria (en
algunos casos puede requerirse incrementos de la presión pico en 2 cm de
H2O). Nunca incremente la FiO2 en >5.10% como única acción (después de
aspirar, observe al paciente por lo menos 10 minutos porque pueden requerirse
ajustes al ventilador).

7. Desaturaciones espontáneas de oxígeno: Si se requiere incrementar la FiO2

para evitar desaturaciones persistentes o recurrentes en un periodo de tiempo,
el bebé, la función del ventilador y la entrega de oxígen deben evaluarse para
evaluar cambios en el ventilador y no sólo de la FiO2.

8. Apneas y desaturación: La respuesta adecuada es aumentar la frecuencia

respiratoria, aumentar los parámetros del ventilador, o usar estimulación táctil
y/o, en casos graves, ventilación manual. Si el paciente necesita reanimación,
el oxígeno puede incrementarse solo si es necesario. 20

39
 DISEÑO METODOLÓGICO

I. Tipo de estudio:

Experimental, prospectivo, longitudinal, comparativo.

II. Universo:

Todos los recién nacidos vivos pretérminos que cursaron con patologías que
requirieron soporte ventilatorio nasal ingresados en la unidad de cuidados
intensivos neonatal en el período Agosto 2009 a Enero 2011.

III. Muestra:

Se seleccionaron a todos los pacientes que cumplieron los criterios de

inclusión y exclusión.

IV. Muestreo:

Los pacientes se seleccionaron de forma aleatoria con asignación por bloques

(estratificados según la edad gestacional en menores y mayores de 33 semanas
de gestación) previa autorización de consentimiento informado, doble ciego.

V. Criterios de inclusión y exclusión

Grupo ventilación mandatoria intermiente sincronizada nasal

a. Criterios de inclusión:
- Recién nacidos pretérminos ingresados en la unidad de cuidados
intensivos neonatales en el período Enero 2010 a Enero 2011 que
presentaron alguna patología que requirió apoyo ventilatorio nasal.
- Recién nacidos pretérminos con estabilidad hemodinámica en el
momento de iniciar el soporte ventilatorio nasal.
- Uso de ventilación mandatoria intermitente sincronizada nasal como
primera modalidad de ventilación nasal.
- Autorización del consentimiento informado.

40
 b. Criterios de exclusión:
- Recién nacidos pretérminos con peso inferior a 1000 gramos.
- Recién nacidos pretérminos que requirieron de inicio la intubación
endotraqueal y el uso de ventilación mecánica convencional.
- Recién nacidos pretérminos con inestabilidad hemodinámica.
- Recién nacidos pretérminos con malformaciones faciales y
orofaríngeas.
- Recién nacidos pretérminos trasladados de otras unidades hospitalarias.
- Información incompleta
- Denegación del consentimiento informado.

Grupo presión positiva continua de la vía aérea

a. Criterios de inclusión:
- Recién nacidos pretérminos ingresados en la unidad de cuidados
intensivos neonatales en el período Enero 2010 a Enero 2011 que
presentaron alguna patología que requirió apoyo ventilatorio nasal.
- Recién nacidos pretérminos con estabilidad hemodinámica en el
momento de iniciar el soporte ventilatorio nasal.
- Uso de presión positiva continua de la vía aérea como primera
modalidad de ventilación nasal.
- Autorización del consentimiento informado.

b. Criterios de exclusión:
- Recién nacidos pretérminos con peso inferior a 1000 gramos
- Recién nacidos pretérminos que requirieron de inicio la intubación
endotraqueal y el uso de ventilación mecánica convencional.
- Recién nacidos pretérminos con inestabilidad hemodinámica.
- Recién nacidos pretérminos con malformaciones faciales y
orofaríngeas.
- Recién nacidos pretérminos trasladados de otras unidades hospitalarias.
- Información incompleta
- Denegación del consentimiento informado.

VI. Técnicas y procedimientos:

1. Recolección de datos:

Se realizó una ficha de recolección de datos con todas las variables en estudio
llenada por el investigador.

41
 2. Análisis de la información:

Se introdujo cada ficha de recolección de datos en el programa SPSS y se

procedió al análisis de las variables, calculándosele la prueba estadística p
(probabilidad de error).

3. Variables:
Obejtivo 1.

- Edad gestacional
- Sexo
- Peso al nacer
- APGAR
- Vía nacimiento

Objetivo 2.
- Patología actual

Objetivo 3.
- Silverman Anderson
- Saturación de Oxígeno
- Gasometría arterial
- Tiempo de estancia en UCIN.
- Tiempo en alcanzar capacidad gástrica

Objetivo 4.
- Intubación endotraqueal

Objetivo 5.
- Complicaciones

bjetivo 6
- Condición de egreso
-

42
 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

VARIABLES CONCEPTO INDICADORES VALOR

Edad gestacional Estimación del grado

por examen de maduración física 30-32 6/7
físico y neurológica del Semanas 33-36 6/7
(Ballard o recién nacido
Capurro) expresado en semanas

Características Masculino
Sexo fenotípicas del Fenotipo Femenino
neonato.

Primera medida del

peso del recién 1000-1499 gr
Peso al nacer nacido, obtenida en Gramos ≥1500
las primeras 24 horas
de vida, expresada en
gramos.

Valoración del estado

general del recién 0–3
APGAR nacido al 1er y 5to 4–7
minuto de vida. 8 - 10

Vía de Medio por el cual el

nacimiento recién nacido es Vaginal
inducido a la vida Cesárea
extrauterina

43
VARIABLES CONCEPTO INDICADORES VALOR

Asfixia
SDR (síndrome de
dificultad
respiratoria)
Neumonía
Estado patológico TTRN (taquipnea
Patología actual que origina la Enfermedad transitoria del
necesidad de apoyo recién nacido)
ventilatorio nasal SAM (síndrome de
aspiración
meconial)
Neumotórax
Hipertensión
pulmonar

Examen físico que

Silverman valora la función 1-2 puntos
Anderson respiratoria del Puntaje 3-5 puntos
recién nacido ≥ 6 puntos

Medición no
invasiva del oxígeno 85 - 89%
Saturación de transportado por la Porcentaje 90- 94%
Oxígeno hemoglobina en el ≥ 95%
interior de los vasos
sanguíneos
Técnica diagnóstica
en la cual se Presión parcial de
determina la presión oxígeno (PaO2)
parcial de oxígeno y Presión parcial de
Gasometría dióxido de carbono dióxido de
arterial en sangre arterial, así carbono (PaCO2)
como el pH PH
(equilibrio ácido-
base).

