Anda di halaman 1dari 56

KATA PENGANTAR

Puji syukur, kami panjatkan ke hadirat Allah SWT, karena berkat Rahmat dan
hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan makalah Asuhan Keperawatan Kritis
berjudul “Asuhan Keperawatan Tn. D dengan Oedema Cerebri akibat Cedera
Kepala Berat di Ruang ICU RSPMI Bogor”. Dalam penyusunan makalah ini, kami
tidak lepas dari bantuan berbagai pihak. Untuk itu, kami mengucapkan terima kasih
kepada :

1. Ibu Ns. Dewi Siti Oktavianti, S.Kep selaku dosen pembimbing akadmik.
2. Bapak Ns. Firmansyah, S.Kep selaku pembimbing lahan praktik.
3. Bapak Cecep Yuswanto, AMK selaku kepala Ruang ICU RS PMI Bogor
4. Seluruh staf Ruang ICU RS PMI yang selalu memberikan bantuan dan
dorongan baik materiil maupun spiritual.
5. Teman-teman seperjuangan kelas NR10 Program Profesi STIKes Pertamedika
yang kami cintai.
6. Semua pihak yng tidak mungkin kami sebutkan satu per satu.

Kami menyadari, makalah ini masih jauh dari sempurna. Untuk itu, kami
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari berbagai pihak demi
sempurnanya makalah. Semoga makalah ini dapat bermanfaat baik bagi kami
maupun bagi pembaca.

Bogor, September 2018

Kelompok II
BAB I
LATAR BELAKANG

Cedera kepala merupakan permasalahan kesehatan global sebagai penyebab


kematian, disabilitas, dan defisit mental. Penderita cedera kepala seringkali
mengalami edema serebri yaitu akumulasi kelebihan cairan di intraseluler atau
ekstraseluler ruang otak yang mengakibatkan meningkatnya tekanan intra
kranial. (Kumar, 2013).

Menurut WHO setiap tahun di Amerika Serikat hampir 1.500.000 kasus cedera
kepala. Saat ini di Amerika terdapat sekitar 5.300.000 orang dengan kecacatan
akibat cedera kepala (Moore & Argur, 2007). Di Indonesia, cedera kepala
berdasarkan hasil Riskesdas 2013 menunjukkan insiden cedera kepala dengan
CFR sebanyak 100.000 jiwa meninggal dunia (Depkes RI, 2013).

Di Jawa Barat terdapat kasus cedera kepala yang sebagian besar disebabkan
oleh kecelakaan lalulintas selama tiga tahun (2008-2010) dengan jumlah kasus
3.578 (Departemen Anastesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Univ.
Padjadjaran, 2010).

Berdasarkan data rekam medis dari Ruang ICU RSPMI Bogor untuk bulan
Juni-Agustus 2018 terdapat 13 pasien yang mengalami cedera kepala.
Berdasarkan latar belakang dan data yang didapatkan, kami tertarik untuk
membuat karya tulis ilmiah mengenai asuhan keperawatan pada edema serebri.

Tujuan Penulisan

1. Tujuan umum
Diperolehnya pengetahuan pelaksanaan asuhan keperawatan pada
kasus gangguan sistem persarafan: Edema Serebri.

2. Tujuan Khusus

1
a. Melakukan pengkajian yaitu mengumpulkan data subyektif dan
data obyektif pada pasien di ruang ICU.
b. Menganalisa data yang diperoleh
c. Merumuskan diagnosa keperawatan kritis pada pasien di ruang
ICU.
d. Membuat rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan
perawatan kritis di ruang ICU.
e. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang
tentukan.
f. Mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
g. Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan pada pasien.

2
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat
kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2007). Diperkirakan 100.000 orang
meninggal setiap tahunnya dan lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup
berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga berusia dibawah
30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita,
lebih dari setengah semua pasien cedera kepala mempunyai signifikasi
terhadap cedera bagian tubuh lainya. (Smeltzer and Bare, 2012 ).
Ada beberapa jenis cedera kepala antara lain adalah cedera kepala
ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat. Asuhan keperawatan
cedera kepala atau askep cedera kepala baik cedera kepala ringan, cedera
kepala sedang dan cedera kepala berat harus ditangani secara serius. Cedera
pada otak dapat mengakibatkan gangguan pada sistem syaraf pusat sehingga
dapat terjadi penurunan kesadaran. Berbagai pemeriksaan perlu dilakukan
untuk mendeteksi adanya trauma dari fungsi otak yang diakibatkan dari cedera
kepala.
Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi
korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat
sangat menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Tindakan
resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus
dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi
kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera
kepala, menjadi ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit.
(Sjahrir, 2014).
Menurut WHO setiap tahun di Amerika Serikat hampir 1.500.000 kasus
cedera kepala. Dari jumlah tersebut 80.000 di antaranya mengalami kecacatan
dan 50.000 orang meninggal dunia. Saat ini di Amerika terdapat sekitar
5.300.000 orang dengan kecacatan akibat cedera kepala (Moore & Argur,

3
2016). Penyebab cedera kepala yang terbanyak adalah kecelakaan bermotor
(50%), jatuh (21%), dan cedera olahraga (10%). Angka kejadian cedera kepala
yang dirawat di rumah sakit di Indonesia merupakan penyebab kematian urutan
kedua (4,37%) setelah stroke, dan merupakan urutan kelima (2,18%) pada 10
penyakit terbanyak yang dirawat di rumah sakit di Indonesia (Depkes RI,
2016).
Berdasarkan data rekam medis dari RSUP DR.Mohammad Hoesin
Palembang untuk bulan Januari – April 2017 terdapat 150 pasien yang
mengalami cedera kepala ringan, sedang maupun berat. Cedera kepala
merupakan diagnosa terbanyak di P2 Bedah (RSMH, 2017). Cedera kepala
akan memberikan gangguan yang sifatnya lebih kompleks bila dibandingkan
dengan trauma pada organ tubuh lainnya. Hal ini disebabkan karena struktur
anatomic dan fisiologik dari isi ruang tengkorak yang majemuk, dengan
konsistensi cair, lunak dan padatya itu cairan otak, selaput otak, jaringan syaraf,
pembuluh darah dan tulang. Pasien dengan trauma kepala memerlukan
penegakkan diagnosase dini mungkin agar tindakan terapi dapat segera
dilakukan untuk menghasilkan prognosa yang tepat, akurat dan sistematis. Oleh
karena tingginya angka insidensi cedera kepala maka makalah ini ditulis untuk
menerapkan asuhan keperawatan pada Tn “A” dengan gangguan sistem
neurologi : cedera kepala berat di ruang prioritas 1 IGD RSUP. DR.
Mohammad Hoesin Palembang tahun 2017.

B. Tujuan
1. Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada Tn “A” dengan
gangguan sistem neurologi: cedera kepala berat di ruang prioritas 1 IGD
RSUP.DR.Mohammad Hoesin Palembang Tahun 2017.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian pada Tn “A” dengan gangguan sistem neurologi
: cedera kepala berat di ruang prioritas 1 RSUP.DR.Mohammad Hoesin
Palembang tahun 2017.

4
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn “A” dengan gangguan
sistem neurologi : cedera kepala berat di ruang prioritas 1 IGD
RSUP.DR.Mohammad Hoesin Palembang Tahun 2017.
c. Merencanakan tindakan asuhan keperawatan pada Tn “A” dengan
gangguan sistem neurologi: cedera kepala berat di ruang prioritas 1 IGD
RSUP.DR. Mohammad Hoesin Palembang
d. Melaksanakan implementasi keperawatan pada Tn “A” dengan
Gangguan sistem Neurologi: cedera kepala berat di ruang prioritas
1 IGD RSUP.DR.Mohammad Hoesin Palembang tahun 2017.
e. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan yang dilakukan pada Tn
“A” dengan gangguan sistem neurologi : cedera kepala berat di
ruang prioritas 1 IGD RSUP.DR.Mohammad Hoesin Palembang
tahun 2017.

C. Tempat Dan Waktu


a. Tempat
Asuhan keperawatan ini di lakukan di ruang prioritas 1 IGD
RSUP.DR.Mohammad Hoesin Palembang Tahun 2017
b. Waktu
Asuhan Keperawatan ini di lakukan pada tanggal 11 Mei 2017

D. Manfaat
1. Bagi RSUP. DR. Mohammad Hoesin Palembang
Dapat memberikan informasi dan sumbangan pikiran dalam
pelaksanaan Asuhan keperawatan gawat darurat pada Tn”A” dengan
gangguan sistem neorologi : Cedera Kepala Berat di ruang prioritas 1
IGD RSUP.DR.Mohammad Hoesin Palembang.
2. Bagi STIKes Muhammadiyah Palembang
Laporan seminar kasus ini diharapkan menjadi referensi tambahan yang
bermanfaat khususnya bagi mahasiswa keperawatan serta dapat
dijadikan sumber rujukan bagi penulis yang akan datang tentang asuhan
keperawatan terhadap pasien dengan cedrra kepeala berat

5
3. Bagi Penulis
a) Penulis memahami tentang cedera kepala berat baik secara teoritis
maupun secara klinis
b) Penulis dapat memperluas ilmu pengetahuan dan menambah
wawasan tentang cedera kepala berat
c) Penulis dapat mengaplikasikan kemampuan tindakan
kegawatdaruratan terhadap pasien dengan cedera kepala berat

E. Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu
dengan penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi
kepustakaan dari literatur yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.

F. Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika
penulisan sebagai berikut:
BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan, waktu dan tempat,
manfaat, penulisan, metode penulisan, dan sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis,
klasifikasi, etiologi, patofisiologi dan pathway, manifestasi klinis,
penatalaksanaan, komplikasi dan pemeriksaan penunjang.
BAB III : Laporan kasus terdiri dari : pengkajian, diagnosa, intervensi,
implementasi dan evaluasi.
BAB IV : Pembahasan kasus
BAB V : Penutup terdiri dari : kesimpulan dan saran.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

6
A. DEFINISI
Cedera kepala atau trauma kapitis adalah suatu gangguan trauma dari
otak disertai/tanpa perdarahan intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti
terputusnya kontinuitas dari otak.(Nugroho, 2011)
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,
tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung
maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2011).
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala
adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun
degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang
dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan
kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik
trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena
robekannya subtansia alba, iskemia, dan pengaruh massa karena hemorogik,
serta edema serebral disekitar jaringan otak (Batticaca, 2008).
Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik
suatu kesimpulan bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan
oleh trauma benda tajam maupun benda tumpul yang menimbulkan perlukaan
pada kulit, tengkorak, dan jaringan otak yang disertai atau tanpa pendarahan.

B. ETIOLOGI
Penyebab dari cedera kepala adalah adanya trauma pada kepala meliputi
trauma oleh benda/ serpihan tulang yang menembus jaringan otak, efek dari
kekuatan/energi yang diteruskan ke otak dan efek percepatan dan perlambatan
(akselerasi-deselerasi) pada otak, selain itu dapat disebabkan oleh Kecelakaan,
Jatuh, Trauma akibat persalinan.

C. ANATOMI FISIOLOGI

7
1. Anatomi Kepala
a. Kulit kapala
Pada bagian ini tidak terdapat banyak pembuluh darah. Bila robek,
pembuluh- pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi yang dapat
menyebabkan kehilangan darah yang banyak. Terdapat vena emiseria
dan diploika yang dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai
dalam tengkorak (intracranial) trauma dapat menyebabkan abrasi,
kontusio, laserasi, atau avulasi.
b. Tulang kepala
Terdiri dari calvaria (atap tengkorak) dan basis eranium (dasar
tengkorak). Fraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuibis tulang
tengkorak disebabkan oleh trauma. Fraktur calvarea dapat berbentuk
garis (liners) yang bisa non impresi (tidak masuk / menekan kedalam)

8
atau impresi. Fraktur tengkorak dapat terbuka (dua rusak) dan tertutup
(dua tidak rusak). Tulang kepala terdiri dari 2 dinding yang dipisahkan
tulang berongga, dinding luar (tabula eksterna) dan dinding dalam
(labula interna) yang mengandung alur-alur artesia meningia anterior,
indra dan prosterion. Perdarahan pada arteria-arteria ini dapat
menyebabkan tertimbunya darah dalam ruang epidural.
c. Lapisan Pelindung otak / Meninges
Terdiri dari 3 lapisan meninges yaitu durameter, Asachnoid dan
diameter.
1) Durameter adalah membran luas yang kuat, semi translusen, tidak
elastis menempel ketat pada bagian tengkorak. Bila durameter robek,
tidak dapat diperbaiki dengan sempurna. Fungsi durameter :
a) Melindungi otak
b) Menutupi sinus-sinus vena ( yang terdiri dari durameter dan
lapisan endotekal saja tanpa jaringan vaskuler )
c) Membentuk periosteum tabula interna.
2) Asachnoid adalah membrane halus, vibrosa dan elastis, tidak
menempel pada dura. Diantara durameter dan arachnoid terdapat
ruang subdural yang merupakan ruangan potensial. Pendarahan
subdural dapat menyebar dengan bebas. Dan hanya terbatas untuk
seluas valks serebri dan tentorium. Vena-vena otak yang melewati
subdural mempunya sedikit jaringan penyokong sehingga mudah
cedera dan robek pada trauma kepala.
3) Diameter adalah membran halus yang sangat kaya dengan pembuluh
darah halus, masuk kedalam semua sulkus dan membungkus semua
girus, kedua lapisan yang lain hanya menjembatani sulkus. Pada
beberapa fisura dan sulkus di sisi medial homisfer otak. Prametar
membentuk sawan antar ventrikel dan sulkus atau vernia. Sawar ini
merupakan struktur penyokong dari pleksus foroideus pada setiap
ventrikel.
Diantara arachnoid dan parameter terdapat ruang subarachnoid,
ruang ini melebar dan mendalam pada tempat tertentu. Dan

9
memungkinkan sirkulasi cairan cerebrospinal. Pada kedalam system
vena.
d. Otak.
Otak terdapat didalam iquor cerebro Spiraks. Kerusakan otak
yang dijumpai pada trauma kepala dapat terjadi melalui 2 campuran :
1) Efek langsung trauma pada fungsi otak,
2) Efek-efek lanjutan dari sel- sel otak yang bereaksi terhadap trauma.
Apabila terdapat hubungan langsung antara otak dengan dunia luar
(fraktur cranium terbuka, fraktur basis cranium dengan cairan otak keluar
dari hidung / telinga), merupakan keadaan yang berbahaya karena dapat
menimbulkan peradangan otak.
Otak dapat mengalami pembengkakan (edema cerebri) dan karena
tengkorak merupakan ruangan yang tertutup rapat, maka edema ini akan
menimbulkan peninggian tekanan dalam rongga tengkorak (peninggian
tekanan tekanan intra cranial).
e. Tekanan Intra Kranial (TIK).
Tekanan intra cranial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan otak,
volume darah intracranial dan cairan cerebrospiral di dalam tengkorak pada
1 satuan waktu. Keadaan normal dari TIK bergantung pada posisi pasien
dan berkisar ± 15 mmHg. Ruang cranial yang kalau berisi jaringan otak
(1400 gr), Darah (75 ml), cairan cerebrospiral (75 ml), terhadap 2 tekanan
pada 3 komponen ini selalu berhubungan dengan keadaan keseimbangan
Hipotesa Monro – Kellie menyatakan : Karena keterbatasan ruang ini untuk
ekspansi di dalam tengkorak, adanya peningkatan salah 1 dari komponen ini
menyebabkan perubahan pada volume darah cerebral tanpa adanya
perubahan, TIK akan naik. Peningkatan TIK yang cukup tinggi,
menyebabkan turunnya batang ptak (Herniasi batang otak) yang berakibat
kematian.

D. PATOFISIOLOGI

10
Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur,
misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah,
perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis
tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler. Patofisiologi cedera kepala dapat
terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder,
cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi secara
langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan
otak. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer,
misalnya akibat dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural
hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter,
subdura hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter
dengan subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah
didalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita cedera kepala terjadi
karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi
menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan
otak. (Tarwoto, 2007).
Patofisiologi cedera kepala dapat dijelaskan sebagai berikut :
1. Cedera Primer
Kerusakan akibat langsung trauma, antara lain fraktur tulang tengkorak,
robek pembuluh darah (hematom), kerusakan jaringan otak (termasuk
robeknya duramater, laserasi, kontusio).

