GKM Ky Gell

GUGUS KENDALI MUTU
“KY GELL”
DEPARTEMEN PENUNJANG MEDIS
Jl. Semang Raya, Cilegon, Banten, Indonesia 42435
FAX +62-54-391972, 372051 TEL +62-254-396333, 272121 EXT 211
www.krakataumedika.com
MAKALAH
GUGUS KENDALI MUTU
“ KY Gell“
CILEGON
2018
PT Krakatau Medika | KY Gell 1

GUGUS KENDALI MUTU
“KY GELL”
FAX +62-54-391972, 372051 TEL +62-254-396333, 272121 EXT 211
ABSTRAK

GUGUS KENDALI MUTU
“KY GELL”
FAX +62-54-391972, 372051 TEL +62-254-396333, 272121 EXT 211
DAFTAR ISI
COVER1
ABSTRAK 2
DAFTAR ISI 3
TIM GKM KERTAS PERKAMEN 2017 4
JADWAL TIM GKM KERTAS PERKAMEN 5
BAGAN STRUKTUR TIM GKM 6
1. PENDAHULUAN 7
2. IDENTIFIKASI MASALAH 7
3. MENGUJI DAN MENENTUKAN PENYEBAB DOMINAN 8
4. MEMBUAT RENCANA PERBAIKAN DAN MELAKSANAKAN PERBAIKAN 12
5. MENENTUKAN HASIL 18
6. STANDARISASI 20
7. MENGUMPULKAN DATA PERBAIKAN DAN MERENCANAKAN RENCANA SELANJUTNYA 20
8. LAMPIRAN 22

GUGUS KENDALI MUTU
“KY GELL”
FAX +62-54-391972, 372051 TEL +62-254-396333, 272121 EXT 211
GUGUS KENDALI MUTU
“KY gell”
Dibentuk di :
Cilegon pada tanggal 18 Januari 2018
Nama Anggota Gugus :
Fasilitator Amanda Rum S

Ketua Badrudin Anggota Yuni Larasat
Sekretaris Puspita Ekawat Anggota Claudia Anindia
Anggota Fera Aprilia Anggota Eko Putut J
Pertemuan : 1 (satu) kali seminggu
Tingkat Kehadiran : 97%

Rentang Usia : 24 – 35 Tahun

GUGUS KENDALI MUTU
“KY GELL”
FAX +62-54-391972, 372051 TEL +62-254-396333, 272121 EXT 211
TEMA :
“Penurunan Angka Kesalahan Pemberian Obat Medication Error di
Unit Farmasi Rawat Jalan”
JADWAL KEGIATAN GKM “KERTAS PERKAMEN”

PERIODE TAHUN 2017
JADWAL RENCANA DAN REALISASI KEGIATAN
Jan-18 Feb-17
Siklus No. Langkah Kegiatan
1 2 3 4 1 2 3 4
Menentukan Tema dan

1
Judul
Plan 2 Identifikasi Masalah
Menguji dan Menentukan

3
Penyebab Dominan
Membuat Rencana
Do 4 Perbaikan dan
Melaksanakan Perbaikan
Check 5 Meneliti Hasil
6 Pembahasan Hasil
Action 7 Standarisasi
Evaluasi dan Pemantauan

8
tahap /rencana selanjutnya
:
: Rencana
Realisasi

GUGUS KENDALI MUTU
“KY GELL”
FAX +62-54-391972, 372051 TEL +62-254-396333, 272121 EXT 211
Bagan Struktur Organisasi Tim GKM “KY Gell” 2018
Manager Penunjang Medis
Kepala Unit Farrajal
Ketua Tim GKM
Sekretaris Tim GKM
Anggota Tim GKM Anggota Tim GKM Anggota Tim GKM

