Anda di halaman 1dari 555

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior
:

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI


EP 1. 1.   Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan  SK Ka Puskesmas ttg 
berdasarkan prioritas jenis pelayanan yang 
disediakan. RUK yang 
disusun terdapat 
analisis kebutuhan 
masyarakat sebagai 
dasar penetapan jenis-
jenis pelayanan

EP 2 2.   Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal 
pelayanan.

EP 3 3.   Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan  SK, Panduan, SOP


masyarakat. komunikasi dengan
masyarakat
EP 4 4.   Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan 
masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau 
kegiatan lainnya.

EP 5 5.   Ada perencanaan Puskesmas yang disusun  Rencana Lima Tahunan,


berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat dengan  RUK dan RPK
melibatkan masyarakat dan sektor terkait yang bersifat 
komprehensif, meliputi promotif, preventif, kuratif, dan 
rehabilitatif.

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan 
Pelaksana Kegiatan  menyelaraskan antara kebutuhan dan 
harapan masyarakat dengan visi, misi, fungsi dan tugas 
pokok Puskesmas 
Jumlah 0

Kriteria 1.1.2. SKOR


EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk 
memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja 
pelayanan dan kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas  

EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap  tanggapan  SK, Panduan, SOP


masyarakat tentang mutu pelayanan komunikasi dengan
masyarakat untuk
mendapat umpan balik
dari masyarakat (lihat
pada 1.1.1)

EP 3 3. Ada upaya menanggapi  harapan masyarakat terhadap 
mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan 
bagi pengguna pelayanan.

Jumlah 0

Kriteria 1.1.3. SKOR


EP 1 1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya 
Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi 
untuk perbaikan

EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan 
pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan 
sumber daya

EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam 
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam 
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna 
pelayanan.

Jumlah 0

Kriteria 1.1.4. SKOR


EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun  Rencana lima tahunan 
berdasarkan Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui  (kalau BLUD: rencana 
analisis kebutuhan masyarakat. strategi bisnis) RUK 
Puskesmas (kalau BLUD: 
Rencana Bisnis 
Anggaran)

EP 2 2. Ada  Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas  RPK Puskesmas lengkap


sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas  dengan rencana
anggaran
Kesehatan Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas 
program dan lintas sektoral.

EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari 
berbagai Upaya Puskesmas.

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan  Renstra, RUK, RPK


(RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan 
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah 0

Kriteria 1.1.5. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh  SK, Panduan, SOP
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya  monitoring kinerja
Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana 
melaksanakan kegiatan sesuai dengan perencanaan 
operasional.

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan 
menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil 
pelayanan.

SK Kepala Puskesmas 
tentang penetapan 
indikator prioritas 
untuk monitoring dan 
menilai kinerja
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring 
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh 
Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas 
tentang penetapan 
indikator prioritas 
untuk monitoring dan 
menilai kinerja
EP 4 Kebijakan untuk
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap  melakukan revisi rencana
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan  operasional, misalnya
melalui lokakarya mini
hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada 
perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah 0

Kriteria 1.2.1 SKOR


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan 
Peraturan Perundangan dan Pedoman dari Kementerian 
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan  SK Kepala Puskesmas 
masyarakat ttg jenis pelayanan 
yang disediakan oleh 
Puskesmas
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan 
yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan 
jenis-jenis pelayanan yang disediakan tersebut.

Jumlah 0

Kriteria 1.2.2. SKOR


EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program  
maupun lintas sektoral mendapat informasi yang 
memadai tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan 
kegiatan Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas 
dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan 
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas kepada 
masyarakat dan pihak terkait.

Jumlah 0

1.2.3. SKOR
EP 1 1. Puskesmas  mudah dijangkau oleh pengguna 
pelayanan

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi 
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan 
 

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan.
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam 
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses terhadap 
masyarakat.

Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi  Kebijakan, panduan, SOP


kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan. komunikasi dengan
masyarakat (lihat 1.1.1 EP
3)

Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan 
pelaksana untuk membantu pengguna pelayanan dalam 
memperoleh pelayanan sesuai kebutuhan spesifik 
pengguna pelayanan.

Jumlah 0

Kriteria 1.2.4. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.

EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan 
rencana yang disusun

Jumlah 0

Kriteria 1.2.5. SKOR


EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan  SK, panduan , dan SOP 
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait,  koordinasi 
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan 
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan  Pedoman/panduan tata 
didokumentasikan. naskah

EP 3 3. Dilakukan  kajian  terhadap masalah-masalah spesifik 
yang ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan 
Upaya Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi 
dan pencegahan agar tidak terulang kembali

EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang 
potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan 
pelayanan dan dilakukan upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten 
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan 
dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan 
kebutuhan pelanggan.

EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada 
pengguna pelayanan dan pihak terkait. 

EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja  untuk 
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan 
dan harapan pengguna pelayanan

EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk 
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan

EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam  SK, panduan , dan SOP


pelaksanaan kegiatan pelayanan  koordinasi (lihat EP 1)
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi,  Kebijakan tentang
dan dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan  kewajiban menjalankan
tertib administrasi dalam
minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan  penyelenggaraan
maupun keterlambatan.  pelayanan dan
administrasi
manajemen,ketersediaan
, SOP tentang
penyelenggaraan
program, SOP tentang
penyelenggaraan
pelayanan, SOP tentang
tertib administrasi
(misalnya tertib
administrasi surat
menyurat, tertib
adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)

EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari  
pimpinan Puskesmas

Jumlah 0

Kriteria 1.2.6. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan  SK, panduan. SOP
dan umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun   komunikasi dengan
masyarakat (lihat 1.1.1 EP
pihak terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan  3 dan 1.1.2)
Upaya Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, 
dianalisa, dan ditindaklanjuti

EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan 
dan umpan balik.

EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan 
balik.

Jumlah 0

Kriteria 1.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja  SK, Panduan, SOP
yang dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan  penilaian kinerja
Pelanggung jawab Upaya Puskesmas dan kegiatan 
pelayanan puskesmas

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan 
kinerja pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan 
pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian  SK tentang indikator-
kinerja indikator yang 
digunakan untuk 
penilaian kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan  Rencana lima tahunan, 
Upaya Puskesmas untuk mencapai indikator dalam  RUK, dan RPK dengan 
mengukur kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang  pentahapan pencapaian 
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota indicator kinerja yang 
jelas

EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara 
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil 
pelaksanaan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan 
kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah 0

Kriteria 1.3.2. SKOR


EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan 
diumpan balikkan pada pihak terkait

EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan 
standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga 
kajibanding (benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki 
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas

EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan 
periode berikutnya

EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan 
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0
n Pelayanan Puskesmas (PPP)

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI


Hasil analisis kebutuhan
masyarakat sebagai dasar
penetapan jenis-jenis
pelayanan, bukti
pertemuan oleh tim
perencanaan untuk
membahas analisis
kebutuhan masyarakat
yang digunakan untuk
dasar menetapkan
prioritas dan menyusun
rencana (RUK/Renstra) Kepala Puskesmas:
dasar menetapkan
jenis-jenis pelayanan
yang disediakan oleh
puskesmas
Brosur, flyer.  poster, web, papan
pengumuman, MMC

Bukti-bukti pelaksanaan
komunikasi timbal balik
dengan masyarakat
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab dan
koordinator UKM,
pelaksana, bagaimana
proses menjalin
komunikasi timbal balik
dengan masyarakat
Hasil-hasil identifikasi 
kebutuhan dan harapan 
masyarakaat yang 
dikumpulkan melalui 
kegiatan survei dan/atau 
kegiatan lain

Hasil analisis kebutuhan


masyarakat. Bukti lokmin
penyusunan RUK dan RPK
dengan kehadiran lintas
program dan lintas sektor