2. Cedera Sekunder
Kerusakan lanjutan oleh karena cedera primer yang ada berlanjut
melampaui batas kompensasi ruang tengkorak.
Hukum Monroe Kellie mengatakan bahwa ruang tengkorak tertutup dan
volumenya tetap. Volume dipengaruhi oleh tiga kompartemen yaitu darah,
liquor, dan parenkim otak. Kemampuan kompensasi yang terlampaui akan
mengakibatkan kenaikan TIK yang progresif dan terjadi penurunan
Tekanan Perfusi Serebral (CPP) yang dapat fatal pada tingkat seluler.
Cedera Sekunder dan Tekanan Perfusi :
CPP = MAP - ICP

11
CPP : Cerebral Perfusion Pressure
MAP : Mean Arterial Pressure
ICP : Intra Cranial Pressure
Penurunan CPP kurang dari 70 mmHg menyebabkan iskemia otak.
Iskemia otak mengakibatkan edema sitotoksik – kerusakan seluler yang
makin parah (irreversibel). Diperberat oleh kelainan ekstrakranial
hipotensi/syok, hiperkarbi, hipoksia, hipertermi, kejang, dll.
3. Edema Sitotoksik
Kerusakan jaringan (otak) menyebabkan pelepasan berlebih sejenis
Neurotransmitter yang menyebabkan Eksitasi (Exitatory Amino Acid a.l.
glutamat, aspartat). EAA melalui reseptor AMPA (N-Methyl D-Aspartat)
dan NMDA (Amino Methyl Propionat Acid) menyebabkan Ca influks
berlebihan yang menimbulkan edema dan mengaktivasi enzym degradatif
serta menyebabkan fast depolarisasi (klinis kejang-kejang).
4. Kerusakan Membran Sel
Dipicu Ca influks yang mengakitvasi enzym degradatif akan menyebabkan
kerusakan DNA, protein, dan membran fosfolipid sel (BBB breakdown)
melalui rendahnya CDP cholin (yang berfungsi sebagai prekusor yang
banyak diperlukan pada sintesa fosfolipid untuk menjaga integritas dan
repair membran tersebut). Melalui rusaknya fosfolipid akan meyebabkan
terbentuknya asam arakhidonat yang menghasilkan radikal bebas yang
berlebih.
5. Apoptosis
Sinyal kemaitan sel diteruskan ke Nukleus oleh membran bound apoptotic
bodies terjadi kondensasi kromatin dan plenotik nuclei, fragmentasi DNA
dan akhirnya sel akan mengkerut (shrinkage).

PATHWAY

12
Kecelakaan lalu lintas

Cidera kepala

Cidera otak primer Cidera otak sekunder

Kontusio cerebri Kerusakan Sel otak 

Gangguan autoregulasi  rangsangan simpatis Terjadi benturan benda asing

 tahanan vaskuler Teradapat luka


Aliran darah keotak 
di kepala
Sistemik & TD 

O2  gangguan Rusaknya bagian kulit


metabolisme  tek. Pemb.darah dan jaringannya
Pulmonal
Kerusakan integritas
Asam laktat  jaringan kulit
 tek. Hidrostatik

Oedem otak
kebocoran cairan
kapiler
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
cerebral oedema paru cardiac output 

Penumpukan
Ketidak efektifan
Ketidakefektif pola cairan/secret
perfusi jaringan
napas
perifer
Difusi O2
terhambat

E. MANIFESTASI KLINIS Ketidakefektif bersihan


jalan napas

13
1. Hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih
2. Kebingungan
3. Iritabel
4. Pucat
5. Mual dan muntah
6. Pusing kepala
7. Terdapat hematoma
8. Kecemasan
9. Sukar untuk dibangunkan
10. Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari hidung
(rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.
11. Peningkatan TD, penurunan frekuensi nadi, peningkatan pernafasan.

F. KOMPLIKASI
1. Perdarahan intra cranial
2. Kejang
3. Parese saraf cranial
4. Meningitis atau abses otak
5. Infeksi pada luka atau sepsis
6. Edema cerebri
7. Timbulnya edema pulmonum neurogenik, akibat peninggian TIK
8. Kebocoran cairan serobospinal
9. Nyeri kepala setelah penderita sadar

G. KLASIFIKASI
Jika dilihat dari ringan sampai berat, maka dapat kita lihat sebagai berikut:
1. Cedera kepala ringan ( CKR ) Jika GCS antara 13-15, dapat terjadi
kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tetapi ada yang menyebut
kurang dari 2 jam, jika ada penyerta seperti fraktur tengkorak, kontusio atau
temotom (sekitar 55% ).

14
2. Cedera kepala kepala sedang ( CKS ) jika GCS antara 9-12, hilang
kesadaran atau amnesia antara 30 menit -24 jam, dapat mengalami fraktur
tengkorak, disorientasi ringan ( bingung ).
3. Cedera kepala berat ( CKB ) jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24
jam, juga meliputi contusio cerebral, laserasi atau adanya hematoina atau
edema.
Selain itu ada istilah-istilah lain untuk jenis cedera kepala sebagai berikut :
1. Cedera kepala terbuka kulit mengalami laserasi sampai pada merusak tulang
tengkorak.
2. Cedera kepala tertutup dapat disamakan gagar otak ringan dengan disertai
edema cerebra.
Glasgow Coma Seale (GCS)
Memberikan 3 bidang fungsi neurologik, memberikan gambaran pada
tingkat responsif pasien dan dapat digunakan dalam pencarian yang luas pada saat
mengevaluasi status neurologik pasien yang mengalami cedera kepala. Evaluasi ini
hanya terbatas pada mengevaluasi motorik pasien, verbal dan respon membuka
mata. Skala GCS :
Membuka mata : Spontan :4
Dengan perintah :3
Dengan Nyeri :2
Tidak berespon :1
Motorik : Dengan Perintah :6
Melokalisasi nyeri :5
Menarik area yang nyeri :4
Fleksi abnormal :3
Ekstensi :2
Tidak berespon :1
Verbal : Berorientasi :5
Bicara membingungkan :4
Kata-kata tidak tepat :3
Suara tidak dapat dimengerti : 2
Tidak ada respons :1

15
H. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas
darah.
2. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi,
perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
3. MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras
radioaktif.
4. Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti
perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
5. X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan
struktur garis (perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak
maupun thorak.
6. CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan
subarachnoid.
7. ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan
(oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
8. Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai
akibat peningkatan tekanan intrakranial. (Musliha, 2010).

I. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya
cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik
seperti hipotensi atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak.
(Tunner, 2000) Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada
pendertia cedera kepala (Turner, 2000)
Penatalaksanaan umum adalah:
1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma
3. Berikan oksigenasi
4. Awasi tekanan darah
5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik
6. Atasi shock

16
7. Awasi kemungkinan munculnya kejang.
Penatalaksanaan lainnya :
1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis
sesuai dengan berat ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi
vasodilatasi.
3. Pemberian analgetika
4. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau
glukosa 40 % atau gliserol 10 %.
5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).
6. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak
dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5%, aminofusin,
aminofel (18 jam pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian
diberikana makanan lunak, Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari),
tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8 jam pertama, ringer
dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari
selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-
3000 tktp). Pemberian protein tergantung nilai urea.
Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu:
1. Pemantauan TIK dengan ketat
2. Oksigenisasi adekuat
3. Pemberian manitol
4. Penggunaan steroid
5. Peningkatan kepala tempat tidur
6. Bedah neuro.
Tindakan pendukung lain yaitu:
1. Dukungan ventilasi
2. Pencegahan kejang
3. Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi
4. Terapi anti konvulsan
5. Klorpromazin untuk menenangkan klien
6. Pemasangan selang nasogastrik. (Mansjoer, dkk, 2000).

17
J. ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
1) Airway dan cervical control
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi
pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan
benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila,
fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan “chin lift”
atau “jaw thrust”. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan nafas,
harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau
rotasi dari leher.
2) Breathing dan ventilation
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran
gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen
dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik
meliputi : fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma.
3) Circulation dan hemorrhage control
a) Volume darah dan Curah jantung
Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap
disebabkan oleh hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan
detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan
hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.
b) Kontrol Perdarahan

4) Disability

18
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran
dan reaksi pupil.
5) Exposure dan Environment control
Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.
b. Pengkajian sekunder
1) Identitas : nama, usia, jenis kelamin, kebangsaan/suku, berat
badan, tinggi badan, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan,
anggota keluarga, agama.
2) Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat
kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang
diberikan segera setelah kejadian.
3) Aktivitas/istirahat
Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese,
puandreplegia, ataksia, cara berjalan tidak tegang.
4) Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi,
takikardi.
5) Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung,
depresi dan impulsif.
6) Makanan/cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah, gangguan menelan.
7) Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau
mengalami gangguan fungsi.