GUGUS KENDALI MUTU
“KY GELL”
FAX +62-54-391972, 372051 TEL +62-254-396333, 272121 EXT 211
1. PENDAHULUAN
Rumah sakit merupakan penyedia pelayanan kesehatan yang mempunyai peran penting
dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Dewasa ini rumah sakit merupakan
bisnis jasa pelayanan kesehatan yang memiliki peluang besar dalam meningkatkan
keuntungan, mengingat semakin pesatnya pertumbuhan ekonomi diiringi dengan
kemunculan pusat industri yang membutuhkan jasa kesehatan serta meningkatnya
kesadaran manusia akan kesehatan itu sendiri. Akan tetapi di balik itu, rumah sakit
khususnya swasta harus dapat berorientasi pada kemandiriannya untuk dapat bertahan dan
berkembang. Dalam menghadapi persaingan dan pertumbuhan ekonomi, suatu perusahaan
harus memiliki target dan tujuan untuk dicapai, salah satu tujuan tersebut adalah untuk
mempertahankan dan meningkatkan pelayanan untuk mendapatkan laba yang tinggi dengan
meminimalkan pengeluaran biaya yang digunakan dalam proses pelayanan.
Biaya merupakan sumber informasi yang paling penting dalam analisis strategi perusahaan,
pada dasarnya masalah yang timbul dalam suatu perusahaan adalah perencanaan
anggaran biaya yang tidak sesuai dengan apa yang terjadi sesungguhnya di lapangan
(realisasi biaya). Oleh sebab itu, untuk meningkatkan efisiensi pelayanan diperlukan suatu
pengendalian terhadap biaya produksi yang akan dikeluarkan. Pengendalian biaya harus
diselaraskan dengan tujuan utama yang ingin dicapai oleh perusahaan, salah satunya yaitu
memperoleh laba maksimal dengan mengeluarkan biaya yang serendah- rendahnya, oleh
karena itu dengan pengendalian biaya diharapkan perusahaan akan mendapatkan laba yang
besar.
2. IDENTIFIKASI MASALAH
Dalam rangka mewujudkan peningkatan pelayanan di rumah sakit, dengan memperhatikan

realisasi biaya/unit cost, harus dipertimbangkan strategi efisiensi pengunaan barang habis
pakai di rumah sakit khususnya di bagian farmasi. Farmasi dalam hal ini, berupaya
mengoptimalkan penggunaan barang habis pakai dengan biaya produksi yang cukup tinggi
dan mengalihkannya kepada anggaran biaya produksi yang lebih rendah. Untuk
melaksanakan program efisiensi ini, perlu dibuat suatu kerangka berpikir dan analisa biaya
yang menyeluruh. Dengan demikian, analisa biaya ini dilakukan dalam tim GKM Farmasi.
Dari hasil Brainstorming tim GKM terdapat beberapa penggunaan rutin dari bahan habis
pakai yang bersifat umum di Unit Farmasi Rawat Jalan dan didapatkan data berikut ini :

GUGUS KENDALI MUTU
“KY GELL”
FAX +62-54-391972, 372051 TEL +62-254-396333, 272121 EXT 211
Tabel 1. Data Bahan Habis Pakai di Unit Farmasi Rawat Jalan
No Jenis/Nama Pemakaian Harga Per Cost Unit (Rp)

satuan
[A] [B] [A]*)/[A]x100%
1 Plastik Klip
2 Kertas Go Green
3 Kertas Etiket Manual
4 Kertas Label Etiket
5 Plastik Kiloan
6 Salinan/Copy Resep
7 Kertas Resi
8 Kertas 2 Ply
9 Kertas Resep
10 Tinta Label
11 Plastik Label
12 Kertas Puyer
3. MENGUJI DAN MENENTUKAN PENYEBAB DOMINAN
Kesalahan Pemberian Obat atau Medication Error yang terjadi di Unit Farmasi Rawat Jalan
terdiri atas beberapa jenis kasus. Kasus dapat berupa KNC (Kejadian Nyaris Cedera), KTC
(Kejadian Tidak Cedera), maupun KTD (Kejadian Tidak Diharapkan). Masing-masing kasus
memiliki akar permasalah yang beragam. Dalam penentuan judul yang diangkat dalam Tim
GKM, dilakukan pengelompokan jenis akar masalah Kesalahan Pemberian Obat atau
Medication Error yang terjadi.
Pengelompokkan dilakukan terhadap data Kesalahan Pemberian Obat atau Medication Error
yang terjadi pada bulan pengamatan awal (April 2017) dan didapat hasil sebagai berikut :
Tabel 1. Data Kejadian Kesalahan Pemberian Obat/Medication Error

di Unit Farmasi Rajal Bulan April 2017

GUGUS KENDALI MUTU
“KY GELL”
FAX +62-54-391972, 372051 TEL +62-254-396333, 272121 EXT 211
Angka
No Uraian Penyebab Kasus/Medication Error Persentase
Kejadian
1 Cek identitas tidak sempurna 2 1.87%
2 Tidak mendapat obat 4 3.74%
3 Keliru obat 17 15.89%
Keliru dalam pembacaan atau pengambilan