Notulen rapat  Cocokan program dengan Bagaimana kepala


penyusunan perencanaan  visi, misi, tupoksi puskesmas dan
puskesmas, dan hasil penanggung jawab
Puskesmas terdapat  analisis kebutuhan program menyelaraskan
agenda paparan ka  masyarakat rencana yang disusun
puskesmas ttg visi, misi,  dengan visi misi tupoksi
fungsi dan tupoksi  puskesmas dan hasil
puskesmas, dan paparan  analisis kebutuhan
masyarakat
hasil analisis kebutuhan 
masyarakat sebagai dasar 
dalam penyusunan RUK 
dan RPK
Bukti-bukti adanya umpan 
balik masyarakat (survey, 
pertemuan, kotak saran, 
keluhan, dsb)

Hasil identifikasi dan  Bagaimana proses


analisis umpan balik  mengidentifikasi
tanggapan masyarakat
masyarakat thd mutu/kinerja
puskesmas

Upaya apa yang


dilakukan untuk
menanggapi tanggapan
Dokumen bukti respons  masyarakat thd
terhadap umpan balik  mutu/kinerja
puskesmas
masyarakat, dan 
pemanfaatan umpan 
balik pelanggan untuk 
perencanaan
Bukti pelaksanaan 
pertemuan pada tingkat 
puskesmas maupun unit 
pelayanan/UKM 
membahas permasalahan 
dan proses tindak lanjut 
(sesuai siklus PDCA) Hasil 
identifikasi peluang 
perbaikan dan tindak 
lanjutnya

Notulen rapat pada  Bagaimana kepala


waktu kepala  puskesmas mendorong
staf untuk berperan
puskesmas/penanggung  dalam melakukan
jawab UKM/UKP  inovasi perbaikan dan
memberi pengarahan  pemenuhan dukungan
kepada anak buah sumber daya

Hasil-hasil perbaikan 
inovatif (proses PDCA) 
dapat berupa perubahan 
mekanisme kerja 
dan/atau penggunaan 
tehnologi untuk 
perbaikan mutu/kinerja 
pelayanan
Cocokan dengan alokasi
anggaran dari Dinas

Bukti pertemuan lokmin


perencanaan yang
melibatkan lintas program
dan lintas sektor

Cocokan apakah RUK dan


RPK berisi program
kegiatan baik UKM
maupun UKP

Cocokan kesesuaian
Renstra, RUK,dan RPK,
Bukti-bukti pelaksanaan
monitoring kinerja sesuai
dengan panduan dan SOP
yang disusun: misalnya
rapat, lokmin bulanan,
supervisi, audit internal,
dsb

Bukti pelaksanaan
monitoring menggunakan
indikator yang ditetapkan

bukti pelaksanaan bagaimana mekanisme


monitoring dan tindak monitoring kinerja
lanjutnya baik oleh kepala
puskesmas maupun para
penanggung jawab

Bukti perubahan rencana


operasional (jika
diperlukan) dalam rapat
lokakarya mini
Bukti-bukti adanya  Wawancara pada
pemberitahuan/sosialisasi  pasien/sasaran tentang
kepada  jenis-jenis pelayanan
masyarakat/pelanggan yang ada di puskesmas

Rekam bukti pemberian  wawancara dengan staf


informasi lintas program  puskesmas dan lintas
sektor untuk
dan lintas sektor tentang  mengetahui
tujuan, sasaran, tugas  pemahaman mereka ttg
pokok, fungsi, dan  tujuan, sasaran, tupoksi
kegiatan puskesmas dan kegiatan puskesmas
Hasil evaluasi dan tindak Penilaian surveior wawancara pada
lanjut terhadap  terhadap informasi yang pasien/sasaran program
disampaikan apakah tentang kejelasan dan
penyampaian informasi  mudah dipahami ketepatan informasi
kepada masyarakat,  yang diberikan oleh
sasaran program, lintas  puskesmas sesuai
program, lintas sector dengan kebutuhan
pasien/sasaran program

penilaian surveior thd wawancara dengan


Hasil evaluasi tentang  kemudahan akses: akses pasien apakah
akses terhadap petugas  masuk puskesmas, puskesmas mudah
kejelasan tanda penunjuk dijangkau
yang melayani program,  arah
dan akses terhadap 
Puskesmas
pengamatan proses wawancara pada
pelayanan pada pasien pasien/sasaran program
apakah prosedur
pelayanan mudah dan
tidak berbelit

Bukti evaluasi ketepatan 
pelayanan terhadap jadual 
dan tindak lanjutnya
 Bukti tindak lanjut dalam 
bentuk perbaikan 
mekanisme kerja atau 
penggunaan tehnologi

Bukti pelaksanaan 
komunikasi dengan 
masyarakat untuk 
memfasilitasi 
kemudahan akses

Bukti adanya media 
komunikasi yang 
disediakan dan rekam 
bukti adanya komunikasi 
masyarakat/pengguna 
pelayanan dengan 
pengelola dan/atau 
pelaksana

Jadwal pelaksanaan 
kegiatan Puskesmas
 Bukti upaya menyepakati  bagaimana proses
jadual baik dalam  menyepakati jadual
pertemuan maupun  pelayanan baik UKM
pemberiahuan misalnya  maupun UKP
lewat telpon atau surat 
menyurat.

Hasil evaluasi terhadap  Mengambil sampel jadual


pelaksanaan kegiatan  pelaksanaan program UKM
dan bukti pelaksanaannya
apakah sesuai dengan 
jadwal 

Bukti pelaksanaan  Wawancara kepada


koordinasi melalui  kepala
puskesmas/penanggung
minilokakarya lintas  jawab/koordinator, dan
sector dan lintas  wawancara lintas sektor,
program, dan mekanisme  dan pelaksana:
lain sesuai dengan SOP  bagaimana
yang ada koordinasi/komunikasi
dilakukan di puskesmas
untuk kelangsungan
program kegiatan
Bukti pendokumentasian 
prosedur dan pencatatan 
kegiatan

Bukti pelaksanaan kajian 
masalah dan tindak 
lanjutnya (bukti 
pelaksanaan upaya 
perbaikan yang 
berkesinambungan dengan 
siklus PDCA)

Hasil kajian dan tindak 
lanjut thd masalah-
masalah yang potensial 
terjadi dalam 
penyelenggaran 
pelayanan (bukti 
pembahasan masalah 
potensial, dan bukti 
proses penyusunan 
register risiko)
Bukti pelaksanaan 
kegiatan monitoring 
pelaksanaan kegiatan 
dan pelayanan 
Puskesmas, serta tindak 
lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 
1)

 Bukti pemberian 
informasi kepada 
masyarakat  kegiatan 
program dan pelayanan 
Puskesmas. Hasil 
evaluasi pemberian 
informasi apakah sesuai 
kebutuhan dan konsisten. 
(lihat 1.2.2 EP 2)

Bukti-bukti perbaikan 
alur kerja dalam 
pelaksanaan program 
dan pelayanan 
Puskesmas (melalui 
proses PDCA)
Bukti pelaksanaan  bagaimana proses
konsultasi pelaksana  komunikasi dan
dengan penanggung jawab konsultasi staf dengan
atasan

Bukti pelaksanaan
koordinasi
lakukan observasi selama
kegiatan survei bagaimana
pelaksanaan prosedur, dan
ketertiban dilakukan, dan
bila ada dukungan
tehnologi yang digunakan
oleh puskesmas dalam
pelayanan

cocokan hasil wawancara Dukungan kepala


dengan bukti-bukti yang puskesmas dan para
ada dalam pelaksanaan penanggung jawab
terhadap pelaksana
dalam bekerja dan
meningkatan kinerja
bukti adanya umpan balik
masyarakat yang
disampaikan

Hasil analisis dan 
rencana tindak lanjut 
keluhan dan umpan balik 
(lihat 1.1.2)