44
VARIABLES CONCEPTO INDICADORES VALOR
Tiempo transcurrido
Tiempo de en días desde el
estancia en la ingreso del neonato a
< 2 días
unidad de la sala de unidad de
Días 2– 5 días
cuidados cuidados intensivos
> 5 días
intensivos neonatales hasta su
neonatales alta o traslado a
cuidados intermedios

Tiempo transcurrido
Tiempo en en días desde el
< 2 días
alcanzar la inicio de la
Días 2– 5 días
capacidad alimentación por vía
> 5 días
gástrica oral hasta llegar a su
capacidad máxima
Procedimiento de
colocación de una
Intubación
cánula en la tráquea SI
endotraqueal
para proporcionar NO
ventilación mecánica
Agravamiento del
Neumotórax
estado patológico
Distensión
Complicaciones inicial secundario al
gástrica
método ventilatorio
Irritación nasal
utilizado

Estado del recién

Condición de Vivo
nacido al finalizar su
egreso Fallecido
estancia en UCIN

45
 Cruce de variables

1. Características generales de los recién nacidos en estudio según método de

ventilación nasal.

2. Método de ventilación nasal en relación con la patología que originó la

indicación de ventilación no invasiva.

3. Método de ventilación nasal en relación con la evolución clínica y

gasométrica de los recién nacidos estudiados.

4. Método de ventilación nasal en relación con intubación endotraqueal.

5. Método de ventilación nasal en relación con las complicaciones derivadas

del uso de la modalidad ventilatoria.

6. Método de ventilación nasal en relación con la condición de egreso

46
 RESULTADOS

Cuadro No. 1.1 y 1.2 Características generales de los pretérminos en

estudio.

Con respecto a la edad gestacional de los recién nacidos estudiados:

El grupo menor de 33 semanas de gestación tuvo una mediana de edad

gestacional similar, con 32 semanas para el grupo conectado a SIMV nasal y
31.5 semanas para el grupo de CPAP nasal, sin encontrarse diferencia
estadística significativa en relación a esto (p=1.000000).

El grupo mayor de 33 semanas de gestación presentó una mediana de edad

gestacional más cercana al término (36 semanas) en el grupo conectado a
CPAP nasal a diferencia del grupo conectado a SIMV nasal con una mediana
de 34.5 semanas, sin embargo no fue estadísticamente significativa
(p=1.000000).

En relación al peso al nacer de los recién nacidos estudiados:

La mediana de peso del grupo menor de 33 semanas de gestación conectado a

SIMV nasal fue discretamente menor (1389 gramos) en relación al grupo
conectado a CPAP nasal (1472.5 gramos), no obstante no se encontró
diferencia estadística significativa entre ambos grupos (p=0.200000).

El grupo mayor de 33 semanas de gestación conectado a CPAP nasal

igualmente presentó una mediana de peso al nacer discretamente mayor (2108
gramos) en relación al grupo conectado a SIMV nasal con una mediana de
1944 gramos, pero tampoco se encontró diferencia estadística significativa
(p=0.533333).

Con respecto al APGAR al primer minuto:

La mediana de APGAR para los recién nacidos pretérminos menores de 33

semanas de gestación fue 8 puntos tanto en el grupo conectado a SIMV
nasal como el grupo conectado a CPAP nasal (p=0.533333).

47
 El grupo mayor de 33 semanas de gestación conectado a SIMV nasal
presentó una mediana de puntuación de APGAR menor (6.5 puntos) en
relación a los conectados a CPAP nasal (8 puntos) encontrándose una
diferencia estadísticamente significativa (p=0.046953).

En relación al APGAR al quinto minuto de vida:

El grupo menor de 33 semanas de gestación presentó igual puntuación de

APGAR al 5to minuto de vida (9) tanto en los recién nacidos conectados a
SIMV nasal como CPAP nasal (p=0.46667).

El grupo mayor de 33 semanas de gestación también presentó la misma

puntuación de APGAR al 5to minuto (9) en las dos modalidades de
ventilación nasal estudiadas (p=1.000000).

En relación al sexo:

Los recién nacidos pretérminos predominó el sexo masculino en ambas

modalidades de ventilación nasal, con un 61.5% en los conectados a SIMV
nasal y un 58.8% en los conectados a CPAP nasal (p=0.590195).

Vía de nacimiento:

En los pretérminos estudiados se observa que en ambos grupos de

modalidad ventilatoria nasal predominó la cesárea, siendo esta incluso
mayor en los conectados a CPAP nasal; 69.2% para los conectados a
SIMV nasal y 94.1% para los conectados a CPAP nasal, no obstante no se
encontró diferencia estadística significativa (p=0.094326).

Cuadro No. 2: Patología que originó la indicación de ventilación nasal.

Las patologías que se observaron más en ambas modalidades de

ventilación fueron la neumonía y el síndrome de dificultad respiratoria. Los
recién nacidos pretérminos menores de 33 semanas de gestación que
presentaron neumonía fueron conectados en un 42.9% a SIMV nasal y un 50%
a CPAP nasal, no encontrándose diferencia estadística significativa
(p=0.595183).

48
 Los pretérminos mayores de 33 semanas con igual patología fueron
conectados a SIMV en un 50% y CPAP nasal en un 55%, sin diferencia
estadística significativa (p=0.391608).

En los casos de pretérminos menores de 33 semanas que tuvieron

síndrome de dificultad respiratoria un 57.1% se conecto a SIMV nasal y un
50% a CPAP nasal sin encontrar diferencia estadística (p=0.595183). Los
pretérminos mayores de 33 semanas de gestación con esta misma patología se
conectaron en un 16.6% a SIMV nasal y un 22.2% a CPAP nasal, de igual
forma sin diferencia estadística significativa (p=0.659341).

La hipertensión pulmonar persistente del recién nacido y la taquipnea

transitoria del recién nacido sólo se encontró en los pretérminos mayores de
33 semanas de gestación, con igual número de casos (1) en ambos grupos,
para un 16.6% de los conectados a SIMV nasal y 11.1 % para los conectados a
CPAP nasal, sin diferencia estadística significativa (p=0.514286).