4 20 18.69%
kekuatan sediaan obat
5 Keliru signa 41 38.32%
Keliru dalam pembacaan dan penyiapan jumlah

6 23 21.50%
obat
Total 107 100%
Grafik 1. Grafik Klasifikasi Penyebab Kasus Kesalahan Pemberian Obat/Medication Error
Di Unit Farmasi Rawat Jalan
Berdasarkan data diatas, dapat dianalisa bahwa uraian penyebab Kesalahan Pemberian
Obat/Medication Error selama waktu pengamatan (April 2017) yang terbanyak adalah keliru
dalam pemberian signa / aturan pakai obat dengan jumlah kejadian sebanyak 38.32%.

GUGUS KENDALI MUTU
“KY GELL”
FAX +62-54-391972, 372051 TEL +62-254-396333, 272121 EXT 211
Dilakukan pula proses stratifikasi masalah dan pembandingan persentase komparatif

terhadap uraian kasus di atas dan didapatkan data sebagai berikut :
Tabel 2. Data Komparasi dan Penyimpangan Masalah
No Masalah Data %Komparatif %penyimpangan

1 Cek identtas tdak 1.87 1.87 1.87
sempurna
2 Tidak mendapat obat 3.74 3.74 5.61
3 Keliru obat 15.89 15.89 21.50
4 Keliru dalam pembacaan
atau pengambilan 18.69 18.69 40.19
kekuatan sediaan obat
5 Keliru signa 38.32 38.32 78.51
6 Keliru dalam pembacaan
dan penyiapan jumlah 21.50 21.5 100.01
obat
Total 100 100
Grafik 2. Grafik Komparasi dan Penyimpangan

GUGUS KENDALI MUTU
“KY GELL”
FAX +62-54-391972, 372051 TEL +62-254-396333, 272121 EXT 211
Berdasarkan data pengamatan dan kurva komparasi di atas, maka tim akan melakukan
perbaikan pada uraian penyebab terbesar dalam Kesalahan Pemberian Obat / Medication
Error, yaitu kekeliruan pemberian Signa / aturan pakai pada resep dengan rincian judul yang
akan dibedah adalah :
“Menekan angka kejadian Kesalahan Pemberian Obat / Medication Error dengan

standarisasi signa / aturan pakai sesuai dengan bentuk sediaan di Unit Farmasi Rawat
Jalan”
PENGESAHAN TEMA DAN JUDUL MAKALAH GKM “KERTAS PERKAMEN”
UNIT FARMASI RAWAT JALAN
Tema : Penurunan Angka Kesalahan Pemberian Obat/Medication Error di Unit Farmasi

Rawat Jalan.
Judul : Menekan angka kejadian Kesalahan Pemberian Obat/Medication Error dengan

standarisasi signa/aturan pakai sesuai dengan bentuk sediaan di Unit Farmasi Rawat Jalan
Cilegon, Mei 2017
Menyetujui, Fasilitator GKM “Kertas Perkamen”

GUGUS KENDALI MUTU
“KY GELL”
FAX +62-54-391972, 372051 TEL +62-254-396333, 272121 EXT 211
Dr. Rina Susanti Amanda Rum S. Widiawati
Manager Penunjang Medis Apoteker Fungs. Penugasan Ketua

Kanit Farmasi Rawat Jalan
4. MEMBUAT RENCANA PERBAIKAN DAN MELAKSANAKAN PERBAIKAN
Setelah melakukan inventarisasi dan stratifikasi masalah dalam tim GKM Kertas Perkamen
didapatkan satu tema yang akan diangkat dan digali secara menyeluruh mengenai akar
penyebab dari permasalahan dengan menggunakan pengkajian dari unsur man, matherial,
methode, environment, machine, dan money yang tersaji dalam Diagram Fish Bone.