Bukti tindak lanjut 
terhadap keluhan dan 
umpan balik (lihat 1.1.2)

Bukti evaluasi thd tindak 
lanjut keluhan/umpan 
balik (lihat 1.1.2)

Bukti pelaksanaan 
penilaian kinerja Bukti 
pelaksanaan perbaikan 
berdasarkan evaluasi 
kinerja

Bukti tindak lanjut


penilaian dalam bentuk
perbaikan kinerja

 Bukti pengumpulan data 
indicator kinerja
surveior mengambil
sampel kegiatan yang ada
dalam perencanaan
dicocokan dengan target-
target SPM dari Dinas
Kesehatan

Bukti pelaksanaan 
monitoring dan penilaian 
kinerja, hasil dan tindak 
lanjutnya

Hasil penilaian kinerja 
dan bukti distribusi hasil 
penilaian kinerja pada 
pihak-pihak terkait, 
misalnya distribusi 
notulen rapat lokakarya 
mini, distribusi hasil 
Penilain Kinerja 
Puskesmas (PKP), 
distribusi hasil RTM, 
distribusi hasil audit 
internal, dsb

Hasil pembandingkan 
data kinerja terhadap 
standar dan kajibanding 
dengan Puskesmas lain, 
serta tindak lanjutnya
Bukti tindak lanjut 
penilaian kinerja dalam 
bentuk upaya perbaikian 
kinerja
pemanfaatan data
Surveior melakukan  penilaian kinerja untuk
perencanaan
pengecekan apakah 
RUK memuat data dan 
analisis penilaian 
kinerja, sebagai dasar 
penyusunan rencana

Laporan penilaian 
kinerja dan tindak lanjut 
kepada Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian


EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang


daerah

EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah


penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

Jumlah

KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.

EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal


atau unit kerja yang lain.

EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan


lingkungan yang sehat.
Jumlah

KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan


kenyamanan.

EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang


dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut

Jumlah

KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap


prasarana Puskesmas

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan


prasarana Puskesmas

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana


Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah

KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis
pelayanan yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap


peralatan medis dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan


medis dan non medis

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis


dan non medis

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non


medis yang perlu dikalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin


memiliki izin yang berlaku
Jumlah

KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas


EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung


jawab sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah

KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga


sesuai dengan yang dipersyaratkan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang


bekerja di Puskesmas

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,


keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi

Jumlah

KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab


Program/Upaya Puskesmas

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada


posisi-posisi yang ada pada struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan
yang berkait dengan struktur organisasi Puskesmas

EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya


Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian


tugas

Jumlah

KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur

Jumlah

KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas


dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun


berdasarkan kebutuhan

EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan


kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap


pengelola dan pelaksana pelayanan

Jumlah

KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru


baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain.

Jumlah

KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai


dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan
masyarakat

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan


tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna
pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja


Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung jawab mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk


mencapai tujuan yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya


Puskesmas yang efektif.

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang


dibakukan.

Jumlah

KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran


serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya Puskesmas.

EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam


penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian


wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab
Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari


pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja dan tindak lanjut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi


dengan pihak-pihak terkait.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait


dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan


untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas


untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman


dan prosedur.

Jumlah

KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan


membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan


didokumentasikan.

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi


hasil komunikasi internal.

Jumlah

KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat


penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap


gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.

Jumlah

KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan
penanggung jawab yang jelas

EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring


fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap


pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan

Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan


Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran


dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian


kinerja pengelola keuangan Puskesmas.

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah

KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola


keuangan.

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,


peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.

EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan


dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan


hasilnya ditindaklanjuti.

Jumlah

KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus
tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan
retrieving (pencarian kembali) data.

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi


informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi
kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap


pengelolaan data dan informasi.

Jumlah

KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan


Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna.

Jumlah

KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi,


tata nilai, dan tujuan Puskesmas.

Jumlah

KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang


jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.

Jumlah

KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak
ketiga dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola


pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator
dan standar kinerja.

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan


evaluasi

Jumlah

KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas


yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan


peralatan yang memenuhi persyaratan.

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas


sesuai dengan program kerja.

EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda


empat maupun roda dua.

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program


kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
:
:
:
:

SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ regulasi

Bukti izin operasional


puskesmas

SKOR
0

SKOR

SKOR

Rencana dan Jadwal


pemeliharaan

SKOR
Jadwal dan
Pelaksanaan
pemeliharaan

SKOR

Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas, yang
dapat dituangkan
dalam bentuk SK atau
pada pola ketenagaan
Uraian tugas Kepala
Puskesmas

SKOR

Kebijakan tentang
Persyaratan
kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada

Uraian tugas untuk


tiap tenaga yang
ada (uraian tugas
untuk tiap karyawan
by name)

SKOR
Stuktur organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh
Kepala Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota

SK Kepala
Puskesmas tentang
penetapan
Penanggung jawab
UKM dan UKP
Puskesmas

Sebagai lampiran
SK Kepala
Puskesmas tentang
penetapan
penanggung jawab,
diatur alur
pertanggung
jawaban dan
pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar
posisi dalam
struktur dan antara
penanggung jawab
dengan pelaksana,
lengkapi dengan
SOP
0

SKOR
Uraian jabatan
mulai dari Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
sampai pada
jabatan fungsional
yang ada. Uraian
jabatan tsb berisi:
tugas, wewenang,
dan tanggung
jawab

SKOR
0

SKOR

Persyaratan
kompetensi Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program, dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan
bagian dari uraian
tugas atau
dituangkan dalam
SK Kepala
Puskesma
0

SKOR

SK Kepala
Puskesmas tentang
kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.
Kerangka acuan
program orientasi,

SKOR
SK Kepala
Puskesmas tentang
visi, misi, tujuan
dan tata nilai
Puskesmas
SOP tentang
sosialisasi visi, misi,
tujuan dan tata nilai
Puskesmas

SOP tentang
peninjauan kembali
tata nilai dan tujuan
Puskesmas

Kebijakan,
panduan, dan SOP
tentang penilaian
kinerja (tahunan)
yang menjelaskan
dilakukannya
penilaian
kesesuaian
pencapaian kinerja
puskesmas
terhadap visi, misi,
tujuan, tata nilai
Puskesmas

SKOR
Kebijakan yang
mewajibkan
dilaksanakan
pengarahan,
panduan dan SOP
pengarahan oleh
Kepala Puskesmas
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam
Kebijakan, panduan,
SOP monitoring kinerja
dan evaluasi kinerja
(lihat 1.1.5 dan 1.3.1)

SK ttg Struktur
organisasi pada
tiap-tiap UKM dan
unbit-unit
pelayanan UKP

Kebijakan,
panduan, dan SOP
pencatatan dan
pelaporan.
0

SKOR
Kebijakan yang
menjelaskan bahwa
pimpinan
puskesmas,
penanggung jawab,
dan pelaksana
wajib memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat
Panduan dan SOP
fasilitasi peran serta
masyarakat dalam
pembangunan
berwawasan
kesehatan

SKOR
Kerangka acuan,
SOP, instrumen
tentang penilaian
kinerja Penanggung
jawab program dan
Penanggung jawab
pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas
(bisa menggunakan
Sasaran kinerja
Pegawai)

Kebijakan Kepala
Puskesmas dan
SOP tentang
pendelegasian
wewenang, dengan
kriteria yang jelas
Kebijakan, panduan
dan SOP tentang
penyampaian
umpan balik
(pelaporan) dari
pelaksana kepada
Penanggung jawab
program dan
pimpinan
Puskesmas untuk
perbaikan kinerja.