Cuadro No. 3.1 Evolución clínica ventilatoria

Se encontró que el Silverman Anderson al inicio de la ventilación fue

igual en todos los grupos en estudio con una mediana de 4 puntos en los recién
nacidos pretérminos menores de 33 semanas en ambas modalidades de
ventilación nasal (p=0.266667). De igual forma una mediana de 4 puntos se
observó en los pretérminos mayores de 33 semanas tanto en SIMV como
CPAP nasal (p=0.400000).

A las 12 horas de haber iniciado la ventilación nasal en los pretérminos

menores de 33 semanas se encontró una mayor disminución del puntaje de
Silverman Anderson en el grupo conectado a SIMV nasal (mediana 1 punto)
en relación con los conectados a CPAP nasal (mediana 2 puntos), sin embargo
esta disminución no fue estadísticamente significativa (P=0.553846). De igual
forma el grupo mayor de 33 semanas de gestación conectado a SIMV mostró
una mejoría más rápida con una mediana de 1 punto a diferencia de los
conectados a CPAP nasal que obtuvieron 2 puntos, sin ser tampoco
estadísticamente significativo (0.293706).

49
 La saturación oxígeno al inicio de la ventilación también fue igual en
ambos grupos de ventilación nasal tanto en los menores de 33 semanas
(p=0.466667) como los mayores de 33 semanas (p=0.514286) con una
mediana de 87%.

A las 12 horas de haber iniciado la ventilación nasal en el grupo menor

de 33 semanas conectado a SIMV nasal ya se observaba una mejoría de la
saturación de oxígeno a una mediana de 94% en comparación con los
pretérminos conectados a CPAP nasal que obtuvieron una mediana de 90.5%,
sin embargo no se encontró diferencia estadística significativa (0.595183). El
grupo mayor de 33 semanas de gestación conectados a SIMV nasal también
mostró una mejoría en las primeras 12 horas con una mediana de 96.5% en
comparación con los que se conectaron a CPAP nasal que obtuvieron una
mediana de 90%, resultando una diferencia estadísticamente significativa
(p=0.041958).

Cuadro No. 3.2 Evolución gasométrica

Al comparar la gasometría arterial se observó que los pretérminos

menores de 33 semanas de gestación conectados en ambas modalidades
ventilatorias nasales iniciaron con hipoxemia con una mediana de presión
parcial de oxígeno de 50mmHg para los conectados a SIMV nasal y
50.85mmHg para los conectados a CPAP nasal, sin diferencia estadística
significativa (p=0.391608). A las 12 horas de haber iniciado la ventilación el
grupo conectado a SIMV nasal ya mostraba una resolución de la hipoxemia
con una mediana de presión parcial de oxígeno de 76mmHg contrario al grupo
conectado a CPAP nasal que persistía hipoxémico con una mediana de 55
mmHg, encontrándose una diferencia estadítica significativa(p=0.031702).

Los pretérminos mayores de 33 semanas de gestación también iniciaron

con hipoxemia en ambas modalidades ventilatorias, con una mediana de
presión parcial de oxígeno de 51 mmHg para los pretérminos conectados a
SIMV nasal y 54 mmHg para los conectados a CPAP nasal, sin diferencia
estadística significativa (p=0.713287). A las 12 horas de haber iniciado la
ventilación nasal el grupo conectado a SIMV nasal ya había mejorado su
hipoxemia con una mediana de presión parcial de oxígeno de 73.1 en
comparación con el grupo conectado a CPAP nasal que persistía con
hipoxemia con una mediana de 59 mmHg, resultando una diferencia
estadísticamente significativa (p=0.034965).

50
 La presión parcial de dióxido de carbono al inicio de la ventilación en
los pretérminos menores de 33 semanas de gestación fue similar en ambas
modalidades de ventilación, con una ligera hipercapnia; para los conectados a
SIMV nasal la mediana fue 48 mmHg y para los conectados a CPAP nasal fue
50.6 mmHg, sin diferencia estadística significativa (p=0.391608). A las 12
horas se observó que el grupo conectado a SIMV nasal resolvió su hipercapnia
con una mediana de presión parcial de dióxido de carbono de 40.6 mmHg,
mientras que los conectados a CPAP nasal persistían con una hipercapnia
permisiva con una mediana de 46.8 mmHg, sin encontrar diferencia estadística
significativa (p=0.091531).

Para los pretérminos mayores de 33 semanas de gestación la presión

parcial de dióxido de carbono al inicio de la ventilación también inició con
hipercapnia permisiva con una mediana de 50 mmHg para los conectados a
SIMV nasal y 48.2 mmHg para los conectados a CPAP nasal, sin diferencia
estadística significativa (p=0.514286). Al comparar los valores de presión
parcial de dióxido de carbono a las 12 horas se observa que el grupo
conectado a SIMV nasal resolvió su hipercapnia con una mediana de 43
mmHg, mientras que el grupo conectado a CPAP nasal continuaba con
hipercapnia permisiva con 48 mmHg, resultando una diferencia
estadísticamente significativa (p=0.034965).

Al inicio de la ventilación los recién nacidos pretérminos menores de 33

semanas presentaron valores de PH bajos en ambas modalidades ventilatorias,
iniciando con una mediana de PH de 7.26 para los conectados a SIMV nasal y
7.28 para los conectados a CPAP nasal, sin diferencia estadística significativa
(p=1.000000). A las 12 horas de haber iniciado la ventilación los conectados a
SIMV nasal ya mostraban mejoría del PH hasta valores normales con una
mediana 7.35 mientras los conectados a CPAP nasal persistían con PH bajo,
con una mediana de 7.32 sin ser estadísticamente significativo (p=0.091531).

Los recién nacidos pretérminos mayores de 33 semanas de gestación

también iniciaron con PH bajo con una mediana de 7.32 para los conectados a
SIMV nasal y 7.30 para los conectados a CPAP nasal, sin diferencia
estadística significativa (p=1.000000). A las 12 horas el grupo conectado a
SIMV nasal ya había incrementado el PH hasta valores normales (mediana
7.35), contrario a los conectados a CPAP nasal que persistía un poco bajo
(mediana 7.30), resultando una diferencia estadística significativa
(p=0.046953).