GUGUS KENDALI MUTU
“KY GELL”
FAX +62-54-391972, 372051 TEL +62-254-396333, 272121 EXT 211
Gambar I : Diagram Fish Bone
MONEY MACHINE MAN

Terburu-buru membubuhkan signa
Sistem lambat pengaruhi input
1. tuntutan pasien kecepatan 2. Load resep tinggi

Jaringan bermasalah saat pick resep
pengerjaan resep
Jam praktek dokter
Server & hardware blum mendukung
bersamaaan
Pasien menunggu lama
Belum ada upgrade fasilitas Proses pelayanan lain lama Pengaturan jadwal kurang
optimal
Kurang SDM
Sistem yg ada belum yg terbaik

Petugas lelah saat edit signa
Belum mampu beli sistem yang optimal
Petugas overtime pelayanan
Belum ada anggaran
Kurang SDM & asupan gizi
Kesalahan
Input Signa
Pencahayaan
kurang di ruang Signa dapat diedit
entry siapapun Tercampurnya kelompok signa
Kualita & kuantitas lampu

kurang memadai Sistem tidak terkunci Sistem belum mendukung
Sarana prasarana listrik Belum ada kesepakatan Belum dibuat peta signa
kurang memenuhi pembatasan user ID
Signa hampir serupa

Lingkungan kerja Sistem signa dapat
diloket kurang menyimpan apapun Tidak adanya pemisahan
nyaman
Sistem belum terkunci Sistem belum mendukung
Fasilitas rusak, sebagian
tidak memenuhi Belum ada pembatasan Belum dibuat peta signa
menyimpan signa dalam
sitmapas
Kurang pemeliharaan
ENVIRONMENT MATHERIAL METHODE
STRATIFIKASI PENYEBAB MASALAH
Dari diagram fish bone diatas dapat diketahui penyebab dari terjadinya masalah yang
diangkat dan didapatkan akar penyebab masalah yaitu :
1. Signa hampir serupa

2. Tercampurnya kelompok signa
3. Sistem lambat, mempengaruhi input

GUGUS KENDALI MUTU
“KY GELL”
FAX +62-54-391972, 372051 TEL +62-254-396333, 272121 EXT 211
4. Staff terburu-buru membubuhkan signa

5. Signa dalam sistem dapat diedit siapapun
6. Sistem signa dapat menyimpan data apapun
7. Pencahayaan yang kurang di tempat entri
8. Petugas lelah saat entri atau edit signa
9. Lingkungan kerja di loket kurang nyaman
10. Sistem yang ada belum merupakan yang terbaik
Setelah mengetahui akar penyebab masalah, dilakukan stratifikasi/pengelompokan

penyebab masalah untuk mengetahui prioritas dalam hal perbaikan. Hal ini dilakukan
dengan cara pengambilan data di lapangan, yaitu berupa pemberian kuisioner pada petugas
di lapangan yaitu di unit farmasi rawat jalan. Hasil pengolahan kuisioner didapatkan data
sebagai berikut :
Tabel 5. Data Kuesioner Akar Masalah Dari Staff Unit Farmasi Rawat Jalan
No Penyebab Masalah Skoring Presentase
1 Signa hampir serupa 63 25,2%
2 Tercampurnya kelompok signa 65 26,0%
3 Sistem lambat, mempengaruhi input 10 4,0%
4 Terburu – buru dalam membubuhkan signa 18 7,2%
5 Signa dalam sistem dapat diedit siapapun 25 10,0%
6 Sistem signa dapat menyimpan data apapun 29 11,6%
7 Pencahayaan yang kurang di tempat entri 12 4,8%
8 Petugas lelah saat entri atau edit signa 10 4,0%
9 Lingkungan kerja di loket kurang nyaman 10 4,0%
10 Sistem yang ada belum merupakan yang terbaik 8 3,2%
TOTAL 250 100%
Grafik 3. Skoring Penyebab Masalah