SKOR
SK penetapan peran
masing-masing pihak
yang terkait (catatan
SK peran lintas sektor
dapat diminta
ditetapkan oleh Camat)

SKOR

Panduan (manual)
mutu Puskesmas

Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraan
untuk masing-
masing Upaya
Puskesmas
SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas
baik UKM maupun
UKP

Kebijakan,
Pedoman, dan SOP
pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian
rekaman

Panduan
penyusunan
pedoman, panduan,
kerangka acuan,
dan SOP
(panduan/pedoman
tata naskah)
0

SKOR
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
komunikasi internal.
(komunikasi internal
bisa dilakukan
melalui
pertemuan/lokakary
a mini/pengarahan,
maupun
pemanfaatan
tehnologi informasi)
(lihat 1.2.5. EP 1)
SOP komunikasi
internal (lihat 1.2.5.
EP 1)

SKOR
Kebijakan Kepala
Puskesmas tentang
penerapan
pengelolaan risiko
akibat
penyelenggaraan
upaya puskesmas.
Panduan
manajemen risiko.

SKOR
Perencanaan
Program
pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas
pelayanan
kesehatan, jadual
dan penanggung
jawab tiap kegiatan
pembinaan
(perencanaan
program
pembinaan bisa
terintegrasi dengan
kegiatan masing-
masing UKM dan
UKP)

0
SKOR

SK dan uraian
tugas dan tanggung
jawab pengelola
keuangan
Panduan
penggunaan
anggaran.
Panduan
pembukuan
anggaran.

SOP audit penilaian


kinerja pengelola
keuangan.

SKOR
SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola
keuangan.

SK dan uraian
tugas dan tanggung
jawab pengelola
keuangan.
Panduan
pengelolaan
keuangan,
dokumen rencana
anggaran, dokumen
proses pengelolaan
keuangan.

SKOR

SK Kepala
Puskesmas tentang
jenis data dan
informasi yang
perlu disediakan di
Puskesmas
Panduan pengelolaan
data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.

SOP analisis data.

SOP pelaporan dan


distribusi informasi

SKOR

SK Kepala
Puskesmas tentang
hak dan kewajiban
sasaran program
dan pasien
pengguna
pelayanan
Puskesmas.
Kebijakan yang
menyatakan
kewajiban
karyawan
puskesmas untuk
memberikan
pelayanan dengan
memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/penggu
na. Prosedur
pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap
hak dan kewajiban
pengguna,
misalnya hak akan
privasi, hak untuk
dijaga kerahasiaan

SKOR
SK Kepala Puskesmas
dan kesepakatan
tentang peraturan
internal yang berisi
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di
Puskesmas.

SKOR
SK Kepala
Puskesmas tentang
penyelenggaraan
kontrak/perjanjian
kerja sama dengan
pihak ketiga, SK
Penetapan
Pengelola Kontrak
Kerja
0

SKOR
Dokumen
kontrak/PKS

SKOR

SK dan uraian
tugas dan tanggung
jawab pengelola
barang.

Program
pemeliharaan dan
bukti pelaksanaan
program
pemeliharaan
Program kerja
kebersihan lingkungan
puskesmas

Program kerja
pemeliharaan
kendaraan

0
1210
0
epemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA


Bukti analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas

Bukti pertimbangan tata


ruang daerah dalam
pendirian puskesmas

Bukti pertimbangan rasio


jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan

pengamatan surveior
terhadap bangunan
puskesmas

Pengamatan surveior thd


Bangunan fisik puskesmas
apakah tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain
Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior
bangunan fisik puskesmas terhadap pemenuhan
dan tindak lanjutnya. bangunan puskesmas thd
persyaratan lingkungan
sehat
Hasil evaluasi pemenuhan Pengamatan surveior thd
persyaratan minimal ketersediaan ruangan
ketersediaan ruangan

Pengamatan surveior thd


kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan
Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior thd
dengan kebutuhan khusus pengaturan ruang apakah
dan tindak lanjut dalam mengakomodasi orang
pengaturan ruang dengan kebutuhan khusus

Bukti evaluasi dan


tindaklanjut terhadap
kondisi prasaran
puskesmas apakah sesuai
dengan kebutuhan
pelayanan

Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasaran


pemeliharaan puskesmas (sistem
utilitas): listrik, air, gas
medis, dsb

Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana
Bukti tindak lanjut
monitoring
Daftar inventaris peralatan Ketersediaan peralatan
medis dan non medis Bukti medis dan non medis
evaluasi dan tindak lanjut

Bukti pelaksanaan
pemeliharaan peralatan
medis dan non medis
cek kondisi peralatan
medis puskesmas, sebagai
Bukti pelaksanaan
bukti bahwa pemeliharaan
monitoring, hasil
dilakukan dengan baik
monitoring, dan tindak
lanjut
Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd hasil
monitoring
Daftar peralatan yang perlu
dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi

Bukti izin peralatan yang


memerlukan izin

Profil kepegawaian Kepala


Puskesmas yang
menunjukkan bahwa kepala
puskesmas adalah tenaga
kesehatan
Dokumen profil
kepegawaian dan
persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian
profil kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan

Bukti analisis kebutuhan


tenaga

bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
Hasil evaluasi pemenuhan tenaga
kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut

Kelengkapan surat izin


sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
amati proses koordinasi bagaimana proses
antar unit kerja selama koordinasi dan komunikasi
pelaksanaan survei dilaksanakan di puskesmas
wawancara pada beberapa
petugas ttg pemahaman thd
uraian tugas
Bukti pelaksanaan
sosialisasi uraian tugas,
bukti pelaksanaan
penjelasan uraian tugas
kepada karyawan baru

Bukti evaluasi terhadap


pelaksanaan uraian
tugas

Bukti pertemuan dan apakah pernah dilakukan


hasil kajian terhadap pertemuan kajian thd
struktur organisasi, kapan
struktur organisasi dilakukan, dan bagaimana
Puskesmas proses/mekanismenya
Bukti tindak lanjut
kajian struktur
organisasi: usulan ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur
internal yang dapat
dilakukan oleh
puskesmas

Rencana
pengembangan
kompetensi

Pola ketenagaan,
pemetaan kompetensi
Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
Puskesmas yang
update
Bukti pelaksanaan
rencana
pengembangan
kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan,
dsb)
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut terhadap
penerapan hasil
pelatihan

bukti pelaksanaan program wawancara pada karyawan


orientasi baru ttg pelaksanaan
program orientasi

Bukti sertifikat dukungan kepala


mengikuti seminar, puskesmas dalam
memberikan kesempatan
pendidikan, dan pada karyawan untuk
pelatihan peningkatan kompetensi
wawancara pada karyawan
ttg proses penyusunan visi,
Bukti pelaksanaan misi, tujuan, dan tata nilai
lokakarya pembahasan
visi, misi, tujuan, dan
tata nilai f
Bukti pelaksanaan pemahaman staf terhadap
sosialisasi visi, misi, tata nilai dan tujuan
puskesmas
tujuan, dan tata nilai,
flyer, brosur yang berisi
visi, misi, tujuan dan
tata nilai

pernahkan dilakukan
Bukti pelaksanaan tinjauan ulang, kapan, dan
peninjauan ulang tata bagaimana mekanismenya
nilai dan tujuan
penyelenggaraan
program dan pelayanan

Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan


penilaian kinerja yang penilaian kinerja apakah
sejalan dengan visi, misi,
dikaitkan dengan visi, tujuan, dan tata nilai
misi, tujuan dan tata puskesmas
nilai Catatan:Form
penilaian kinerja dapat
juga ditambahkan
kolom capaian kinerja
dan kesesuaian thd visi,
thd misi, thd tujuan, dan
thd tata nilai
bukti pelaksanaan bagaimana pengarahan
pengarahan oleh kepala dilakukan oleh pimpinan
puskesmas dan terhadap anak buah
penanggung jawab

bukti pelaksanaan Bagaimaana proses


monitoring dan evaluasi monitoring kinerja dilakukan
kinerja sesuai dengan SOP
yang disusun

bukti penilaian/kajian
efektivitas struktur yang
ada, dan tindak lanjutnya
(lihat 2.3.3. EP 2)