8) Neurosensori

19
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo,
sinkope, kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan
penciuman, perubahan penglihatan seperti ketajaman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan
status mental, konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku dan
memoris.
9) Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala.
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada
rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.
10) Pernafasan
Tanda : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi
oleh hiperventilasi nafas berbunyi)
11) Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan
rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami
paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
12) Interaksi sosial
Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti,
bicara berulang-ulang, disartria.

c. Masalah Keperawatan
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
2) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
3) Ketidakefektifan pola nafas
4) Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer
5) Kerusakan integritas jaringan kulit

d. Prioritas Masalah
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

20
2) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
3) Ketidakefektifan pola nafas
4) Ketidak efketifan perfusi jaringan perifer
5) Kerusakan integritas jaringan kulit

e. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul


1) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d
Faktor resiko:

1. Perubahan status mental


2. Perubahan perilaku
3. Perubahan respon motorik
4. Perubahan reaksi pupil
5. Kesulitan menelan
6. Kelemahan atau paralisis ekstremitas
7. Paralisis
Ketidaknormalan dalam berbicara

2) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas


Faktor berhubungan:
a) Lingkungan; merokok, menghisap asap rokok, perokok
pasif
b) Obstruksi jalan napas; terdapat benda asing dijalan napas,
spasme jalan napas
c) Fisiologis; kelainan dan penyakit

Batasan karakteristik:

Subjektif

21
1. Dispnea

Objektif

1. Suara napas tambahan


2. Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan
3. Batuk tidak ada atau tidak efektif
4. Sianosis
5. Kesulitan untuk berbicara
6. Penurunan suara napas
7. Ortopnea
8. Gelisah
9. Sputum berlebihan
10. Mata terbelalak
3) Ketidak efektifan perfusi jaringan perifer b/d
Faktor berhubungan:
1. diabtes militus
2. gaya hidup kurnag gerak
3. hipertensi
4. kurang pengetahuan tentang faktor pemberat
5. kurang pengetahuan tentang proses penyakit
6. merokok

Batasan karakteristik:
Subjektif
1. Perubahan sensasi
Objektif
1. Perubahan karakteristik kulit
2. Perubahan tekanan darah pada ekstremitas
3. Klaudikasi
4. Kelambatan penyembuhan
5. Nadi arteri lemah
6. Edema

22
7. Tanda human positif
8. Kulit pucat saat elevasi, dan tidak kembali saat diturunkan
9. Diskolorasi kulit
10. Perubahan suhu kulit
11. Nadi lemah atau tidak teraba
4) Kerusakan integritas jaringan kulit b/d
Faktor berhubungan
1. Cedera jaringan
2. Jaringan rusak

Batasan karakteristik
1. Kerusakan pada lapisan kulit
2. Kerusakan pada permukaan kulit
3. Invasi struktur tubuh
5) Ketidak efektifan pola nafas
Faktor berhubungan:
a) Ansietas
b) Cidera medula spinalis
c) Disfungsi neuromuskular
d) Gangguan neuromuskular
e) Gangguan neurologis
f) Hiperventilasi
g) Keletihan
h) Keletihan otot pernapasan
i) Nyeri
j) Obesitas
k) Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
l) Sindrom hipoventilasi
Batasan karakteristik:

23
NURSING CARE PLANNING

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


1 Ketidakefektifan perfusi NOC: perfusi jaringan: cerebral NIC: Monitor tekanan intra kranial
jaringan otak
Setelah dilakukan tindakan selama 1 x 24 jam 1. berikan informasi kepada keluarga/
Faktor resiko: masalah teratasi dengan kriteria hasil: orang penting lainnya
1. Perubahan status mental No Skala Awal Akhir 2. monitor status neurologis
2. Perubahan perilaku 1 TD sistolik dan diastolik 3. periksa pasien terkait ada tidaknya
3. Perubahan respon 2 Bruit pembuluh darah besar kaku kuduk
motorik 3 Hipotensi ortostatik 4. bberikan antibiotik
4. Perubahan reaksi pupil 4 Berkomunikasi dengan 5. sesuaikan kepala tempat tidur untuk
5. Kesulitan menelan jelas dan sesuai dengan usia mengoptimalkan perfusi serebral.
6. Kelemahan atau paralisis serta kemampuan 6. Beritahu dokter untuk peningkatan
ekstremitas 5 Menunjukkan perhatian, TIK yang tidak bereaksi sesuai
7. Paralisis konsentrasi dan orientasi peraturan perawatan.
8. Ketidaknormalan dalam kognitif
berbicara

24
6 Menunjukkan memori
jangkan panjang dan saat
ini
7 Mengolah informasi
8 Membuat keputusan yang
tepat
Indikator:
1. gangguan eksterm
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan
2 Ketidakefektifan bersihan NOC: status pernapasan: ventilasi NIC: manajemen jalan napas
jalan nafas nafas
1. posisiskan klien untuk
Setelah dilakukan tindakan selama 1x 24 jam
memaksimalkan ventilasi
Faktor berhubungan: masalah teratasi dengan kriteria hasil:
2. lakukan penyedotan melalui
1. Lingkungan; merokok,
endotrakea dan nasotrakea
menghisap asap rokok, No Skala Awal Akhir
3. kelola nebulizer ultrasonik
perokok pasif

25
2. Obstruksi jalan napas; 1 Kemudahan bernapas 4. posisikan untuk meringankan sesak
terdapat benda asing 2 Frekuensi dan irama napas
dijalan napas, spasme pernapasan 5. monitor status pernapasan dan
jalan napas 3 Pergerakan sputum keluar oksigenasi
3. Fisiologis; kelainan dari jalan napas
dan penyakit 4 Pergerakan sumbatan
keluar dari jalan napas
Batasan karakteristik: Indikator:
Subjektif 1. gangguan eksterm
1.Dispnea 2. berat
Objektif 3. sedang
1. Suara napas tambahan 4. ringan
2. Perubahan pada irama 5. tidak ada gangguan
dan frekuensi
pernapasan
3. Batuk tidak ada atau
tidak efektif
4. Sianosis

26
5. Kesulitan untuk
berbicara
6. Penurunan suara napas
7. Ortopnea
8. Gelisah
9. Sputum berlebihan
10. Mata terbelalak

3 Ketidakefektifan pola nafas NOC: status pernapasan: ventilasi NIC: manajemen jalan napas

1. posisiskan klien untuk


Faktor berhubungan: Setelah dilakukan tindakan selama 1x 24 jam
memaksimalkan ventilasi
1. Lingkungan; merokok, masalah teratasi dengan kriteria hasil:
2. lakukan penyedotan melalui
menghisap asap rokok,
endotrakea dan nasotrakea
perokok pasif No Skala Awal Akhir
3. kelola nebulizer ultrasonik
2. Obstruksi jalan napas; 1 Kemudahan bernapas
4. posisikan untuk meringankan sesak
terdapat benda asing 2 Frekuensi dan irama
napas
dijalan napas, spasme pernapasan
5. monitor status pernapasan dan
jalan napas
oksigenasi

27
3. Fisiologis; kelainan 3 Pergerakan sputum keluar
dan penyakit dari jalan napas
4 Pergerakan sumbatan
Batasan karakteristik: keluar dari jalan napas
Subjektif Indikator:
1.Dispnea 1. gangguan eksterm
Objektif 2. berat
1. Suara napas 3. sedang
tambahan 4. ringan
2. Perubahan pada irama 5. tidak ada gangguan
dan frekuensi
pernapasan
3. Batuk tidak ada atau
tidak efektif
4. Sianosis
5. Kesulitan untuk
berbicara
6. Penurunan suara napas
7. Ortopnea

28
8. Gelisah
9. Sputum berlebihan
10. Mata terbelalak

4 Kerusakan integritas NOC: intergritas jaringan: kulit dan membran NIC: perawatan luka tekan
jaringan kulit mukosa
1. monitor warna, suhu, udem,
kelembaban dan kondisi area
Faktor berhubungan: Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam
sekitar luka
1.Cedera jaringan masalah teratasi dengan kriteria hasil:
2. lakukan pembalutan dengan tepat
2.Jaringan rusak
3. berikan obat-obat oral
No Skala Awal Akhir
4. monitor adanya gejala infeksi di
Batasan karakteristik: 1 Suhu, elastisitas, hidrasi
area luka
1. Kerusakan pada lapisan dan sensasi
5. ubah posisi setiap 1-2 jam sekali
kulit 2 Perfusi jaringan
untuk mencegah penekanan
2. Kerusakan pada 3 Keutuhan kulit
6. gunakan tempat tidur khusus anti
permukaan kulit 4 Eritema kulit sekitar
dekubitus
3. Invasi struktur tubuh 5 Luka berbau busuk
7. monitor status nutrisi
6 Granulasi

29
7 Pembentukan jaringan 8. pastikan bahwa pasien mendapat
parut diet tinggi kalori tinggi protein.
8 Penyusutan luka
Indikator:

1. gangguan eksterm
2. berat
3. sedang
4. ringan
5. tidak ada gangguan

30
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
(STIKes PERTAMEDIKA)

Jl. Bintaro Raya No. 10, Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta
Selatan 12240
Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id
Email : stikespertamedika@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN

MATA AJAR KEPERAWATAN KRITIS

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 10 September 2018
Tanggal Masuk : 09 September 2018
Ruang/kelas : Ruang ICU
Nomor Register : 0765552
Diagnosa Medis : Oedema Cerebri + Multiple Fraktur post KLL

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Tn D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 34 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SLTA
Bahasa Yang digunakan : Bahasa Sunda
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp Kemang Bogor
Sumber biaya : Jasa Marga
Sumber Informasi : Keluarga