GUGUS KENDALI MUTU
“KY GELL”
FAX +62-54-391972, 372051 TEL +62-254-396333, 272121 EXT 211
KETERANGAN :
- Kuesioner diisi oleh 25 orang responden yang terdiri dari petugas loket, inventori,
racikan,validasi dan preparasi
- Pembobotan dilakukan dengan 5 kategori sikap, dengan pembobotan 4,3,2,1 dan 0.
Dari data kuesioner yang tersaji di atas, dapat diketahui adanya 2 penyebab dominan yang
terletak pada point ke-1 dan 2 yaitu Signa yang serupa (25,2%) dan masih tercampurnya
kelompok signa (26%). Dominannya angka penyebab masalah ini adalah alasan bagi kedua
hal tersebut, untuk menjadi uraian permasalahan yang perlu diutamakan/diprioritaskan
diperbaiki. Penyebab lainnya dirasa cukup minim, sehingga belum menjadi fokus utama
dalam perbaikan yang dilakukan dalam Gugus Kendali Mutu “Kertas Perkamen”.
LANGKAH PERBAIKAN
Langkah perbaikan dilakukan dengan membuat rencana perbaikan lewat metode 5 W 2 H

(brainstorming dalam Tim). Untuk akar penyebab masalah dominan akan segera dilakukan

GUGUS KENDALI MUTU
“KY GELL”
FAX +62-54-391972, 372051 TEL +62-254-396333, 272121 EXT 211
perbaikan sesuai dengan rencana, sementara langkah penyelesaian penyebab lainnya

dilakukan sesuai dengan alokasi waktu di bawah:
*)Catatan
Kendala yang dipandang dapat diperbaiki saat ini ada dalam tabel kuning
Tabel 6. Langkah Perbaikan
Where
Akar Penyebab How
Why What When
Masalah How Much
Who
Banyaknya Agar lebih efisien Mensortr dan - Sistem dokter - How : Mensortr dan
signa yang dalam mengelompokan (SITMAPAS) mengelompokan signa
serupa pembubuhan signa yang ada - 23 Juni 2017 yang ada dalam sistem
signa dalam sistem - Anggota GKM - How Much : Rp 30.000
Tercampurnya Supaya tdak ada Mensortr dan - Sistem dokter - How : Mensortr dan
kelompok kekeliruan dalam mengelompokan (SITMAPAS) mengelompokan signa
signa entry signa signa yang ada - 23 Juni 2017 yang ada dalam sistem
dalam sistem Anggota GKM - How Much : Rp 30.000
Sistem yang - Agar tdak ada Upgrade fasilitas - Poliklinik dan - How : pengajuan RKAP
lambat gangguan dalam (hardware di poli Farmasi 2018
entry resep oleh maupun farmasi) - Awal tahun
dokter maupun 2018
farmasi - Unit Farmasi
- Agar tdak ada Rawat Jalan
keterlambatan (cp Amanda
dalam Rum S)
peresepan
Terburu – buru Kurang SDM Penambahan - Unit Farmasi - Pengajuan penambahan
dalam khususnya SDM - RKAP tap SDM sesuai work load
membubuhkan Farmasi tahun ideal
signa - ManjangMed
&Unit farmasi
(cp : Amanda)
Signa dalam Supaya sistem Membuat suatu - Sistem Disepakat beberapa
sistem dapat signa tdak kesepakatan SITMAPAS User ID yang dapat
diedit oleh berantakan dan pembatasan User - Agustus melakukan edit,
siapapun dapat dipetakan ID pekan ke 1 sementara yang lain
- SI dikunci
Sistem Signa Agar tdak terjadi Pemblokiran - SITMAPAS Kesepakatan adanya

dapat penumpukan jenis daftar baru - Agustus pemetaan signa, dan
menyimpan signa yang sama dalam sistem pekan ke 1 blokir di luar peta signa
data apapun signa - SI
GUGUS KENDALI MUTU
“KY GELL”
FAX +62-54-391972, 372051 TEL +62-254-396333, 272121 EXT 211
Where
Akar Penyebab How
Why What When
Masalah How Much
Who
secara
otomats
Pencahayaan Mengurangi resiko Mengoptmalkan - Lokasi entri - Mengajukan
yang kurang kesalahan entri pencahayaan dan validasi penambahan ttk
ditempat entri signa yang yang telah ada unit Farmasi pencahayaan khususnya
disebabkan oleh Rawat Jalan di loket entri dan
pencahayaan - Agustus 2017 validasi
- Unit Farmasi - Rp 5.000.000,-
Rawat Jalan
(cp Amanda
Rum S)
Petugas lelah - Supaya tdak - Penambahan - Farmasi - Mengajukan PTK sesuai
saat mengentri keliru dalam SDM Rawat Jalan dengan workload
atau mengedit entri (khususnya di - Awal 2017 - Pengajuan Asupan
sistem - Supaya Farmasi) Usulan tambahan bagi
meminimalisir - Usulan dilayangkan karyawan u/
kesalahan support (sudah menghindarkan fatigue
- Supaya nutrisi untuk dilakukan) (dana : Rp
semangat kerja tap shift 5.000.000/bulan)
dan kinerja
meningkat
Lingkungan - Agar Perubahan layout - Unit farmasi - Pengajuan perbaikan
kerja di loket menunjang loket sehingga rawat jalan sarana, contoh : atap
kurang nyaman kinerja nyaman untuk - Usulan akan bocor
karyawan karyawan dan dilayangkan - Pengajuan perubahan
- Agar pasien pasien Agustus 2017 layout loket
nyaman saat penyerahan
menunggu
Sistem yang Agar pelayanan Penggantan atau - RS KRAKATAU Pengajuan penggantan
ada belum resep lebih efisien upgrade sistem MEDIKA atau upgrade sistem
merupakan sehingga menjadi - RKAP
terbaik lebih baik selanjutnya
- Ide unit
farmasi
rawat jalan
dan
seterusnya di
follow up
secara
berjenjang