51
Cuadro No. 3.3 Días de estancia en la unidad de cuidados intensivos y
tiempo en alcanzar la capacidad gástrica después de iniciada la vía oral

Los recién nacidos pretérminos menores de 33 semanas de gestación

tuvieron un tiempo de estancia similar en ambas modalidades de ventilación
nasal estudiadas (mediana 9 días), sin diferencia estadística significativa
(p=0.338462). Igualmente para los pretérminos mayores de 33 semanas el
tiempo de estancia fue similar con una mediana de 4.5 días para los
conectados a SIMV nasal y 5 día para los conectados a CPAP nasal, sin
diferencia estadística significativa (p=0.395604).

El tiempo en alcanzar la capacidad gástrica en los pretérminos menores

de 33 semanas discretamente mayor en los conectados a SIMV nasal (mediana
5 días) en comparación con los conectados a CPAP nasal (mediana 4 días),
pero no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p=0.313289). En
el grupo mayor de 33 semanas ocurrió lo mismo, el tiempo en alcanzar la
capacidad gástrica fue discretamente mayor en los pretérminos conectados a
SIMV nasal (mediana 3 días) en relación a los conectados a CPAP nasal
(mediana 2 días), sin embargo tampoco se encontró diferencia estadística
significativa (p=0.286713).

Cuadro No. 4.1 Patologías que finalizaron en intubación endotraqueal

En los recién nacidos pretérminos menores de 33 semanas de gestación

que se conectaron a SIMV nasal solo se encontró un caso que finalizó en
intubación endotraqueal (14.2%), cuya patología desencadenante fue
neumonía, similar a lo que ocurrió en el grupo conectado a CPAP nasal, en el
cual 2 casos de neumonía finalizaron en intubación endotraqueal (25%), no
resultando diferencia estadística significativa (p=0.553846).

En los recién nacidos pretérminos mayores de 33 semanas de gestación

conectados a SIMV nasal sólo se encontró un caso de taquipnea transitoria del
recién nacido (16.6%) que finalizó en intubación endotraqueal, mientras que
en el grupo conectado a CPAP nasal 4 casos (44.4%) finalizaron en
intubación endotraqueal, predominaron los casos de neumonía (22.2%),
seguidos de 1 caso (11.1%) de síndrome de dificultad respiratoria y un caso
(11.1%) de hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, sin encontrar
diferencias estadísticas significativas

52
Cuadro No. 4.2 Intubación endotraqueal

Al comparar el método de ventilación nasal con el total de pretérminos

que finalizaron en intubación endotraqueal se observa que el porcentaje de
fracasos fue mayor en el grupo que se conectó a CPAP nasal con un 35.3%,
mientras que en el grupo conectado a SIMV fue de un 15.4%, sin embargo no
se encontró diferencia estadísticamente significativa (p=0.212281).

Cuadro No. 5 Complicaciones derivados del método ventilatorio

La única complicación derivada del uso del método ventilatorio nasal

encontrada fue la distensión gástrica, para los pretérminos menores de 33
semanas de gestación conectados a SIMV nasal ésta se presentó en un 28.5%,
similar a los que se conectaron a CPAP nasal con un 25%, sin diferencias
estadísticas significativas (p=0.430769).

Los pretérminos mayores de 33 semanas de gestación conectados a

SIMV nasal presentaron distensión gástrica en un 16.6% un poco menos que
los que se conectaron a CPAP nasal que la presentaron en un 22.2%, sin
embargo tampoco se encontró diferencia estadística significativa
(p=0.659341).

Cuadro No. 6 Condición de egreso

El número de fallecidos en ambas modalidades ventilatorias nasales

fue similar, para los pretérminos menores de 33 semanas de gestación
conectados a SIMV fue de un 14.2% y para los conectados a CPAP fue de un
12.5%, sin diferencia estadística significativa (p=0.5333333).

En el caso de los pretérminos mayores de 33 semanas no se encontró

fallecidos en el grupo conectado a SIMV nasal, mientras que el grupo
conectado a CPAP nasal presentó un único caso (11.1%), sin encontrarse
diferencia estadística significativa.

53
 DISCUSIÓN

Al analizar las características generales de los recién nacidos

pretérminos conectados en cada método de ventilación nasal estudiada
podemos observar que la estratificación por edad gestacional de estos recién
nacidos nos ayudo a obtener una muestra más homogénea, ya que no se
encontraron diferencias estadísticas significativas con respecto a la edad
gestacional, el peso al nacer, la vía de nacimiento ni el sexo de los recién
nacidos pretérminos, lo que nos permitió identificar diferencias pequeñas y
cumplir además con uno de los requisitos de validez de un ensayo clínico. 23

Por otro lado la única característica general en la que si encontramos

una diferencia estadística significativa fue en el porcentaje de asfixias
neonatales, que ocurrió con mayor frecuencia en el grupo de pretérminos
mayores de 33 semanas de gestación que se conectaron a ventilación
mandatoria intermitente sincronizada nasal, secundario al factor de riesgo que
implica la prematurez para la asfixia, lo que concuerda con las Guías
nacionales para el manejo del neonato donde se reporta que uno de los
principales factores implicados en la fisiopatología de la asfixia perinatal es la
prematurez secundario al fracaso en la expansión pulmonar al nacimiento. 22
Esta diferencia en las características de los pretérminos estudiados no
repercutió negativamente en los resultados.

El sexo masculino predominó en ambos grupos, lo que coincide con un

estudio realizado en varios países del mundo el cual concluye que los varones
tienen mayor morbimortalidad a cualquier edad debido a factores biológicos
que los hacen más susceptibles a las infecciones y la prematurez, Greg L.
Drevenstedt, 2004.21
Es importante señalar que la vía de nacimiento más frecuente en todos
los pretérminos estudiados fue la vía abdominal. En los estudios de López
Isabel y Guerrero Claudia que también analizaron el uso de CPAP en
pretérminos la vía de nacimiento que predominó fue la cesárea, siendo ésta la
vía de elección en prematuros. Sin embargo es de importancia señalar que el
porcentaje de cesáreas en este estudio fue aún mayor en aquellos mayores de
33 semanas de gestación aún cuando la morbimortalidad es mayor en los más
pequeños, como señala Goldenberg en el manejo del parto pretérmino, dado
que estos son más vulnerables a presentar traumatismos durante el parto y
tienen mucha más probabilidad de sufrir daño en los tejidos blandos, daño