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1). Alasan masuk rumah sakit
Post jatuh dari bus ke jurang sedalam 30 meter di CiKidang
Sukabumi.
2). Keluhan Utama
Penurunan Kesadaran
3). Kronologis Keluhan

31
 Faktor pencetus : jatuh dari bus ke jurang sedalam 30
meter di CiKidang Sukabumi.
 Timbulnya keluhan : mendadak
 Lamanya : 1 hari
 Upaya Mengatasi : dibawa ke RS Pelabuhan Ratu

b. Riwayat kesehatan masa lalu


1. Riwayat alergi :
Tidak ada riwayat alergi obat, makanan, binatang ataupun
lingkungan.
2. Riwayat kecelakaan :
Tgl 08 September 2018 pagi klien beserta rombongan dari
perusahaan Honda ikut acara wisata Gathering ke Sukabumi,
sampai daerah CiKidang, Bus yang ditumpangi klien mengalami
kecelakaan jatuh ke jurang sedalam 30 Meter, klien langsung
tidak sadarkan diri.
3. Riwayat dirawat Di Rumah Sakit :
Setelah kecelakaan tersebut klien dan korban lain dibawa ke
Rumah Sakit Pelabuhan Ratu di rawat selama 1 hari, selanjutnya
klien dirujuk ke RS PMI Bogor.
4. Riwayat pemakaian obat :
Menurut keluarga, klien tidak ada riwayat pemakaian obat, tetapi
klien pecandu kopi dan rokok.

32
c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan : : Perempuan

: Laki-laki

= : Cerai

X : Meninggal

: Klien

------------ : Tinggal serumah

d. Riwayat Psikososial dan Spiritual


1. Adakah orang terdekat dengan klien : Istri Klien
2. Interaksi dalam keluarga :
* Pola Komunikasi : Komunikasi terbuka dua arah
* Pembuatan Keputusan : dengan cara musyawarah
* Kegiatan Kemasyarakatan : tidak aktif
3. Dampak penyakit klien terhadap keluarga : klien tidak dapat
bekerja untuk mencari nafkah

33
4. Masalah yang mempengaruhi klien : Selain luka di kepala klien
juga mengalami luka fraktur di beberapa area bagian tubuh.
5. Mekanisme Koping terhadap stress : cara pemecahan masalah
dengan diskusi.
6. Persepsi klien terhadap penyakitnya
 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : Tidak dapat dikaji
karena keadaran klien somnolent
 Harapan setelah menjalani perawatan : Tidak dapat dikaji
karena kesadaran klien somnolent
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : Tidak dapat
dikaji karena kesadaran klien somnolent

7. Sistem nilai kepercayaan :

 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :


Menurut keluarga tidak ada nilai-nilai agama yang
bertentangan dengan kesehatan
 Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :
Menurut keluarga aktivitas agama yang dilakukan klien adalah
sholat 5 waktu, kadang mengaji dan berdoa.
e. Kondisi Lingkungan Rumah
Menurut keluarga saat ini klien kadang tinggal bersama orang
tuanya.
f. Pola Kebiasaan

HAL YANG DIKAJI POLA KEBIASAAN


Sebelum sakit Di Rumah Sakit
1. Pola nutrisi
 Frekuensi makan 3x 5x/hari
 Nafsu makan Baik
 Porsi makan yang 1 porsi 1 porsi
dihabiskan
 Makanan yang tidak Tidak ada Tidak ada
disukai
 Makanan yang membuat Tidak ada Tidak ada
alergi
 Makanan pantangan Tidak ada Diet cair peptisol
Tidak ada 4x125 cc
 Makanan diet
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan obat-obatan
sebelum makan
Tidak ada NGT
 Penggunaan alat bantu
2. Pola Eliminasi
a. BAK 5-6 x/hari Terpasang DC
 Frekuensi Kuning Kuning
 Warna

34
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan alat Tidak ada Terpasang DC
bantu
b. BAB
 Frekuensi
 Waktu Tidak tentu Tidak tentu
 Warna Tidak tentu Tidak tentu
 Konsistensi Kuning Kuning
Lembek Lembek
 Keluhan
Tidak ada Tidak ada
 Penggunaan Laxadif
Tidak ada Tidak ada
3. Pola Personal Hygiene
1). Mandi
Dilap
 Frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Waktu Pagi dan sore Pagi dan sore
2). Oral Hygiene
 Frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Waktu Pagi dan sore Pagi dan sore
3). Cuci rambut
 Frekuensi 3x/minggu Belum pernah
4. Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur siang Jarang Tidur terus
 Lama tidur malam 8 jam Tidur terus
 Kebiasaan sebelum Berdoa Tidak ada
tidur
5. Pola aktivitas dan latihan
 Waktu bekerja Pagi hari Tidak ada
 Olahraga Kadang kadang
 Jenis olah raga Sepakbola
 Frekuensi olah raga 1x/2 minggu
 Keluhan dalam Tidak ada
aktifitas
6. Kebiasaan yang
mempengaruhi kesehatan
Merokok ya/tidak
 Frekuensi Ya Tidak ada
Tidak tentu
 Jumlah
1 bungkus/hari
 Lama pemakaian
12 tahun
Minuman keras/Napza
Tidak ada Tidak ada
ya/tidak
 Frekuensi
 Jumlah
 Lama pemakaian

35
3. PENGKAJIAN FISIK :
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1. Berat Badan : sebelum sakit 72 Kg
2. Tinggi Badan : 170 Cm
3. Tekanan Darah : 134/91 MMhg
4. Nadi : 96x/mt
5. Frekuensi Nafas: 24x/mnt
6. Suhu Tubuh : 36,2 ºC
7. Saturasi O2 : 99%
8. Keadaan sakit berat
9. Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada
b. Sistem Penglihatan
1. Posisi mata simetris
2. Kelopak mata normal
3. Pergerakan mata normal
4. Konjungtiva Anemis
5. Kornea normal
6. Sklera an ikterik
7. Pupil Isokor
8. Otot-otot mata normal
9. Fungsi penglihatan ; belum bisa dikaji
10. Tanda-tanda radang tidak ada
11. Pemakaian kaca mata dan soft lensa tidak ada
12. Reaksi terhadap cahaya : normal
c. Sistem Pendengaran
1. Daun telinga : normal
2. Karakteristik serumen : kotor warna kehitaman
3. Kondisi telinga tengah : normal
4. Cairan dari telinga : tidak ada
5. Perasaan penuh di telinga : tidak dapat dikaji
6. Tinitus : tidak dapat dikaji
7. Fungsi pendengaran : normal
8. Gangguan keseimbangan : belum dapat dikaji
9. Pemakaian alat bantu : tidak ada
d. Sistem Wicara : Normal
e. Sistem Pernafasan
1. Jalan nafas : ada sumbatan mukus/sputum
2. Pernafasan : sesak
3. Menggunakan alat bantu pernafasan : Ya O2 NRM 6-8 lpm,
setelah operasi terpasang ventilator

36
4. Frekuensi 24x/mnt
5. Irama : teratur
6. Jenis pernafasan : Kussmaull
7. Kedalaman : dalam
8. Batuk : ya
9. Sputum : Ya, warna kuning dan kental, tidak ada darah
10. Palpasi dada : fraktur intercosta 1-3 dextra
11. Perkusi dada : Sonor
f. Sistem Kardiovaskuler
1. Sirkulasi Perifer
- Nadi 96x/mnt, irama teratur, denyut nadi kuat
- TD 134/91 mmHg
- Distensi vena yugolaris : tidak ada
- Temperatur kulit : Hangat
- Warna kulit kemerahan
- Pengisian Kapiler 2-3 detik
- Edema : ya daerah kepala, femur
2. Sirkulasi jantung
- Irama jantung : normal, teratur, tida ada kelainan
- Sakit dada : tidak dapat dikaji
g. Sistem Hematologi
Gangguan hematologi :
Pucat dan ada perdarahan di cerebri
h. Sistem Syaraf Pusat
- Tingkat kesadaran : somnolent, gelisah
- Glasglow Coma Scale (GCS) 10-12
- Tanda-tanda peningkatan TIK : Kaku kuduk
- Reflek fisiologis normal
- Reflek patologis : tidak ada
i. Sistem Pencernaan
Keadaan gigi baik, tidak ada gigi palsu, tidak ada stomatitis,
lidah kotor, produksi saliva normal, tidak ada muntah, tidak ada
nyeri perut, bising usus 10-12 x/menit, tidak ada diare dan
konstipasi, abdomen teraba lembek.
j. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, nafas tidak berbau keton,
tidak ada luka ganggren.
k. Sistem Urogenital
Balance cairan : intake 2885 ml, output 6600 ml, terpasang
cateter urine no 16. Urine warna kuning jernih, tidak ada distensi
kandung kemih.
l. Sistem Integumen

37
Turgor kulit baik, temperatur kulit hangat, warna kulit
kemerahan, keadaan kulit ada, kondisi kulit luka lecet di kepala
dan kaki, pada daerah pemasangan infuskulit tidak ada
kemerahan dan kering. Tidak ada luka bakar.
m. Sistem Muskuloskeletal
Terdapat fraktur pada daerah clavikula sinistra, femur sinistra,
intercosta 1-3 dextra, dan tempooral sinistra. Tampak kesulitan
menggerakkan kaki kiri. Tampak bengkak pada cerebral dan
femur sinistra
Kekuatan otot

5555 5555
5555 2222

Data Tambahan :

Keluarga belum mengerti cara merawat luka klien, keluarga merasa


cemas tentang kondisi klien, apakah klien bisa sembuh kembali.