Bukti pencatatan dan


pelaporan.
Bukti pelaksanaan pemahaman staf tentang
fasilitasi, misalnya kewajiban untuk
memfasilitasi peran serta
dalam pelaksanaan masyarakat/pembanungan
SMD, MMD, dalam berwawasan kesehatan
pembentukan UKBM,
bukti pelayanan
konsulatasi kesehatan
jika dibutuhkan oleh
masyarakat

bukti pelaksanaan bagaimana penyampaian


komunikasi dengan informasi dari puskesmas
masyarakat ttg kepada masyarakat, dan
penyelenggaraan upaya sebaliknya bagaimana
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3 puskesmas memperoleh
dan bukti-bukti SMD/MMD umpan balik dari
pd 2.3.8. EP 2) masyarakat dalam
penyelenggaraan upaya
puskesmas
Bukti pelaksanaan bagaimana proses
penilaian akuntabilitas penilaian akuntabilitas para
penanggung jawab oleh
kinerja para pimpinan puskesmas
penanggung jawab dan
tindak lanjutnya

bagaimana proses
pendelengasian wewenang
para manajerial dilakukan,
dan apa kriteria yang
ditunakan dalam
pendelegasian wewenang

Bukti pelaksanaan
pertemuan evaluasi
kinerja.
Laporan/penyampaian
umpan balik
pelaksanaan program
kepada pimpinan
Hasil lokakarya mini peran lintas sektor
lintas program dan (ditanyakan dalam
wawancara lintas sektor)
lintas sektor tentang dan bagaimana peran lintas
identifikasi pihak-pihak program (ditanyakan dalam
terkait dalam wawancara pimpinan)
penyelenggaran
program dan kegiatan
Puskesmas

Bukti identifikasi peran


masing-masing pihak
terkait

bagaimana pelaksanaan
pembinaan, koordinasi dan
Bukti pelaksanaan komunikasi baik lintas
koordinasi, pembinaan program maupun lintas
dan komunikasi melalui sektor dilakukan
lokakarya mini
Apakah peran lintas sektor
dan lintas program
Bukti evaluasi thd peran dievaluasi, kapan
dilakukan, dan bagaimana
pihak terkait dalam melakukannya
upaya puskesmas
(evaluasi misalnya
dilakukan melalui forum
rapat lokakarya mini)
bukti pelaksanaan Bagaimana proses
penyusunan pedoman dan penyusunan
SOP sesuai dengan pedoman/panduan dan
prosedur yang disusun SOP
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil
komunikasi internal.
Hasil kajian dampak
kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan
dan tindak lanjutnya
(lihat ada tidak register
risiko dan bagaimana
isinya)

Hasil kajian dan tindak apakah pernah terjadi


lanjut terhadap kejadian akibat
penyelenggaraan
ganggung/dampak pelayanan yang berdampak
negatif thd lingkungan negatif pada lingkungan
dan pencegahannya, atau masyarakat ?
yang dituangkan dalam Bagaimana analisis dan
register risiko. Bukti tindak lanjutnya
dokumentasi jika terjadi
kejadian yang
berdampak negatif
terhadap lingkungan
atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)
Daftar jejaring dan jaringan
Puskesma

Bukti pelaksanaan jika jejaring dan jaringan


kegiatan pembinaan ada yang diundang dalam
wawancara lintas sektor,
jaringan dan jejaring tanyakan apakah dilakukan
pembinaan oleh
puskesmas, pembinaan
tentang apa, dan kapan
dilakukan, bagaimana
hasilnya, dan apa tindak
lanjutnya

Bukti kegiatan evaluasi


dan bukti tindaklanjut
kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
Bukti pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring dan
pelaporannya
Bukti pelaksanaan
minilokakarya
perencanaan untuk
penyusunan program
dan anggaran. Bukti
keterlibatan
penanggung jawab
UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran

Bukti pelaksanaan
pembukuan

Bukti pelaksanaan audit


penilaian kinerja
pengelola keuangan
Hasil audit kinerja
keuangan.
Bukti pengelolaan
keuangan. Bukti
pemeriksaan/audit
keuangan yang
dilakukan oleh Kepala
Puskesmas (yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)

Dokumen laporan dan


pertanggungjawaban
keuangan.
Bukti pelaksanaan dan
tindak lanjut audit
keuangan

Bagaimana proses
pengelolaan data dan
informasi di puskesmas
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.
Brosur, leaflet, poster
ttg hak dan kewajiban
sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
Puskesmas. Bukti
pelaksanaan sosialisasi
dan pemahaman
karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
Bukti pertemuan untuk
menyusun dan
menyepakati peraturan
internal

Dalam notulen rapat


dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas

Dokumen
kontrak/perjanjian kerja
sama dengan pihak
ketiga.
lakukan pemeriksaan thd
dokumen kontrak apakah
memenuhi apa yang
diminta pada EP 3

Cek dalam dokumen


kontrak kejelasan
Kejelasan indikator dan standar/indikator kinerja
standar kinerja pada pihak ketiga
dokumen kontrak.

Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga

Bukti tindak lanjut hasil


monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga

Daftar inventaris

pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan di
puskesmas
Bukti pelaksanaan program pemeriksaan fasilitas ke
pemeliharaan seluruh unit pelayanan di
puskesmas
Ketersediaan tempat, pemeriksaan fasilitas ke
dan pemenuhan seluruh unit pelayanan di
puskesmas
persyaratan
penyimpanan

pemeriksaan fasilitas ke
seluruh unit pelayanan di
puskesmas

Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas ke proses penanganan


kebersihan lingkungan seluruh unit pelayanan di tumpahan dan B3
puskesmas puskesmas

pemeriksaan kendaraan, proses pemeliharaan


terutama ambulans dan kendaraan
puskesling

Bukti pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan
Dokumen pencatatan
dan pelaporan barang
inventaris.
SIMULASI
mintalah beberapa karyawan
untuk mensimulasikan
tindakan mereka ketika
melaksanakan kegiatan
pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna
tanyakan pada
pasien/masyarakat tentang
pemahaman mereka ttentang
hak dan kewajiban mereka
simulasi pelaksanaan
kebersihan, terutama pada
penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3
simulasi pemeliharaan
kendaraan terutama ambulans
dan puskesling, cek
kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans
yang siap pakai
REKOMENDASI
Puskesmas
Kab/ Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab  manajemen 
mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab Penanggung 
jawab manajemen mutu.

EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun bersama oleh 
Penanggung jawab manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan 
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan dituangkan 
dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan 
Kinerja sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.

EP 5 5. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan 
Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan 
mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.

Jumlah

KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai 
dengan rencana kegiatan  yang tersusun dan dilakukan pertemuan 
tinjauan  manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan upaya 
perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik pelanggan, 
keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil penilaian kinerja, 
perubahan proses penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan 
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan mutu jika 
diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen 
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan

EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti 
dan dievaluasi.

Jumlah

KRITERIA 3.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan 
Pelaksana Kegiatan memahami  tugas dan kewajiban mereka untuk 
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan 
mutu dan kinerja Puskesmas.

EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk 
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti. 

Jumlah

KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk 
meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya perbaikan 
mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-
indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan.

EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada Pimpinan 
Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu  dan Penanggung 
jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi 
perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.

EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari hasil 
audit internal. 
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari hasil 
rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas. 

Jumlah

KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna tentang 
kinerja Puskesmas.

EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum pemberdayaan 
masyarakat untuk mengetahui  bahwa kebutuhan dan harapan 
pengguna terpenuhi.

EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum pemberdayaan 
masyarakat  dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah

KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara 
periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.

EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat adanya upaya 
perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan pelayanan

EP 3 3.  Ada  prosedur tindakan korektif.

EP 4 4.  Ada prosedur tindakan preventif.

EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai 
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan tindakan 
preventif.

Jumlah

KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab Upaya 
Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji 
banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi peluang 
perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam bentuk 
perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam pelaksanaan program 
dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, tindak lanjut  
dan manfaatnya.

Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
:
:
:
:

SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI


SK Penanggung
jawab mutu
SK Penanggung
jawab mutu,
dengan kejelasan
uraian tugas

Pedoman mutu bukti pertemuan


dan kinerja penyusunan pedoman
mutu

SK Kebijakan mutu bukti pertemuan


dan tata nilai penyusunan kebijakan
mutu dan tata nilai

Bukti pertemuan
penggalangan komitmen
Pernyataan komitmen
bersama.

SKOR
rencana program
perbaikan mutu
dan kinerja
puskesamas

bukti pelaksanaan program


kegiatan perbaikan mutu
dan kinerja, bukti
pelaksanaan pertemuan
tinjauan manajemen
notulen pertemuan
tinjauan manajemen, bukti
tindak lanjut terhadap
rekomendasi pertemuan
tinjauan manajemen

bukti rekomendasi hasil


pertemuan tinjauan
manajemen, bukti evaluasi
thda tindak lanjut yang
dilakukan

SKOR

bukti keterlibatan intas


sektor dan lintas program
dalam peningkatan mutu
dan kinerja

bukti tindaklanjut terhadap


ide-ide dari lintas sektor
dan lintas program dalam
peningkatan mutu dan
kinerja

SKOR
bukti pengumpulan data
kinerja, bukti analisis, dan
bukti tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja (lihat
1.3.1)
Adanya SK tim bukti pelaksanaan audit
audit, Audit plan, dan tindak lanjut audit
kerangka acuan dalam bentuk perbaikan
kegiatan audit

laporan audit internal


kepada kepala puskesmas,
png jwb mutu

ada bukti tindak lanjut


audit
bukti dilaksanakan rujukan
untuk masalah yang tidak
dapat diselesaikan sendiri

SKOR
Kebijakan,
panduan, SOP
untuk mendapat
umpan balik dari
penggunan (lihat
1.1.1. EP 3 dan
1.1.2. dan 1.2.6)

bukti pelaksanaan survei,


bukti adanya umpan balik
dari forum-forum
pemberdayaan masyarakat
(lihat 1.1.2 dan 1.2.6)

bukti analisis dan tindak


lanjut terhadap masukan
atau umpan balik dari
pengguna
0

SKOR
SK penentapan
indikator mutu dan
kinerja (lihat 1.3.1)

bukti tindak lanjut hasil


pengukuran indikator dan
hasil-hasil pelaksanaan
tindak lanjut dalam bentuk
perbaikan (lihat 1.3.1 dan
1.3.2.)

SOP tindakan
korektif terhadap
masalah/ketidak
sesuaian

SOP tindakan
preventif terhadap
masalah yang
berpotensi terjadi

bukti tindak lanjut dalam


bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan
preventif

SKOR
rencana bukti proses penyusunan
kajibanding rencana kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab
Instrumen ada bukti proses
kajibanding penyusunan instrumen
kajibanding yang
melibatkan kepala
puskesmas dan para
penanggung jawab

bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding
rencana tindak lanjut
kajibanding
bukti pelaksanaan tindak
lanjut kajibanding

bukti evaluasi pelaksanaan


kajibanding

0
320
0
OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

proses penyusunan
pedoman mutu

proses penyusunan
kebijakan mutu
dan tata nilai

bentuk-bentuk
komitmen dan
keterlibatan dalam
upaya perbaikan
mutu dan kinerja

bukti fisik hasil


upaya perbaikan
yang dilakukan
apa saja yang
dibahas dalam
pertemuan
tinjauan
manajemen

pemahaman tugas
dan kewajiban
untuk
meningkatkan
mutu dan kinerja

peran lintas sektor


dan lintas program
dalam peningkatan
mutu dan kinerja

ide-ide yang
pernah
disampaikan dan
tindak lanjutnya

tampilan grafik
data kinerja
proses tindak
lanjut hasil audit
ada atau tidak
adanya masalah
yang dirujuk ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/kota

bagaimana
mekanisme untuk
mendapat
masukan/umpan
balik dari
pengguna
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan 
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu yang 
merupakan sasaran kegiatan.

EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, 
kelompok masyarakat, dan individu yang merupakan 
sasaran kegiatan dilengkapi dengan kerangka acuan, metode 
dan instrumen, cara analisis  yang disusun oleh Penanggung 
jawab UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai masukan 
untuk penyusunan kegiatan.

EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM 
Puskesmas dengan mengacu pada pedoman dan hasil 
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok 
masyarakat, dan individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan kepada 
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang 
menjadi sasaran.

EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan dan 
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor 
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM

EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam rencana 
kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.

Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM 
Puskesmas menyusun kerangka acuan untuk memperoleh 
umpan balik dari masyarakat dan sasaran program tentang 
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. 

EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik didokumentasikan dan 
dianalisis.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik dari 
masyarakat maupun sasaran  oleh Kepala Puskesmas, 
Penanggung jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas 
program, dan jika diperlukan dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan rencana 
dan/atau pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan 
rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah

KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 
dan Pelaksana  mengidentifikasi permasalahan dalam 
pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM Puskesmas, 
perubahan regulasi, pengembangan teknologi, perubahan 
pedoman/acuan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 
dan Pelaksana  melakukan identifikasi peluang-peluang 
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk 
mengatasi permasalahan tersebut maupun untuk 
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi, regulasi, 
maupun pedoman/acuan.

EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas melalui forum-
forum komunikasi atau pertemuan pembahasan dengan 
masyarakat, sasaran kegiatan, lintas program dan lintas 
sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas 
direncanakan, dilaksanakan, dan dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan 
dikomunikasikan kepada lintas program, lintas sektor 
terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 

Jumlah

KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai dengan 
rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang 
kompeten.

EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada 
sasaran.

EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang 
ditetapkan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan kegiatan.

Jumlah

KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada 
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi 
sasaran.

EP 2 2. Informasi tentang kegiatan  disampaikan kepada lintas 
program terkait.

EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas 
sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang 
disampaikan kepada sasaran, lintas program, dan lintas 
sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian 
informasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan UKM 
Puskesmas memastikan waktu dan tempat pelaksanaan 
kegiatan yang mudah diakses oleh masyarakat.

EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan 
teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran.

EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi dengan jelas 
kepada masyarakat.

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau 
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses 
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam 
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan 
UKM termasuk jika terjadi perubahan diberikan dengan 
jelas dan mudah diakses oleh masyarakat dan sasaran 
kegiatan UKM
Jumlah

KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati 
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan masyarakat 
dan/atau sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk menyepakati 
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan lintas 
program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memonitor 
pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai 
dengan tempat yang direncanakan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi 
terhadap ketepatan waktu, ketepatan sasaran dan tempat 
pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah

KRITERIA 4.2.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 
dan pelaksana  mengidentifikasi permasalahan dan 
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 
dan Pelaksana melakukan analisis terhadap permasalahan  
dan hambatan dalam pelaksanaan.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
merencanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan 
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
melaksanakan tindak lanjut.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
mengevaluasi keberhasilan tindak lanjut yang dilakukan.

Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk 
menangkap keluhan masyarakat/sasaran.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media komunikasi untuk 
memberikan umpan balik terhadap keluhan yang 
disampaikan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas 
dan Pelaksana melakukan analisis terhadap keluhan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 
dan Pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap keluhan.