54
neurológico y hemorragia intracraneal traumática, que los niños de término o
cercanos al término. 24

Las patologías que originaron la indicación de ventilación nasal en

ambos grupos de ventilación nasal fueron en su mayoría neumonía y síndrome
de dificultad respiratoria, patologías muy frecuentes en los recién nacidos
pretérminos y de muy bajo peso al nacer como es el caso de los menores de 33
semanas de gestación. También encontramos casos aunque menos frecuentes
de hipertensión pulmonar persistente y taquipnea transitoria del recién nacido
en el grupo de pretérminos mayores de 33 semanas, causas más frecuentes de
dificultad respiratoria en los recién nacidos más cercanos al término como
señala Morcillo en Recién nacido pretérmino con dificultad respiratoria:
enfoque diagnóstico y terapéutico. 25 En los estudios realizados en nuestro
país sobre ventilación en pretérminos también mencionan al síndrome de
dificultad respiratoria y la neumonía como las principales causas de dificultad
respiratoria.

Cabe señalar que se estudió a los pacientes involucrados en cada grupo

de ventilación nasal por más de 72 horas, sin embargo los pacientes en que
fracasó la modalidad de presión positiva continua de la vía aérea nasal
cayeron en intubación endotranqueal antes de las primeras 24 horas de haber
iniciado la modalidad ventilatoria, por lo que se decidió comparar la evolución
ventilatoria de ambos grupos hasta las primeras 12 horas para poder incluir en
la comparación a todos los pacientes.

Al valorar clínica y gasométricamente el grado de insuficiencia

respiratoria con que se inició la ventilación nasal se observa que la mayoría de
los pretérminos estudiados presentaban dificultad respiratoria moderada al
momento de conectarse en ambas modalidades ventilatorias con una mediana
de Silverman Anderson de 4 puntos, de igual forma el estudio realizado por
López Isabel en el hospital militar mostraba un score de Silverman Anderson
entre 4-5 puntos al momento de iniciar la ventilación asistida acorde con lo
recomendado por Klaus Fanaroff y Goldsmith para iniciar ventilación asistida
nasal.

La saturación de oxígeno con una mediana de 87% al inicio de la

ventilación nasal estaba en el límite inferior de lo recomendado por múltiples
estudios y las Guías para el manejo de la retinopatía del prematuro sobre la
saturación adecuada en recién nacidos pretérminos.

55
 Los valores de la gasometría arterial también mostraban una
insuficiencia respiratoria moderada según la clasificación de Golsmith 2006.

La evaluación de los pretérminos estudiados a las 12 horas de haber

iniciado la ventilación nasal con la modalidad de ventilación mandatoria
intermitente sincronizada sugiere mejor evolución de los parámetros clínicos
de los recién nacidos conectados a esta modalidad ventilatoria en comparación
con los conectados a presión positiva continua de la vía aérea, aunque la
mayoría de no hayan resultado estadísticamente significativos, exceptuando el
caso de los pretérminos mayores de 33 semanas de gestación que si obtuvieron
diferencia estadística significativa con respecto a la mejoría de la saturación de
oxígeno a los valores superiores recomendados universalmente lo cual
permitiría un descenso más rápido de la fracción de oxígeno inspirado
suministrado.

El análisis de la gasometría arterial a las 12 horas de haber iniciado la

ventilación nasal si mostró resultados estadísticamente significativos, al
mejorar la oxigenación (presión parcial de oxígeno) hasta valores normales en
los pretérminos menores de 33 semanas de gestación conectados a ventilación
mandatoria intermitente sincronizada nasal. También se obtuvieron diferencias
estadísticas significativas a favor de la ventilación mandatoria intermitente
sincronizada nasal en los pretérminos mayores de 33 semanas con respecto a
la normalización de la presión parcial de oxígeno y dióxido de carbono
además del PH. Esto se explica en Goldsmith 2006 por la asistencia
sincronizada que esta modalidad aporta a la respiración del paciente,
favoreciendo la normocapnia explicado por los ciclos respiratorios
proporcionados y de esta misma manera mejora los niveles de presión parcial
de oxígeno y PH lo que disminuye las posibilidades de fracaso ventilatorio.

La neumonía fue la única patología que desencadenó indicación de

intubación endotraqueal en los pretérminos menores de 33 semanas de
gestación conectados en ambas modalidades ventilatorias, se explica por la
naturaleza de los pretérminos que son más susceptibles a infecciones, y
requieren mayor uso de métodos invasivos que son una puerta de entrada
importante para infecciones. Además se conoce que la neumonía causada por
Estreptococo Grupo B produce hemolisina beta para causar daño en las
células epiteliales del pulmón. Esta hemolisina actúa como una citolisina
provocando en una permeabilidad aumentada que contribuye a la aparición de
edema pulmonar y hemorragia, responsable parcialmente de la extensión de la
infección a la sangre.

56
 El surfactante pulmonar inhibe la hemolisina beta asociada a la injuria
pulmonar, por lo que los prematuros más pequeños que presentan deficiencia
de surfactante pueden tener una neumonía más severa que desencadene
insuficiencia respiratoria progresiva y grave.

Para los pretérminos mayores de 33 semanas de gestación las patologías

desencadenantes de intubación endotraqueal fueron más diversas, sin
encontrarse diferencias estadísticas significativas.
Los otros parámetros clínicos generales estudiados en ambos grupos,
como alcance de la capacidad gástrica, días de estancia en la unidad de
cuidados intensivo se comportaron de forma similar en ambas modalidades
ventilatorias sin lograr diferencias estadísticamente significativas.

La ventilación mandatoria intemitente sincronizada nasal mostro menor

porcentaje de intubación endotraqueal, aunque no haya sido estadísticamente
significativo probablemente por la limitación del tamaño de la muestra. La
presión positiva continua de la vía aérea nasal mostró un porcentaje de fracaso
del 35.2 % igual al referido en Goldsmith 2006, estimado hasta en un 35%,
dado por el aumento progresivo de la presión parcial de dióxido de carbono
antes que la presión parcial de oxígeno lo que en mucho de los casos
determinó la indicación de intubación endotraqueal. 7 Una revisión sistemática
de Cochrane que comparaba la ventilación mandatoria intermitente
sincronizada nasal con la presión positiva continua de la vía aérea nasal
postextubación encontró una disminución significativa del riesgo de
reintubación endotraqueal de los neonatos estudiados (RR 0.21, IC95% 0.10,
0.45).