4. Data Penunjang
a. Radiologi
1) Pelvis (09-09-2018)
Kedudukan tulang baik, tulang pelvis, collum femoris dan
caput femoris kanan kiri intak, jaringan lunak normal, kedua
Acetabullum simetris dengan fossa acetabulli licin
2) Femur (09-09-2018)
Tampak oblique komplit fraktur 1/3 tengah os femur dengan
displace ke dorsa medial dan kontrakted ke kranial., tampak
soft tissue sweeling.
3) Thorax (10-09-2018)
Tampak fraktur intercosta 1-3 dextra, contusio pulmonal
dextra
4) Ct Scan Kepala Tanpa Kontras
Perdarahan subarachnoid dengan perdarahan intraventrikel
serta edema cerebri, fraktur os temporal sinistra dengan
subgaleal hematoma daerah temporo parietal sinistra.

38
b. Laboratorium
No Jenis Tanggal Nilai Normal
Pemeriksaan 9-9-2018 9-9-2018 10-9-2018
Jam 07 Jam 16 Jam 10
WIB WIB WIB
1 Haemoglobin 7,6 8,3 9,7 14-18 gr/dl
2 Leukosit 11.700 98.800 12.900 4-10 rb/mm3
3 Trombosit 72.000 129.000 121.000 200-400 rb
4 Hematokrit 33 34 30 40-48%
5 Ureum 33 10-50 Mg/dl
6 Creatinin 1,0 0,9-1,3 Mg/dl
7 SGOT 60 < 35 U/L
8 SGPT 38 < 42 U/L
9 GDS 148 70-110 mg/dl
10 BT 2´30” 1-3´
11 CT 4´ 4-8´

5. Penatalaksanaan
a. Manitol 4x125 cc
b. Tramadol 3x 10 mg
c. Terpacef 1x2 gram
d. Asam traneksamat 3x500 mg
e. Ranitidin 3x50 mg
f. Semax 3x10 tetes
g. Tranfusi PRC 550 cc
h. Diet cair 4x250 cc
i. O2 NRM 6-8 lpm
j. Infus RL : Nacl 0,9 % 20 tpm
k. Rencana operasi pasang ORIF dan debridement

39
6. Resume
Klien masuk ruang perawatan ICU tanggal 09-09-218 melalui UGD
dengan rujukan dari RS Pelabuhan Ratu Sukabumi dan diagnosa CKR
Post kecelakaan lalulintas & multipel fraktur dan memerlukan
penanganan dokter spesialis bedah syaraf
Klien masuk dengan penurunan kesadaran

S : tidak ada komunikasi verbal

O : kesadaran somnolent, GCS 10 (E3, M4. V3) TD 147/101 mmHg,


N : 96x/mnt, S : 36,5ºC, P : 28x/mnt terpasang O2 NRM 6-8 lpm,
saturasi O2 : 99%, tampak edema pada kepala kiri dan femur kiri,
luka lecet pada daerah kepala, tangan, kaki

A : Resiko/perubahan perfusi jaringan cerebral

Ketidakefektifan pola nafas

Kerusakan integritas kulit

P:

Intervensi Mandiri

1. Monitor vital sign, aliran O2, penurunan kesadaran


2. Atur posisi untuk meminimalkan perdarahan
3. Pantau peningkatan TIK
4. Perawatan luka dengan teknik steril

Intervensi Kolaborasi

a. Therapi untuk meningkatkan volume intravaskuler


b. Therapi bronkhodilator, analgetik, diuretik, O2
c. Tranfusi PRC

Evaluasi :

Klien dipindahkan ke ruang ICU untuk rencana tranfusi dan operasi


debridement serta pasang ORIF

40
7. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
1. Kesadaran somnolent
2. GCS 10-12
3. TD 134/91 mmHg
4. Nadi 96x/mnt
5. Suhu 36,2 ºC
6. Pernafasan 24x/mnt
7. Hasil lab 9-9-2018 Hb: 7,6gr/dl post tranfusi
10-09-2018 Hb 9,7 gr/dl
8. Leukosit 12.900 gr/dl
9. Hasil CT Scan kepala : perdarahan dan fraktur
temporal sinistra
10. Rontgen Femur : Fraktur 1/3 tengah
11. Terdapat luka lecet di sekitar kepala kiri,
tangan, kaki dan dada
12. Terpasang NGT, O2 NRM 6-8 lpm, cateter
urine
13. Infus RL: Nacl 0,9 % 20 tpm selanjutnya Kaen
MG3
14. Kekuatan otot 5555 5555
5555 2222
15. Saturasi O2 99%
16. Sputum banyak
17. Post operasi terpasang ventilator (12-09-2018)
18. Diet cair 4x125 cc peptisol
19. Bunyi nafas Ronkhi
20. Terpasang NGT, NRM, DC

41
8. Analisa Data
Tanggal No Data Masalah Etiologi
10-9- 1 DS : - Resiko Gangguan aliran
2018 DO : ketidakefektifan arteri atau vena
- Kepala tampak perfusi jaringan
edema, memar, otak
terdapat luka
lecet dan lebam
- O2 NRM 6-8 lpm
- Kesadaran
somnolent
- GCS 10-12
- TD 134/91
mmHg
- Nadi 96x/mnt
- Suhu 36,2 ºC
- Pernafasan
24x/mnt
- Hasil lab 9-9-
2018 Hb: 7,6gr/dl
post tranfusi 10-
09-2018 Hb 9,7
gr/dl
- Leukosit 12.900
gr/dl
- Hasil CT Scan
kepala :
perdarahan dan
fraktur temporal
sinistra
10-9- 2 DS :- Ketidakefektifan Mucus
2018 DO : bersihan jalan nafas berlebihan
- Pernafasan
24x/mnt
- O2 NRM 6-8 lpm
- Tampak batuk
berdahak
- Bunyi nafas
Ronkhi
- Saturasi O2 : 99%
- Irama nafas teratur
12-09- 3 DS : - Gangguan ventilasi Kerusakan otot
2018 DO : spontan pernafasan
- Terpasang akibat trauma
ventilator post dada
operasi

42
13-9- 4 DS : - Resiko Peningkatan Pertahanan
2018 DO : Tekanan Intra tubuh primer
- Leukosit 12.900 Kranial tidak adekuat
gr/dl (perokok, luka)
- Terdapat luka
lecet di sekitar
kepala kiri,
tangan, kaki dan
dada
- Hasil CT Scan
kepala :
perdarahan dan
fraktur temporal
sinistra
- Rontgen Femur :
Fraktur 1/3
tengah

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Nama Jelas
Ditemukan Teratasi
1 Resiko ketidakefektifan 10-09-2018
perfusi jaringan otak
berhubungan dengan
Gangguan aliran arteri atau
vena

2 Ketidakefektifan bersihan 10-09-2018


jalan nafas berhubungan
dengan produksi mukus
berlebihan

3 Gangguan ventilasi spontan 12-09-2018


berhubungan dengan
kerusakan otot pernafasan
akibat trauma dada

4 Resiko Peningkatan 12-09-2018


Tekanan Intra Kranial
berhubungan dengan
pertahanan tubuh primer
tidak adekuat

43
C. RENCANA KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakefektifan perfusi NOC: 1. Pantau TTV
jaringan otak  System Neurologis: Kemampuan system saraf 2. Pantau hasil AGD
Factor yang berubungan : perifer dan system saraf pusat untuk menerima 3. Kaji adanya nyeri kepala
 Perubahana ftinitas merespon dan berespon terhadap stimulus 4. Kaji tingkat kesadaran
hemoglobin internal dan eksternal 5. Kaji tonus otot, pergerakan motorik, gaya berjalan
 Gangguan aliran arteri atau Tujuan dan criteria evaluasi dan kesesuaian
vena Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 6. Pemantauan Tekanan Intrakranial
Batasan karakteristik jam : 7. Perhatikan perubahan pasien sebagai respon
Subjektif  Menunjukan status sirkulasi dan kognisi, yang terhadap stimulus
 Nyeri Kepala dibuktikan oleh indicator sebagai berikut: 8. Berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume
Objektif Indikator Saat Target intravaskuler sesuai program
 Perubahan status mental dikaji 9. Tinggikan bagian kepala termpat tidur hingga 45
 Perubahan respon motorik TD sistolik dan diastolik derajat tergantung pada kondisi pasien dan program
 Ketidaknormalan dalam dokter.
Ekpansi dada simetris
berbicara Berkomunikasi dengan
jelas
Menunjukan perhatian dan
konsentrasi dan orientasi
kognitif
Mengolah informasi
Note : 1. Gangguan ekstrem; 2. Berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan

44
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakefektifan bersihan NOC: 1. Kaji frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan
jalan nafas  Status pernapasan: kepatenan jalan napas; jalur 2. Kaji factor yang berhubungan seperti nyeri, batuk
Factor yang berubungan : napas trakeobronkial bersih dan terbuka untuk tidak efektif, mucus kental, dan keletihan
 Lingkungan; merokok, pertukaran gas 3. auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk
menghisap asap rokok, Tujuan dan criteria evaluasi mengetahui penurunan atau ketiadaan ventilasi dan
perokok pasif Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 adanya suara napas tambahan
 Obstruksi jalan napas; jam : 4. Pantau status oksigen pasien dan status
terdapat benda asing  Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif hemodinamik dan irama jantung sebelum, selama
dijalan napas, spasme jalan yang dibuktikan oleh, pencegahan aspirasi, status dan setelah pengisapan
napas pernapasan: ventilasi tidak terganggu dan status 5. Catat jenis dan jumlah sekrat yang dikumpulkan
 Fisiologis; kelainan dan pernapasan: kepatenan jalan napas yang dibuktikan 6. Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan
penyaki oleh indicator sebagai berikut: teknik napas dalam
Batasan karakteristik Indikator Saat Target 7. Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai
Objektif dikaji dengan instruksi
 Suara napas tambahan Kemudahan bernapas 8. Kaji keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain
 Perubahan pada irama dan Frekuensi dan irama 9. Kaji kecenderungan pada gas darah arteri jika
frekuensi pernapasan pernapasan tersedia
 Batuk tidak ada atau tidak Pergerakan sputum keluar 10.
efektif dari jalan napas 11. Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol,
nebulizer, dan perawatan paru lainnya sesuai
 Sianosis Pergerakan sumbatan
protocol
 Kesulitan untuk berbicara keluar dari jalan napas
12. Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang
 Penurunan suara napas Nafas pendek
abnormal
 Ortopnea Batuk
 Gelisah Akumulasi Sputum
 Sputum berlebihan Note : 1. Gangguan ekstrem; 2. Berat; 3. Sedang;
4. Ringan 5. Tidak ada gangguan

45
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Resiko Peningkatan Tekanan NOC: Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (monitor
Intra Kranial  Circulation status tekanan intracranial) :
 Tissue Prefusion : Cerebral 1. Berikan informasi kepada keluarga
Definisi : Mekanisme dinamika 2. Monitor tekanan perfusi serebral
cairan intrakranial yang Tujuan dan criteria evaluasi 3. Catat respon pasien terhadap stimulasi
normalnya melakukan Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama x24 4. Monitor tekanan intracranial dan respon neurology
kompensasi untuk jam : terhadap aktivitas
meningkatkan volume  Klien bebas dari tanda dan gejala TIK 5. Monitor jumlah drainage cairan cerebrospinal
intrakranial mengalami  Mendemonstrasikan status sirkulasi 6. Monitor intake dan output cairan
gangguan, yang menyebabkan  Mendemonstrasikan kemampuan kognitif 7. Monitor suhu dan angka WBC
peningkatan tekanan  Menunjukkan sensori motorik cranial yang utuh, 8. Kolaborasi pemberian antibiotik
intrakranial (TIK) secara tidak dengan indikator sebagai berikut : 9. Posisikan pasien pada posisi semi fowler
merata dan berespon terhadap 10. Minimalkan stimulus dari lingkungan
berbagai stimuli yang Kriteria Hasil: Peripheral sensation management (manajemen
berbahaya dan tidak berbahaya. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai sensasi perifer) :
Batasan Karakteristik : dengan : 11. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
 Tekanan intrakranial (TIK) · Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang terhadap panas atau dingin, tajam atau tumpul
dasar ≥ 10 mmHg diharapkan 120/80 mmHg 12. Monitor adanya paretese
 Peningkatan TIK tidak · Tidak ada ortostatik hipertensi 13. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit
merata setelah terjadi · Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan jika ada isi atau laserasi
stimulus intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 14. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
 Kenaikan bentuk Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang 15. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
gelombang P2 TIK ditandai dengan : 16. Monitor kemampuan BAB
 Peningkatan TIK > 10 · Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan 17. Kolaborasi pemberian analgesik
mmHg secara berulang kemampuan 18. Monitor adanya tromboplebitis
selama lebih dari 5 menit

46
setelah adanya berbagai · Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
stimuli eksternal orientasi
 Uji respons tekanan volume · Memproses informasi
yang beragam (volume, · Membuka keputusan dengan benar
rasio tekanan 2, indeks Menunjukkan sensori motorik cranial yang utuh :
volume tekanan < 10) · Tingkat kesadaran membaik
 Bentuk gelombang TIK · Tidak ada gerakan involunter
menunjukkan amplitudo Indikator Saat target
yang tinggi dikaji

Faktor Yang Berhubungan :


 Cedera otak
 Penurunan perfusi serebral
≤ 50-60 mmHg
 Peningkatan TIK secara Ket : 1. Tidak pernah, 2.Jarang, 3.Kadang-kadang,
kontinu 10-15 mmHg 4Sering, 5.Konsisten
 Hipertensi sistemik disertai
hipertensi intrakranial

47
BAB IV
PEMBAHASAN

Mahasiswa Program profesi Ners dari STIKes Pertamedika Jakarta telah


melaksanakan proses asuhan keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan
evaluasi dimulai pada tanggal 10 September 2018 di ICU RS PMI Bogor,
Kelompok tidak menemukan kesenjangan antara konsep teoritis dengan studi
dilapangan yang dilakukan oleh kelompok. Pada pengkajian pengumpulan data
dilakukan dengan menggunakan format pengkajian keperawatan kritis yang telah
di tetapkan. Pengumpulan data yang dilakukan melalui observasi dan dari
pendokumentasian keperawatan diruangan, serta didapatkan data dari keluarga
Pasien. Pengkajian Data yang dilakukan pada tanggal 10 September 2018,
mendapatkan hasil mengenai gambaran kritis pada Tn “D” dengan gangguan sistem
neurologi : Cedera Kepala Berat, pengkajian yang kami lakukan pada pasien
ternyata memiliki kesamaan dengan pengkajian secara teoritis. Diagnosa
keperawatan yang kami dapatkan setelah melakukan pengkajian dan menganalisa
data didapatkan tiga diagnosa keperawatan yang aktual, potensial atapun resiko
berdasarkan prioritas masalah keperawatan. Diagnosa keperawatan yang kami
dapatkan pada Tn ”A” dengan gangguan pada Sistem Neurologi yaitu :
a) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b) Ketidakefektifan pola nafas
c) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Rencana keperawatan (Intervensi Keperawatan) yang kelompok lakukan
sesuai dengan teoritis (NIC ataupun NOC) adalah :
a) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas (NOC: status pernafasan :kepatetenan
jalan nafas NIC: manajemen jalan nafas)
b) Ketidak efektifan pola nafas (NOC: status pernafasan :kepatetenan jalan
nafas NIC: manajemen jalan nafas)
c) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral (NOC: perfusi jaringan serebral
NIC : monitor tekanan intra kranial)