EP 5 5. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 
dan pelaksana memberikan informasi umpan balik kepada 
masyarakat atau sasaran  tentang tindak lanjut yang telah 
dilakukan untuk menanggapi keluhan.

Jumlah

KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas  menetapkan indikator dan target 
pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
mengumpulkan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 
dan Pelaksana  melakukan analisis terhadap capaian 
indikator-indikator yang telah ditetapkan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, 
dan Pelaksana  menindaklanjuti hasil analisis dalam bentuk 
upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut didokumentasikan.
Jumlah

Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang

SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI


Panduan/SOP identifikasi 
kebutuhan dan harapan masyarakat/ 
sasaran terhadap kegiatan UKM.

Kerangka acuan identifikasi 
kebutuhan dan harapan 
masyarakat/sasaran kegiatan UKM

Rencana (Kerangka acuan) kegiatan 
program UKM yang ditetapkan oleh 
kepala Puskesmas

Pedoman/SOP koordinasi dan 
komunikasi lintas program dan 
lintas sektor.

Rencana Kegiatan untuk tiap-tiap 
program UKM (perhatikan dalam 
usulan perencanaan tiap-tiap UKM 
yang menjadi bahan penyusunan 
RUK Puskesmas, apakah kegiatan 
yang diusulkan didasarkan pada 
analisis kebutuhan masyarakat)

0
SKOR
Kerangka acuan untuk memperoleh 
umpan balik (asupan)  dari 
masyarakat tentang pelaksanaan 
program kegiatan UKM.

SKOR
0

SKOR

SKOR
0

SKOR
0

SKOR
SOP tentang penyusunan jadual dan 
tempat pelaksanaan kegiatan yang 
mencerminkan kesepakatan bersama 
dengan sasaran kegiatan UKM 
dan/atau masyarakat
SOP tentang penyusunan jadual dan 
tempat pelaksanaan kegiatan yang 
mencerminkan kesepakatan bersama 
dengan lintas program dan lintas 
sektor

SKOR

0
SKOR
SK/Ketetapan tentang Media 
komunikasi yang digunakan untuk 
menangkap keluhan masyarakat 
atau sasaran kegiatan UKM 
ditetapkan dalam kebijakan Kepala 
Puskesmas (lihat 1.2.6)

SK/Ketetapan tentang Media 
komunikasi yang digunakan untuk 
umpan balik terhadap keluhan 
masyarakat atau sasaran kegiatan 
UKM  (lihat 1.2.6)

SKOR
SK Kepala Puskesmas tentang 
indikator dan target pencapaian 
kinerja UKM.(lihat 1.3.1)
0

0
530
0
ogram Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI


Bukti dilaksanakannya identifikasi 
kebutuhan dan harapan masyarakat, 
kelompok masyarakat, dan individu 
yang merupakan sasaran kegiatan 
UKM

Instrumen-instrumen yang digunakan 
untuk Analisis kebutuhan masyarakat 
(instrumen pendataan keluarga, 
instrumen SMD, instrumen survei, 
dsb)

Bukti Catatan hasil analisis dan 
identifikasi kebutuhan kegiatan 
UKM dan rencana kegiatan UKM

Bukti pelaksanaan sosialisasi 
kegiatan kepada masyarakat, 
kelompok masyarakat, dan sasaran.

Bukti pelaksanaan komunikasi dan  Check saat observasi 
koordinasi lintas program dan lintas  lapangan
sektor

Bukti dilakukannya analisis 
kebutuhan masyarakat sebagai dasar 
untuk menentukan jenis-jenis 
kegiatan yang diusulkan pada tiap 
program UKM
Dokumen hasil identifikasi umpan 
balik, analisis dan tindak lanjut 
terhadap hasil identifikasi umpan 
balik.
Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil 
pembahasan, tindak lanjut 
pembahasan.

Bukti perbaikan rencana pelaksanaan 
program kegiatan UKM.

Bukti tindak lanjut dan evaluasi 
terhadap perbaikan yang dilakukan

Hasil identifikasi masalah, perubahan 
regulasi/kebijakan pemerintah, 
perubahan tehnologi, perubahan 
pedoman/acuan yang terkait dengan 
pelayanan puskesmas (forum untuk 
melakukan identifikasi misalnya 
dapat dilakukan dalam lokakarya 
mini perencanaan pada awal tahun)

Hasil identifikasi peluang-peluang 
perbaikan inovatif untuk mengatasi 
masalah atau tidak tercapainya 
kinerja

Bukti pembahasan melalui forum-
forum komunikasi dengan 
masyarakat, sasaran kegiatan UKM, 
lintas program, dan lintas sektor.
Bukti-bukti pelaksanaan program 
inovasi, monitoring dan evaluasinya
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan 
komunikasi hasil-hasil program 
inovasi.

Jadual kegiatan, rencana program 
kegiatan.
Jadual pelaksanaan kegiatan dengan 
kejelasan petugas yang bertanggung 
jawab, check kompetensi petugas

Bukti pelaksanaan penyampaian   
jadual kegiatan

Bukti evaluasi ketepatan waktu 
pelaksanaan kegiatan UKM 
Puskesmas

Bukti evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan kegiatan tiap-
tiap UKM

Bukti penyampaian informasi kepada  
masyarakat, kelompok masyarakat 
dan sasaran kegiatan UKM

Bukti penyampaian informasi kepada 
lintas program terkait

Bukti penyampaian informasi kepada 
lintas sektor terkait
Bukti evaluasi tentang pemberian 
informasi kepada sasaran, lintas 
program, dan lintas sektor terkait
Bukti  tindak lanjut terhadap evaluasi 
penyampaian informasi
 

Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya 
terhadap pelaksanaan kegiatan UKM 
untuk  memastikan ketepatan waktu 
dan pelaksanaan UKM Puskesmas, 
kemudahan akses terhadap kegiatan 
UKM Puskesmas

Hasil evaluasi tentang metode dan 
teknologi dalam pelaksanaan 
program, dan tindak lanjutnya.
Adanya alur dan tahapan kegiatan, 
dan bukti penyamppaian informasi 
kepada lintas sektor terkait. Lihat 
juga jadwal sosialisasi, daftar hadir, 
notulen dalam mengkomunikasikan 
alur dan tahapan program kegiatan  
UKM dengan masyarakat.

Hasil evaluasi terhadap akses.

Bukti tindak lanjut thd evaluasi akses

Dokumen bukti penyampaian 
informasi tentang waktu dan tempat 
pelaksanaan, termasuk jika terjadi 
perubahan jadwal. Bukti evaluasi 
tentang kejelasan dan kemudahan 
masyarakat/sasaran mengakses 
informasi dari puskesmas tentang 
kegiatan UKM, waktu dan tempat 
pelaksanaan kegiatan UKM
Bukti dan hasil pelaksanaan 
monitoring ketepatan waktu, sasaran, 
dan tempat
Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi 
ketepatan waktu, sasaran, dan tempat 
pelaksanaan
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

Hasil identifikasi masalah dan 
hambatan pelaksanaan kegiatan 
UKM.