La única complicación encontrada en ambos grupos fue la distensión

gástrica señalada en Goldsmith 2006 como una de las principales
complicaciones derivadas de la ventilación nasal especialmente en la
ventilación mandatoria intermitente sincronizada dada por la presión
inspiratoria suministrada, sin embargo no se encontró diferencia estadística
con respecto al porcentaje de distensión gástrica que ocurrió en los
pretérminos conectados a presión positiva continua de la vía aérea, además en
ninguno de los casos fue razón de omitir la modalidad ventilatoria.

El número de fallecidos en ambas modalidades ventilatorias nasales

fue similar, sin encontrarse diferencias estadísticas significativas

57
 CONCLUSIONES

1. Los recién nacidos pretérminos, masculinos, nacidos por vía cesárea

constituyeron una muestra homogénea en ambos métodos de ventilación nasal.

2. La neumonía y el síndrome de dificultad respiratoria fueron las patologías

que predominaron en ambos métodos.

3. La ventilación mandatoria intermitente sincronizada nasal resultó ser el

mejor método; en los pretérminos menores de 33 semanas de gestación se
encontró mejoría estadísticamente significativa en la presión parcial de
oxígeno y en los pretérminos mayores de 33 semanas de gestación en la
mejoría de la saturación de oxígeno y de todos los parámetros gasométricos.

5. Los pretérminos con ventilación mandatoria intermitente sincronizada nasal

se intubaron menos y la neumonía fue la patología que más requirió
ventilación mecánica convencional.

6. La distensión gástrica fue la única complicación encontrada.

58
 RECOMENDACIONES

A docencia:

1. Dar a conocer este estudio al personal médico e incluir a la modalidad de

ventilación mandatoria intermitente sincronizada nasal en las actividades de
educación médica continua.

2. Continuar este estudio con el objetivo de aumentar la muestra para obtener

una mejor valoración de la eficacia de este método no invasivo de ventilación.

A Neonatolgía:

1. Valorar como una opción de modalidad ventilatoria no invasiva a la

ventilación mandatoria intermitente sincronizada nasal, y apoyar la realización
de más estudios para obtener resultados estadísticamente significativos.

59
 BIBLIOGRAFÍA

1. Blasco J., Ortega F. J., Calderón F. Ventilación no invasiva: Presión

positiva continua de la vía aérea en respiración espontánea. CPAP.
Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. Uninet.
2002 http://www.uninet.edu/ tratado/ c020502.html

2. Martinón F., Medina A. Protocolo de Ventilación no invasiva Neonatal.

Archivos Pediátricos (Barc). 2008; 69: 577-8

3. Flores G., Silva B. Recomendaciones para el uso de CPAP en recién

nacidos pretérminos. Comité de Estudios Feto-neonatales (CEFEN).
Arch. Argent. Pediatr. 2001; 99 (5):451.

4. Slutsky AS.: M.D: Mechanical Ventilation. ACCP Consensus

Conference. F.C.C.P (Chest 1993; 104:1833-59).

5. Salinas y Cols, Empleo temprano de presión positiva en la vía aérea

nasal en el neonato pretérmino con dificultad respiratoria al nacer.
Hospital Infantil de México, 1994. Lilacs. Bireme.

6. Gadea Martha, García Ricardo. Revisión de ventilación mecánica

neonatal, ne el Hospital Fernándo Vélez Páiz en el período de 1990-
1995.

7. Essouri y Cols. Revisión de los últimos 5 años de la utilización de

CPAP nasal en la unidad de cuidados intensivos, Hospital Kreimlin,
París. Medline 2005.

8. Davis PG, Henderson-Smart DJ. Presión positiva continua nasal en las

vías respiratorias inmediatamente después de la extubación para
prevenir la morbilidad en recién nacidos. (Revisión Cochrane
traducida). En La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford,
Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-sotfware.com.
(Traducida de The Cochrane Library, issue. Chichester, UK: Jonh
Wiley & Sons, Ltd.).

60
9. López Isabel, “Evolución clínica de los recién nacidos pretérminos con
neumonía congénita que requieren apoyo ventilatorio con CPAP nasal
vs Ventilación invasiva asistida en el Hospital Militar ADB en el
período Enero 2005- Diciembre 2006.”

10.Lemyre B, Davis PG, De Paoli AG. Nasal intermittent positive pressure

ventilation (NIPPV) versus nasal continuous positive airway pressure
(NCPAP) for apnea of prematurity. The Cochrane Library, Issue 4,
2004.

11.Guerrero Claudia, “CPAP nasal en recién nacidos menores de 36

semanas en la sala de terapia intensiva neonatal del HMIFVP durante el
período Febrero a Noviembre 2009.”

12.Reina, CM. Ventilación Mecánica. Anales Españoles de Pediatría.

Barcelona 2003, 59: 82-102.

13.Ramírez, Rodrigo. “Síndrome de dificultad respiratoria (SDR)” Servicio

Neonatología hospital clínico universidad de Chile, Noviembre 2001.

14.López, Herce, “Conceptos Generales de Ventilación mecánica en

Pediatría”. Anales de Pediatría, 2003.

15.Gregory G, Sola A, CPAP asistencia respiratoria en el recién nacido.

En: Sola A cuidados intensivos neonatales. Fisiología y terapéutica.
Iberoamericana; edición, 1994.

16.Goldsmith JP, Karotkin EH. Ventilación Asistida Neonatal. Cuarta

edición. Philadelphia. 2006.

17.Klaus, MH, Fanaroff AA: Care of high-risk Neonato. Philadelphia: WB

Saunders, 2001.

18.Miller M, Martin R, Carlo W, Fouke J, Strohl K, Fanaroff A. Oral

breathing in newborn infants. J Pediatr 1985;107(3):465-469.

19. Armas M y cols. Ventilación artificial mecánica en neonatología.

Hospital Dr. Agostinho Neto. 2002 – 2005.

61
20. Secretaría de Salud. Manejo de la retinopatía del recién nacido
prematuro, 2007.

21.Drevenstedt, G., Crimmins E., Vasunilashorn S., and Finch C. The rise
and fall of excess male infant mortality. The National Academy of
Sciences of the USA, 2008.

