CATATAN KLIEN

NAMA :
TEMPAT/TGL. LAHIR : UMUR : ……………
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :

KUNJUNGAN
TANGGAL KELUHAN TINDAKAN KETERANGAN
BARU LAMA
 DAFTAR KUNJUNGAN KLIEN PENYEHAT TRADISIONAL
WLAYAH KERJA PUSKESMAS "XXXXXXXXXXX"
TAHUN "ZZZZZZZ"

NAMA PENYEHAT TRADISIONAL :

ALAMAT :

JENIS KELAMIN KUNJUNGAN TINDAKAN YANG DILAKUKAN

NO TANGGAL NAMA KLIEN UMUR ALAMAT KELUHAN
L P BARU LAMA RAMUAN KETRAMPILAN KOMBINASI

Banyuwangi, …………………………………2018
PENYEHAT TRADISIONAL

(………………………………………………………………………
 PERIODE :

KETERANGAN

…………………………………2018
EHAT TRADISIONAL

………………………………………………)
 INSTUMEN PENGAWASAN DAN PEMBINAAN
PENYEHAT TRADISIONAL

Penyehat Tradisional :
Nomor STPT :
Nama Panti Sehat :
Alamat Praktik :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Pengawasan :

I PENGAWASAN

KESESUAIAN
NO INDIKATOR PENGAWASAN
SESUAI TIDAK
1. Dokumen STPT (keabsahan dan masa berlaku)
2. Papan nama dan kodefikasi penomoran
3. Jenis Pelayanan Kesehatan Tradisional
a. Keterampilan
1) Teknik Manual
2) Energi
3) Olahpikir
b. Ramuan
1)Asal ramuan:
(a) Tanaman
(b) Hewan, mineral
2) Bentuk ramuan:
(a) Racikan sendiri
(b) Produksi pabrikan
(c) Sediaan sarian (galenik) atau campuran dari baha -
bahan
c. Kombinasi
4 SARANA
a. Ukuran ruangan Minimal 2 x 2,5 m

b. Jumlah ruangan Sesuai Kebutuhan

c. Tata Ruang Bangunan

d. Persyaratan komponen bangunan dan material
1) Atap
2) Langit-langit
3) Dinding
 4) Lantai
5) Pintu dan Jendela
6) Kamar mandi/wc
5 PRASARANA
a. Sistim penghawaan/ventilasi
b. Sistim pencahayaan
c. Sistim kelistrikan
d. Sistim sanitasi
e. Sistim proteksi kebakaran
6 Alat & Teknologi Kesehatan tradisional
a. Bentuk alat
1) Instrumen
2) Mesin
3) Bahan lain

II PEMBINAAN

NO INDIKATOR PEMBINAAN PEMBINAAN

1 Hygine sanitasi

Universal precaution/ tata cara perlindungan diri

2
Pencatatan dan pelaporan
3
Merujuk klien ke puskesmas
4
5 dll
KETERANGAN
PEMBINAAN
 CEKLIST MONETORING DAN EVALUASI
PANTI SEHAT PERSEORANGAN

NO URAIAN INDIKATOR YA TIDAK

I Ruang dan Pealatan Pelayanan
a. Lingkungan sehat dan pencahayaan cukup
b. Bangunan bersifat permanen
c. Tidak bergabung fisik dengan tempat tinggal atau unit kerja lainnya
d. Pintu ruangan tidak terkunci
e. Ukuran ruangan sekurang-kurangnya 2 x 2,5 m

Bila memiliki lebih dari satu tempat tidur, ada sekat dengan tinggi 25 cm
f. dari lantai dan 50 cm dari plafon, apabila menggunakan matras sekat
sampai kelantai

g. Pemisahan klien laki - laki dan perempuan

h. Terdapat tempat tidur atau matras
i. Menggunakan peralatan dalam pemeriksaan kesehatan tradisional
j. Sebutkan ……..

II Terdapat Ventilasi alami dan / atau ventilasi mekanis ≥ 15 % luas lantai

III Lampu yang digunakan terdistribusi rata dalam ruangan
IV Ruang Penunjang
a. Ruang Tunggu
b. Toilet / WC
c. Sarana cuci tangan
V Ruang dan Peralatan Administrasi
a. Tempat Pendaftaran dan penyimpan data klien
b. Meja, kursi dan alat kantor
VI Peralatan kesehatan yang di gunakan
a. Alat yang bertehnologi memiliki izin edar
b. Alat yang bertehnologi terkalibrasi
c. Memenuhi standart mutu, keamanan dan keselamatan
 CEKLIST MONETORING DAN EVALUASI
PANTI SEHAT BERKELOMPOK

NO URAIAN INDIKATOR YA TIDAK

A BANGUNAN
I Tata Ruang Bangunan
a. Memperhatikan ruang jenis perawatan
b. Memperhatikan ruang berdasarkan jenis kelamin
II Langit-langit
a. Atap kuat, tidak korosif dan tidak mudah terbakar
b. Langit-langit kuat, berwarna terang dan mudah dibersihkan
c Ketinggian langit-langit dari lanai minimal 2,8 m
III Dinding
a. Material dinding keras
b. Material rata, tidak berpori dan tidak silau
c Material dinding kedap air, mudah dibersihkan
Dind
Dinding Kamar Mandi di Lapisi keramik minimal setinggi 150 cm dari lantai
IV Lantai
a. Material kuat, kedap air dan permukaan rata
b. Material lantai tidak licin
c Warna lantai terang dan mudah dibersihkan
V Pintu Jendela
a. Lebar bukaan pintu utama minimal 90 cm
b. Pintu terbuka ke luar
c. Material pintu kamar mandi kedap air
VI Kamar Mandi / WC
a. Memiliki ruang gerak untuk masuk dan keluar
b. Lantai tidak licin dan air buangan tidak bergenang
Pintu mudah dibuka dan ditutup

B PRASARANA
I Sistem Penghawaan (ventilasi)
a. Jumlah bukaan minimal 15 % dari luas lantai
b.
Terdapat pertukaraan sirkulasi udara yang baik dalam ruangan ( tidak
lembab dan terasa nyaman)
II Sistem Pencahayaan
a. Pencahayaan terdistribusi rata dalam ruangan
b.
Pencahayaan pada siang hari cukup dan tidak menggunakan lampu buatan
III Sistem Sanitasi
a. Sumber air bersih memenuhi syarat kesehatan
b. Tersedia pengolahan air limbah memenuhi syarat kesehatan
c Tersedia tempat sampah yang dilengkapi dengan penutup
IV Sistem Kelistrikan
Sumber listrik berasal dari PLN
Tegangan listrik minimal 2200 VA
 Sumber daya listrik darurat
V Sistem Komunikasi
Telepon Kabel
Seluler
Radio Komunikasi
Lainnya (sebutkan)…….
VI Adanya sistem proteksi Petir
VII Adanya sistem proteksi kebakaran