GUGUS KENDALI MUTU
“KY GELL”
FAX +62-54-391972, 372051 TEL +62-254-396333, 272121 EXT 211
Where
Akar Penyebab How
Why What When
Masalah How Much
Who

GUGUS KENDALI MUTU
“KY GELL”
FAX +62-54-391972, 372051 TEL +62-254-396333, 272121 EXT 211
5. MENENTUKAN HASIL
Pengamatan dilakukan setelah dilakukan perbaikan dalam rentang waktu 1 bulan yaitu bulan
Mei 2017. Dari pemantauan kasus Kesalahan Pemberian Obat/Medication Error yang terjadi
didapatkan hasil sebagai berikut :
Tabel 7. Data Hasil Sebelum dan Sesudah Perbaikan Masalah

Data Data Kasus / Penurunan angka Presentase penurunan
kasus/bln bln ” Kesalahan Pemberian Obat” ” Kesalahan Pemberian Obat”
Masalah (April 2017) (Mei 2017) bulan April ke Mei bulan April ke Mei
(a) (b) (a) – (b)
Kesalahan pemberian
41 30 11 26.8%
signa atau aturan pakai
Grafik 4. Data Hasil Sebelum dan Sesudah Perbaikan Masalah

GUGUS KENDALI MUTU
“KY GELL”
FAX +62-54-391972, 372051 TEL +62-254-396333, 272121 EXT 211
Kesimpulan Hasil Perbaikan

Setelah dilakukan tindakan perbaikan terhadap pelayanan resep dengan melakukan
pengelompokan dan pemetaan signa dalam sistem pelayanan farmasi, didapatkan perbaikan
terhadap tingkat kejadian Kesalahan Pemberian Obat, sehingga angka kejadian dapat di
tekan sebanyak 26.8% .Angka kejadian yang berkurang akan berimbas pada peningkatan
kualias pelayanan. Hal ini tentu dapat meningkatkan tingkat kepercayaan pasien atau
pelanggan pada pelayanan Rumah Sakit, khususnya pelayanan farmasi. Selain dari
berkurangnya angka Kesalahan Pemberian Obat yang telah dibahas di atas, terdapat
keutungan lain yang didapat dengan perbaikan tersebut. Setelah dilakukan pengamatan,
analisa dan pembahasan dalam Tim GKM, didapat bahwa untuk tiap kasus kesalahan
pengambilan obat dengan kekuatan dosis berbeda akan menghabiskan waktu setiap petugas
sebanyak 10 menit (waktu untuk mengkoreksi Kesalahan Pemberian Obat yang terjadi).
Dengan itu, didapat bahwa, angka kasus bulan April 2017 menghabiskan waktu sebanyak 410
menit (41 kasus), sementara setelah dilakukan perbaikan di bulan Mei 2017 menurun menjadi
hanya 300 menit (30 kasus)1).
1)
. Data dapat dilihat dalam lampiran
Selain dari perbaikan angka kasus dan inefektivitas waktu kerja, perbaikan pun dapat ditinjau
dari sisi QCDSM (Quality, Cost, Delivery, Safety, and Morality). Berikut data Perbandingan
QCDSM sebelum dan sesudah perbaikan :
Tabel 8. Data Perbandingan QCDSM sebelum dan sesudah perbaikan
NO QCDSM SEBELUM PERBAIKAN SETELAH PERBAIKAN