48
Tindakan keperawatan yang dilaksanakan kelompok sesuai dengan rencana
keperawatan yang ditetapkan. Sebelum melakukan tindakan, kami membuat
rencana keperawatan dan setiap kali berinteraksi dengan klien kami mengevaluasi
kemampuan klien sesuai kriteria hasil dan indikator yang telah kami buat. Tindakan
keperawatan yang dilaksanakan dalam 1 kali pertemuan yaitu shift pagi Tindakan
keperawatan dilakukan dalam waktu 1 hari dan intervensi dihentikan karena kondisi
klien meninggal.
Setiap kali melakukan tindakan kami mengevaluasi kembali ke pasien.
Evaluasi yang kami lakukan sesuai dengan teoritis yakni berdasakan analisis SOAP
(Subjektif, Objektif, Analisis dan Planning).
Pendokumentasian yang kami lakukan dengan melakukan pencatatan setiap
respon perkembangan klien mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan,
intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi hasil tindakan.
Berdasarkan Diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan dan implementasi
keperawatan yang kami lakukan pada saat merawat klien belum berhasil secara
optimal karena keadaan klien yang semakin kritis. Karena pada dasarnya konsep
suatu penyakit harus ditangani dengan ilmu pengetahuan baik teoritis, penelitian
dan penemuan akan tentang tindakan, pencegahan dan pengobatan untuk pasien.
Pada saat dilapangan, khususnya di instalasi gawat darurat ruang prioritas 1 RSUP
DR Mohammad Hoesin Palembang kami mengobservasi masalah yang paling
banyak di ruangan. Adapun kajian islam mengenai suatu penyakit yang telah Allah
sampaikan melalui ayat suci Alqur’an dan Al-Hadist, sikap pertama ketika
seseorang tertimpa sakit hendaklah jangan panik, melainkan hendaklah sabar, dan
menerima sakit sebagai cobaan iman. Firman Allah SWT:..”Dan sungguh kami
akan menguji kalian dengan keburukan dan kebaikan sebagai cobaan. Dan kepada
kamilah kalian (akan) kembali”. (Surat 2/Al-baqarah, ayat 155-156).
Kedua, hendaklah berobat. Sebagaimana Rasulullah SAW bersabda yang
artinya sebagai berikut: “Sesungguhnya Allah telah menurunkan penyakit dan
obatnya. Dan menjadikan untuk kalian setiap penyakit ada obatnya. Karena itu,
berobatlah, tetapi jangan berobat dengan barang yang haram”. (HR. Abu Daud).

49
BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan

Setelah penulis melaksanakan asuhan keperawatan Kritis pada Tn ”D”


dengan gangguan sistem neurologi: Odema Serebri akibat Cedera Kepala
Berat di Ruang ICU RS PMI Bogor, maka kelompok mengambil kesimpulan
bahwa proses keperawatan telah dilaksanakan dengan baik mulai dari
pengkajian sampai evaluasi dengan kesimpulan sebagai berikut :
a) Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan
verifikasi, komunikasi dan dari data tentang pasien. Pengkajian ini didapat
dari dua tipe yaitu data subyektif dan dari persepsi tentang masalah
kesehatan mereka dan data obyektif yaitu pengamatan / pengukuran yang
dibuat oleh pengumpul data (Potter, 2005). Penulis mengumpulkan data
dengan metode wawancara, observasi dan periksaan fisik, mempelajari
data penujang pasien seperti pemeriksaan laboratorium dan rekam medic
(Cristensen, 2009)
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam mengumpulkan data dari
berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien (Nursalam, 2001).
Asuhan keperawatan yang diberikan pada Tn “A” pada tanggal 11
Mei 2017. Dari data pengkajian didapatkan bahwa klien dalam keadaan
penurunan kesadaran karena post KLL ditabrak oleh motor dengan
diagnosa cedera kepala berat.
Cedera kepala atau trauma kapitis adalah suatu gangguan trauma
dari otak disertai/tanpa perdarahan intestinal dalam substansi otak, tanpa
diikuti terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho, 2011).

50
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit
kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara
langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2001).

b). Diagnosa keperawatan


Diagnosa keperawatan yang muncul sebagai masalah adanya data
yang menunjukkan adanya gangguan. Adapun masalah keperawatan yang
muncul pada Tn “A” dengan CKB yaitu sebagai berikut:
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d Obtruksi jalan nafas
ditandai dengan
DS : tidak dapat dinilai
DO :
a) Ku: Penurunan kesadaran
b) Kesadaran: coma
c) GCS: E1VtM1,
d) Terpasang Ventilator,
e) RR: 30x/m,
N : 65x/M
T : 37,50C
TD: 100/60 mmHg
f) Terdapat secret di selang ETT dan mulut
g) Suara nafas stridor

2) Ketidakefektifan pola nafas b/d gangguan neurologis ditandai


dengan
DS : tidak dapat dinilai
DO :
a) Ku: Penurunan kesadaran
b) Kesadaran: coma
c) GCS: E1VtM1,
d) Terpasang Ventilator,
e) RR: 30x/m,

51
N : 65x/M
T : 37,50C
TD: 100/60 mmHg
f) Terdapat secret d selang ETT dan mulut
g) Suara nafas stridor

3) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d trauma ditandai


dengan :
DS : tidak dapat dinilai
DO :
a) Ku: penurunan kesadaran
b) Kesadaran: coma
c) GCS: E1VtM1,
d) Terpasang Ventilator,
RR: 30x/m,
N : 65x/M
T : 37,50C
TD: 100/60 mmHg
e) Pupil anisokor
f) Kebiruan sekitar mata (jejas)
g) Kepala bengkak dan asimetris
c). Perencanaan
Intervensi keperawatan kami laksanakan telah disusun berdasarkan NIC
NOC . Setiap telah melaksanakan tindakan keperawatan (implementasi)
pada Tn “D” dengan gangguan sistem Neurologi : Odema Serebri akibat
Cedera Kepala Berat.
d) Implementasi keperawatan
Pada proes implementasi keperawatan / tindakan keperawatan mengacu
pada intervensi keperawatan yang telah dibuat yaitu berdasarkan NOC dan
NIC.

52
e) Evaluasi
Evaluasi keperawatan menggunakan SOAP yaitu Subjektif, Objektif,
Analisa dan Planning.

B. Saran
1. Bagi RS PMI BOGOR
Bimbingan klinik kepada mahasiswa yang diterima hendaknya tetap
dipertahankan keefektifannya dan bila perlu lebih ditingkatkan lagi karena
bentuk bimbingan klinik di RS PMI BOGOR telah sesuai dengan tujuan
dari praktek klinik lapangan mahasiswa STIKes PERTAMEDIKA Jakarta,
sehingga kompetensi praktek dapat tercapai.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan pihak akademik memberikan bimbingan dan sebagai
pengabdian kepada masyarakat terutama dalam praktik keperawatan Kritis.
3. Bagi Mahasiswa
Diharapkan dapat meningkatkan lagi proses asuhan keperawatan Kritis
baik secara teoritis maupun secara klinis agar proses asuhan keperawatan
dapat berjalan secara optimal.

53
DAFTAR PUSTAKA
Arief, Mansjoer. 2010. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media
Aesculapius.
Arifin, M. Z. 2013. Cedera Kepala : Teori dan Penanganan. Jakarta :
Sagung Seto. Asmadi. 2008. Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC.
Badan Penelitian Dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan
RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar 2013.
Bayu, Irmawan. 2017. Pengaruh Tindakan Suction Terhadap Perubahan
Saturasi Oksigen Perifer Pada Pasien Yang Di Rawat Di Ruang ICU
RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda.
Berman, A. Snyder, S. Kozier, B. & Erb, G. 2009. Buku Ajar Praktik
Keperawatan Klinis, Edisi 5. Terjemahan Eny meiliya, Esty Wahyuningsih,
Devi Yulianti, & Fruriolina Ariani. Jakarta: PT. EGC. Black & Hawks.
2009. Medical Surgical Nursing Clinical Management For Positive
Outcome.
Carpenito, Lynda Juall. 2010. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8.
Jakarta : EGC.
Depkes. 2012. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Jakarta
: EGC.
Donges, M. E. 2010. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Alih Bahasa
Edisi 3. Jakarta : EGC.
Hudak, C.M. & Gallo, B.M. 2010. Keperawatan Kritis Pendekatan
Holistik, Vol. 1. Terjemahan Allenidekania, Betty Susanto, Teresa, Kozier,
B., Berman, A.and Shirlee J. Synde. 2015. Buku Ajar Fundamental
Keperawatan Konsep Proses dan Praktik Volume 1, Edisi ke 7. Dialih
bahasakan oleh Pamilih Eko Karyuni. Jakarta : EGC. Kurt R Muttaqin, A.
2012. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persarafan. Jakarta : EGC.
NANDA. 2015. Nursing Diagnosis : Definition and Classification.
Philadelphia : NANDA Internasional.

54
Nurachmah, E., Sudarsono, R.S. 2010. Buku Saku Prosedur Keperawatan
Medikal Bedah. Jakarta : EGC.
Potter, P.A. & Perry, A.G. 2015. Buku Ajar Fundamental Keperawatan.
Buku 3. Edisi 7. Terjemahan Renata Komalasari, Dian Evriyani, Enie
Novieastari, Alfrina Hany dan Sari Kurnianingsih. Jakarta: Salemba
Medika.
Price, S. A, & Wilson, L, M. 2012. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses –
Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2. Jakarta : EGC.
Smeltzer & Bare, B. G. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta : EGC.
Wilkinson Judith. M, Ahem Nncy. R. 2011. Buku Saku Diagnosa
Keperawatan. Diagnosa Nanda, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC Edisi
9. Alih Bahasa Oleh Wahyuningsih Esty. Jakarta : EGC Medical Publisher.

55