22. Ministerio de Salud de Nicaragua. Guías para el manejo del neonato,

2007.

23. De Abajo FJ. Fundamentos de los ensayos clínicos. En: Carvajal A

Farmacoepidemiología. Valladolid: Universidad de Valladolid,
1993:83-105.

24. Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol

2002; 100:1020-37.

25. Morcillo F, Gutiérrez A, Izquierdo I, y Grupo respiratorio neonatal de

la Sociedad Española de Neonatología. Ventilación de alta frecuencia
como estrategia de rescate en el recién nacido. An Esp Pediatr 1999;
50:269-274.

26. Askie L, Henderson-Smart, Irwig L, Simpson J. “Oxygen-Saturation

targets and outcomes in extremely preterm infants” N Engl J Med 2003;
349 (10): 959-967.

62
63
 Cuadro No. 1.1.

Características generales de los recién nacidos pretérminos con

ventilación nasal ingresados a la unidad de cuidados intensivos
neonatales del Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dávila Bolaños en
el período Enero 2010 a Enero 2011.

SIMV nasal CPAP nasal p

Variable <33SG n=7 ≥33SG n=6 <33SG n=8 ≥33SG n=9

<33SG ≥33SG
Media Mediana Media Mediana Media Mediana Media Mediana

Edad 35.56+/-
30.57+/-2.57 32 34.5+/-1.37 34.5 31+/-1.19 31.5 36 1.0000 1.0000
gestacional 0.72

1296.71 +/- 1980.33+/- 1381.13 2130.33+/

Peso 1389 1944 1472.5 2108 0.2000 0.5333
311.79 650 +/-216.87 -359.92

APGAR 7.63 +/-

7.57+/-1.13 8 6.17+/-2.22 6.5 8 8.11+/-0.6 8 0.5333 0.0469
1er minuto 0.74

APGAR 8.75+/-
8.43 +/-1.51 9 8.83+/-0.4 9 9 9 9 0.4666 1.0000
5to minuto 0.46

Fuente: Expediente clínico

64
 Cuadro No. 1.2

Características generales de los recién nacidos pretérminos con

ventilación nasal ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatal
del Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dávila Bolaños en el período
Enero 2010 a Enero 2011.

SIMV nasal n=13 CPAP nasal n=17 TOTAL n=30

Variable p
No. % No. % No. %

7 53.8 8 47 15 50 1.0000
30- 32 6/7 SG
Edad gestacional
33-36 6/7 SG 6 46.1 9 52.9 15 50 1.0000

1000-1499
6 46.2 6 35.3 12 40 0.2455
gramos
Peso al nacer
>1500 gramos 7 53.8 11 64.7 18 60 0.2455

Masculino 8 61.5 10 58.8 18 60

Sexo 0.5901
Femenino 5 38.5 7 41.2 12 40

Cesárea 9 69.2 16 94.1 25 83.3

Vía de nacimiento 0.0943

Vaginal 4 30.8 1 5.9 5 16.7

Fuente: Expediente clínico

65
Cuadro No. 2

Patologías que originaron la indicación de ventilación nasal de los recién

nacidos pretérminos ingresados en la unidad de cuidados intensivos
neonatal del Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dávila Bolaños en el
período Enero 2010 a Enero 2011.
SIMV CPAP TOTAL
n=30 P
Variable <33 SG n=7 ≥33SG n=6 <33 SG n=8 ≥33SG n=9
No. % No. % No. % No. % No. % <33SG ≥33SG

Neumonía 3 42.9 3 50 4 50 5 55.5 15 50 0.595183 0.391608

SDR I/II 4 57.1 1 16.6 4 50 2 22.2 11 36.6 0.595183 0.659341

Patología HPPRN 0 0 1 16.6 0 0 1 11.1 2 6.6 1.000000 0.514286

TTRN 0 0 1 16.6 0 0 1 11.1 2 6.6 1.000000 0.514286

Total 7 100 6 100 8 100 9 100 30 100

SDRI/II: Síndrome Dificultad Respiratoria grado I y II

HPPRN: Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién Nacido
TTRN: Taquipnea Transitoria del Recién Nacido

Fuente: Expediente clínico

66
 Cuadro No. 3.1

Evolución clínica de los recién nacidos pretérminos con ventilación nasal

ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatal del Hospital
Militar Escuela Dr. Alejandro Dávila Bolaños en el período Enero 2010 a
Enero 2011.

SIMV CPAP
p
Variable <33SG n=7 ≥33SG n=6 <33SG n=8 ≥33SG n=9

Media Mediana Media Mediana Media Mediana Media Mediana <33SG ≥33SG

Al inicio de la 4.29+/- 3.75+/- 4.22+/-

4 4+/-0.63 4 4 4 0.2666 0.4000
ventilación 1.48 1.46 0.44
Silverman
Anderson
1.43+/- 1.5+/- 2.88+/- 2.44+/-
12 horas 1 1 2 2 0.5538 0.2937
0.53 0.83 1.95 1.59

Al inicio de la 86.5+/- 87.5+/- 86.25+/- 86.8+/-

87 87 87 87 0.4666 0.5142
ventilación 2.57 1.37 1.70 2.36
Saturación
de Oxígeno
93.29+/- 96.5+/- 87.5+/- 88.44+/-
12 horas 94 96.5 90.5 90 0.5951 0.0419
3.35 1.04 4.44 3.39

Fuente: Expediente clínico

67
 Cuadro No. 3.2.

Evolución de la gasometría arterial de los recién nacidos pretérminos con

ventilación nasal ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatal
del Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dávila Bolaños en el período
Enero 2010 a Enero 2011.