Berkurangnya kesalahan dalam pemberian
Sering terjadi kesalahan Pemberian
1 QUALITY / input signa, sehingga Angka KNC dapat
signa / aturan pakai obat
diminimalisir
Kejadian KNC berakibat pada Produktvitas petugas farmasi menjadi
munculnya man hour lost, tercatat meningkat dan man hour lost mengalami
2 COST
selama bulan April man hour lost penurunan sebanyak 30 kasus atau
sebanyak 410 menit/41 kasus menjadi 300 menit
Pelayanan pemberian obat Pelayanan pemberian obat dapat
mengalami hambatan, selama bulan diberikan kepada pasien dengan cepat
3 DELIVERY April terjadi 41 kasus Kesalahan dan tepat karna kasus Kesalahan
Pemberian Obat berkaitan dengan Pemberian Obat bisa di tekan menjadi 30
kesalahan pemberian signa kasus
Upaya menjaga keselamatan pasien Upaya menjaga keselamatan pasien
4 SAFETY
tdak maksimal menjadi lebih maksimal
Kepatuhan petugas dalam hal Kepatuhan petugas dalam hal pengecekan
MORALIT
5 pengecekan ulang signa / aturan ulang signa / aturan pakai dapat di
Y
pakai kurang maksimal tngkatkan dengan adanya perbaikan.

GUGUS KENDALI MUTU
“KY GELL”
FAX +62-54-391972, 372051 TEL +62-254-396333, 272121 EXT 211
6. STANDARISASI
Merujuk pada pembahasan di atas, disimpulkan bahwa dengan perlakuan / perbaikan yang
dilakukan pada rentang waktu bulan Juni 2017, memang menghasilkan perbaikan yang
signifikan seperti yang diuraikan di bab terdahulu.
Rincian perbaikan yang dilakukan meliputi beberapa proses/kegiatan sebagai berikut :

a. Adanya standarisasi signa/aturan pakai meliputi penetapan cara penulisan signa
sesuai dengan konsep yang telah dibuat/ditetapkan dalam tim GKM Kertas
Perkamen. Dengan tahap ini, diharapkan adanya keseragaman signa/aturan pakai
yang tercantum dalam sistem sehingga lebih jauhnya dapat menghindarkan
kekeliruan pada proses entri.
b. Adanya pengelompokan signa/aturan pakai sesuai dengan penyebab dominan
terjadinya kekeliruan. Pengelompokan mengacu pada bentuk sediaan dan telah
ditetapkan oleh tim GKM. Untuk mendatang, kelompok signa ini akan menjadi
patokan/dasar pemetaan signa dalam sistem.
7. MENGUMPULKAN DATA BARU & MENENTUKAN RENCANA BERIKUTNYA
Rencana selanjutnya agar dapat menekan angka Kesalahan Pemberian Obat/Medication

Error di unit farmasi rawat jalan adalah dengan melakukan langkah sebagai berikut :
a. Melakukan sosialisasi khususnya kepada seluruh staff Unit Farmasi Rawat Jalan
terhadap standarisasi yang telah ditetapkan dalam tim GKM Kertas Perkamen
b. Melakukan pemantauan secara berkesinambungan terhadap angka Medication Error

yang diamati dalam Tim GKM dan kembali melakukan evaluasi mengenai langkah
perbaikan yang telah diberlakukan.
c. Melanjutkan langkah perbaikan lainnya yang belum terakomodir dalam 2 point perbaikan
yang diuraikan dalam bab 4 hingga bab 6, khususnya yang rencana tindakan yang
dapat dilakukan oleh farmasi/tim GKM Kertas Perkamen.
d. Apabila semua rencana perbaikan dalam 5W2H sudah dilakukan dan telah
menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam bulan mendatang, dapat dilanjutkan
dengan perbaikan penyebab Kesalahan Pemberian Obat/Medication Error lainnya,
sebagaimana yang telah dibahas dalam bab Identifikasi dan Stratifikasi masalah.