SIMV CPAP
Variable
p
<33SG n=7 ≥33SG n=6 <33SG n=8 ≥33SG n=9

Media Mediana Media Mediana Media Mediana Media Mediana <33SG ≥33SG

Inicio 48.42+/- 52.36+/-

50 50.21+/-3 51 50+/-5 50.85 54 0.3916 0.7132
ventilación 4.68 3.98

PaO2
77.7+/- 69.4+/- 50.4+/- 56.1+/-
12 horas 76 73.15 55 59 0.0317 0.0349
21.58 12.38 12 6.96

Inicio 48.87+/- 49.73+/- 51.43+/- 49.38+/-

48 50 50.6 48.2 0.4666 0.5142
ventilación 7.25 4.25 3.93 5.25
<PaCO
2
43.83+/- 49.5+/9. 45.75+/-
12 horas 43+/-10.19 40.6 43 46.8 48 0.0915 0.0349
5.23 28 5.36

Inicio 7.31+/- 7.26+/- 7.28+/-

7.27+/-0.03 7.26 7.32 7.28 7.30 1.0000 1.0000
ventilación 0.03 0.03 0.03

PH

7.33+/- 7.25+/- 7.30+/-

12 horas 7.35+/-0.4 7.35 7.35 7.32 7.30 0.0915 0.0469
0.39 0.17 0.05

PaO2: Presión parcial de oxígeno

PaCO2: Presión parcial de dióxido de carbono
Fuente: Expediente clínico

68
 Cuadro No. 3.3

Tiempo en alcanzar la capacidad gástrica y los días de estancia de los

recién nacidos pretérminos con ventilación nasal ingresados en la unidad
de cuidados intensivos neonatal del Hospital Militar Escuela Dr.
Alejandro Dávila Bolaños en el período Enero 2010 a Enero 2011.

SIMV nasal n=8 CPAP nasal n=8

p
Variable <33SG ≥33SG <33SG ≥33SG

Media Mediana Media Mediana Media Mediana Media Mediana <33SG ≥33SG

Días de estancia en 10.14+/- 4.5+/- 9.13+/- 6.33+/-

9 4.5 9 5 0.3384 0.3956
UCIN 5.17 1.87 4.91 5.31

Tiempo en alcanzar la
capacidad Gástrica 4.83+/- 4.71+/- 2.5+/-
7.5+/-6.86 5 3 4 2 0.3132 0.2867
después de iniciar la vía 3.81 1.38 1.69
oral

UCIN: Unidad de cuidados intensivos neonatal

Fuente: Expediente clínico

Cuadro No. 4.1

Intubación endotraqueal en los recién nacidos pretérminos con

ventilación nasal ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatal
del Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dávila Bolaños en el período
Enero 2010 a Enero 2011.

TOTAL
SIMV nasal n=13 CPAP nasal n=17
n=30
Intubación p
Endotraqueal
No. % No. % No. %

SI 2 15.4 6 35.3 8 26.6

0.212281

NO 11 84.6 11 64.7 22 73.3

Fuente: Expediente clínico

69
Cuadro No. 4.2

Patologías que originaron la indicación de ventilación nasal y finalizaron

en intubación endotraqueal en los recién nacidos pretérminos ingresados
en la unidad de cuidados intensivos neonatal del Hospital Militar Escuela
Dr. Alejandro Dávila Bolaños en el período Enero 2010 a Enero 2011.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL
p
Patología
SIMV CPAP
TOTAL
n=30
<33SG n=7 ≥33SG n=6 <33SG n=8 ≥33SG n=9

No. % No. % No. % No. % No. % <33SG ≥33SG

Neumonía 1 14.2 0 0 2 25 2 22.2 5 16.6 0.553846 0.342857

SDR I/II 0 0 0 0 0 0 1 11.1 1 3.3 0.600000

HPPRN 0 0 0 0 0 0 1 11.1 1 3.3 0.600000

TTRN 0 0 1 16.6 0 0 0 0 1 3.3 0.400000

TOTAL 1 14.2 1 16.6 2 25 4 44.4 8 26.6

SDRI/II: Síndrome Dificultad Respiratoria grado I y II

HPPRN: Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién Nacido
TTRN: Taquipnea Transitoria del Recién Nacido

Fuente: Expediente clínico

70
Cuadro No. 5

Complicaciones presentadas por los recién nacidos pretérminos con

ventilación nasal ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatal
del Hospital Militar Escuela Dr. Alejandra Dávila Bolaños en el período
Enero 2010 a Enero 2011.

SIMV CPAP
TOTAL
p
≥33SG <33SG ≥33SG N=30
Distensión gástrica <33SG n=7
n=6 n=8 n=9
No. % No. % No. % No. % No. % <33SG ≥33SG

SI 2 28.5 1 16.6 2 25 2 22.2 7 23.3

0.430769 0.659341
NO 5 71.5 5 83.3 6 75 7 77.7 23 76.7

Fuente: Expediente clínico

Cuadro No. 6

Condición de egreso de los recién nacidos pretérminos con ventilación

nasal ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatal del
Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dávila Bolaños en el período
Enero 2010 a Enero 2011.

SIMV CPAP
TOTAL
p
N=30
<33SG n=7 ≥33SG n=6 <33SG n=8 ≥33SG n=9
Variable
>33SG
No. % No. % No. % No. % No. % <33SG

Fallecido 1 14.3 0 0 1 12.5 1 11.1 3 10

0.533333 0.600000

Vivo 6 85.7 6 100 7 87.5 8 88.9 27 90

Fuente: Expediente clínico

71
 FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

No. Ficha: __________ No. Expediente: _________

I. Datos generales:

Edad gestacional: ________

Peso: _________
Sexo: ________
APGAR: ________
Vía de Nacimiento: _________
Fecha de Nacimiento: _________
Patología actual: _____________
Fecha de inicio de VN: ________
Fecha de finalización de VN: _______

II. Evolución clínica:

Método de ventilación nasal: _________

Silverman Anderson
Parámetro Tiempo de evolución
Inicio 6 horas 12 horas 24 horas 48 horas >48
horas
Puntaje

Saturación de Oxígeno
Parámetro Tiempo de evolución
Inicio 6 horas 12 horas 24 horas 48 horas >48
horas
Puntaje

72
 Gasometría Arterial
Parámetro Tiempo de evolución
Inicio 6 horas 12 horas 24 horas 48 horas >48
horas
PO2
PCO2
PH
HCO3
EB
Kirby

Intubación: _________
Fecha y hora de Intubación: ___________

Fecha y hora de inicio de uso de oxígeno suplementario:______________

Fecha y hora de la omisión de oxígeno suplementario:_______________
Días Oxígeno:____________

Fecha y hora de ingreso a UCIN:________________

Fecha y hora de egreso de UCIN:________________
Tiempo de estancia en UCIN: ______________

Fecha y hora de inicio de la vía oral: ____________

Fecha y hora de alcance de la capacidad gástrica:____________
Tiempo en alcanzar capacidad gástrica: __________

III. Complicaciones

Complicación: _________
Fecha y hora de ocurrencia: ________

73