GUGUS KENDALI MUTU
“KY GELL”
FAX +62-54-391972, 372051 TEL +62-254-396333, 272121 EXT 211
LEMBAR PENGESAHAN
MAKALAH GKM “KERTAS PERKAMEN”
MENEKAN ANGKA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT/MEDICATION ERROR

DENGAN STANDARISASI SIGNA/ATURAN PAKAI SESUAI DENGAN BENTUK SEDIAAN
DI UNIT FARMASI RAWAT JALAN
Cilegon, 19 Juli 2017
Menyetujui, Fasilitator GKM “Kertas Perkamen”
Dr. Rina Susanti Amanda Rum S. Widiawati
Manager Penunjang Medis Apoteker Fungs. Penugasan Ketua

Kanit Farmasi Rawat Jalan

GKM Ky Gell

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

GKM Ky Gell

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

GUGUS KENDALI MUTU

GUGUS KENDALI MUTU

PT Krakatau Medika | KY Gell 1

PT Krakatau Medika | KY Gell 2

PT Krakatau Medika | KY Gell 3

GUGUS KENDALI MUTU

Cilegon pada tanggal 18 Januari 2018

Nama Anggota Gugus :

Fasilitator Amanda Rum S

Tingkat Kehadiran : 97%

PT Krakatau Medika | KY Gell 4

JADWAL KEGIATAN GKM “KERTAS PERKAMEN”

JADWAL RENCANA DAN REALISASI KEGIATAN

Menentukan Tema dan

Plan 2 Identifikasi Masalah

Menguji dan Menentukan

Check 5 Meneliti Hasil

Evaluasi dan Pemantauan

PT Krakatau Medika | KY Gell 5

Bagan Struktur Organisasi Tim GKM “KY Gell” 2018

Manager Penunjang Medis

Kepala Unit Farrajal

Ketua Tim GKM

Sekretaris Tim GKM

Anggota Tim GKM Anggota Tim GKM Anggota Tim GKM

PT Krakatau Medika | KY Gell 6

Dalam rangka mewujudkan peningkatan pelayanan di rumah sakit, dengan memperhatikan

PT Krakatau Medika | KY Gell 7

Tabel 1. Data Bahan Habis Pakai di Unit Farmasi Rawat Jalan

No Jenis/Nama Pemakaian Harga Per Cost Unit (Rp)

[A] [B] [A]*)/[A]x100%

3 Kertas Etiket Manual

4 Kertas Label Etiket

3. MENGUJI DAN MENENTUKAN PENYEBAB DOMINAN

Tabel 1. Data Kejadian Kesalahan Pemberian Obat/Medication Error

PT Krakatau Medika | KY Gell 8

2 Tidak mendapat obat 4 3.74%

3 Keliru obat 17 15.89%

Keliru dalam pembacaan atau pengambilan

5 Keliru signa 41 38.32%

Keliru dalam pembacaan dan penyiapan jumlah

Total 107 100%

Grafik 1. Grafik Klasifikasi Penyebab Kasus Kesalahan Pemberian Obat/Medication Error

Di Unit Farmasi Rawat Jalan

PT Krakatau Medika | KY Gell 9

Dilakukan pula proses stratifikasi masalah dan pembandingan persentase komparatif

Tabel 2. Data Komparasi dan Penyimpangan Masalah

No Masalah Data %Komparatif %penyimpangan

Grafik 2. Grafik Komparasi dan Penyimpangan

PT Krakatau Medika | KY Gell 10

“Menekan angka kejadian Kesalahan Pemberian Obat / Medication Error dengan

PENGESAHAN TEMA DAN JUDUL MAKALAH GKM “KERTAS PERKAMEN”

UNIT FARMASI RAWAT JALAN

Tema : Penurunan Angka Kesalahan Pemberian Obat/Medication Error di Unit Farmasi

Judul : Menekan angka kejadian Kesalahan Pemberian Obat/Medication Error dengan

Cilegon, Mei 2017

Menyetujui, Fasilitator GKM “Kertas Perkamen”

PT Krakatau Medika | KY Gell 11

Dr. Rina Susanti Amanda Rum S. Widiawati

Manager Penunjang Medis Apoteker Fungs. Penugasan Ketua

4. MEMBUAT RENCANA PERBAIKAN DAN MELAKSANAKAN PERBAIKAN

PT Krakatau Medika | KY Gell 12

Gambar I : Diagram Fish Bone