Bukti pelaksanaan analisis masalah 
dan hambatan, rencana tindak lanjut. 
(bukti PDCA)
Rencana tindak lanjut perbaikan 
terhadap masalah yang dianalisis 
(bukti PDCA)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut 
perbaikan (bukti PDCA)
Bukti dilaksanaakannya evaluasi 
terhadap tindak lanjut perbaikan 
(bukti PDCA)
Bukti analisis keluhan. (bukti 
PDCA), lihat 4.2.5

Bukti pelaksanaan tindak lanjut 
terhadap keluhan. (bukti PDCA), 
lihat 4.2.5
Bukti penyampaian informasi 
tentang umpan balik dan tindak 
lanjut terhadap keluhan. (lihat 1.2.6)

Hasil pengumpulan data berdasarkan 
indikator yang ditetapkan untuk tiap 
UKM (lihat 1.3.1)

Hasil analisis pencapaian indikator 
pencapaian untuk kegiatan tiap 
UKM.(lihat 1.3.1)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.(lihat 
4.2.5)

Dokumentasi hasil analisis dan 
tindak lanjut terhadap capaian kinerja 
(lihat 4.2.5)
0.00%
WAWANCARA SIMULASI
Bagaimana cara puskesmas 
(penanggung jawab/koordinator 
program) melakukan identifikasi 
kebutuhan dan harapan 
masyarakat/kel 
masyarakat/sasaran

Check saat wawancara lintas 
sektor/tokoh masyarakat

Check saat wawancara lintas 
sektor

Bagaimana proses menyusun 
usulan rencana kegiatan tiap-tiap 
UKM, apakah kegiatan disusun 
berdasarkan analisis kebutuhan 
masyarakat
Tanyakan pada kepala 
puskesmas, penanggung 
jawab/koordinator program 
UKM, lintas sektor bagaimana 
pelaksanaan komunikasi hasil-
hasil pelaksanaan dan evaluasi 
program inovasi

Tanyakan pada kader/tokoh 
masyarakat/sasaran bagaimana 
jadual dan kegiatan disampaikan 
pada mereka

Check saat wawancara lintas 
sektor

Check pada saat wawancara 
pimpinan bagaimana proses 
penyampaian informasi kegiatan 
dilakukan secara lintas program
Check saat wawancara lintas 
sektor
tanyakan pada para penanggung 
jawab/koordinator program 
bagaimana memastikan waktu 
dan tempat pelaksanaan kegiatan 
UKM

Tanyakan pada sasaran/tokoh 
masyarakat/kader bagaimana 
alur/tahapan kegiatan 
dikomunikasikan kepada mereka

Bagaimana penyampaian 
informasi kepada pihak terkait 
tentang waktu dan tempat 
pelaksanaan kegiatan, termasuk 
jika terjadi perubahan.  
Bagaimana Penanggung 
jawab/koordinator program 
mengetahui bahwa informasi 
yang disampaikan jelas dan 
mudah diakses oleh 
maryarakat/sasaran
Tanyakan pada Kepala 
Puskesmas, penanggung 
jawab/koordinator program 
UKM bagaimana identifikasi, 
analisis, dan tindak lanjut jika 
terjadi masalah dan hambatan 
dalam pelaksanaan kegiatan 
UKM
Tanyakan pada Kepala 
Puskesmas dan para penanggung 
jawab bagaimana 
menyampaikan umpan balik 
kepada masyarakat/sasaran ttg 
tindak lanjut thd keluhan
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan 
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai 
dengan pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan 
kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis kompetensi 
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis 
kompetensi tersebut untuk peningkatan kompetensi 
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
Jumlah 0

KRITERIA 5.1.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan  Penanggung jawab 
UKM Puskesmas maupun Pelaksana  yang baru 
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan 
kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab maupun 
Pelaksana yang baru ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan 
Pelaksana yang baru ditugaskan  dilaksanakan sesuai 
dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap 
pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab 
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.3. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari tiap-
tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas.

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut 
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas 
program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi 
yang diberikan kepada sasaran, pelaksana, lintas 
program dan lintas sektor terkait untuk memastikan 
informasi tersebut dipahami dengan baik.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.4 SKOR


EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan 
pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan 
kegiatan.

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, 
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis pelaksanaan 
kegiatan berdasarkan pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai dengan 
jadwal yang disepakati dan pada waktu-waktu tertentu 
sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 
mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan 
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan lintas 
sektor terkait.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas 
program dan lintas sektor terkait.

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas sektor 
terkait yang disepakati bersama dan sesuai pedoman 
penyelenggaraan UKM Puskesmas.

EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan 
komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas 
sektor.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.5 SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap 
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan 
kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana 
melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana 
merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi 
risiko.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana 
melakukan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi 
risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan akibat 
risiko dalam pelaksanaan kegiatan, dilakukan 
minimalisasi akibat risiko, dan kejadian tersebut 
dilaporkan oleh Kepala Puskesmas kepada Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah 0

KRITERIA 5.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang 
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana UKM 
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat 
dan sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,  
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan  
UKM Puskesmas. 

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 
rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan 
masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey mawas 
diri, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan 
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
komunikasi dengan masyarakat dan sasaran, melalui 
media komunikasi yang ditetapkan.

EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat 
serta kontribusi swasta. 

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.1. SKOR


EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam 
RUK Puskesmas.

EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK 
Puskesmas.

EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada RUK 
maupun RPK yang bersumber dari APBN, APBD, 
swasta, dan swadaya masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun oleh 
Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung jawab 
UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0
KRITERIA 5.2.2. SKOR
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community health
analysis) dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran dilakukan

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab membahas 
hasil kajian kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian 
kebutuhan dan harapan sasaran dalam penyusunan 
RUK.

EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan 
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan harapan 
sasaran dalam penyusunan RPK.

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan dengan 
memperhatikan usulan masyarakat atau sasaran.

Jumlah 0

KRITERIA 5.2.3. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur 
yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring 
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas dan Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh Kepala 
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, lintas 
program dan lintas sektor terkait berdasarkan hasil 
monitoring, dan jika ada perubahan yang perlu 
dilakukan untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan 
harapan masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan 
dilakukan berdasarkan prosedur yang jelas.

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring 
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan 
rencana kegiatan didokumentasikan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.1. SKOR


EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM 
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan 
kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas 
integrasi.

EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban  
tugas

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada 
pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas program 
terkait.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring terhadap 
Penanggung jawab UKM Puskesmas dalam 
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan 
tugas berdasarkan uraian tugas.

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan 
uraian tugas oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas, 
Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap 
hasil monitoring.

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap pelaksanaan 
uraian tugas oleh pelaksana, Penanggung jawab UKM 
Puskesmas melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring.

Jumlah 0

KRITERIA 5.3.3. SKOR


EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap 
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian sesuai 
dengan waktu yang ditetapkan oleh penangung jawab 
dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan 
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan revisi 
terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala 
Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung jawab 
UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.
Jumlah 0

KRITERIA 5.4.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung 
jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak 
terkait baik lintas program maupun lintas sektor untuk 
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan 
UKM Puskesmas.
EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan 
lintas program mengidentifikasi peran masing-masing 
lintas program terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan 
lintas sektor mengidentifikasi peran masing-masing 
lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor 
didokumentasikan dalam kerangka acuan.

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor 
dilakukan melalui pertemuan lintas program dan 
pertemuan lintas sektor.
Jumlah 0

KRITERIA 5.4.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan 
prosedur komunikasi dan koordinasi program.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait, 
dan lintas sektor terkait. 
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana 
melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam 
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program 
terkait, lintas sektor terkait, dan sasaran.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam 
pelaksanaan kegiatan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan, 
dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-format 
dokumen yang digunakan dikendalikan.

EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang 
menjadi acuan dikendalikan sebagai dokumen eksternal.

EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil 
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring 
kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan UKM 
Puskesmas terhadap peraturan, pedoman, kerangka 
acuan, rencana kegiatan, dan prosedur pelaksanaan 
kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami 
kebijakan dan prosedur monitoring. 

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan 
monitoring sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi setiap 
tahun.

Jumlah 0

KRITERIA 5.5.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan evaluasi 
kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi 
kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami 
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja. 

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan 
evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan 
yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM 
Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

Jumlah 0

KRITERIA 5.6.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM 
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan 
prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk perbaikan 
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan 
didokumentasikan.
Jumlah 0

KRITERIA 5.6.2. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan 
arahan kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan  
kajian secara periodik terhadap pencapaian kinerja.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 
pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil 
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan 
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil 
penilaian kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas.  
Jumlah 0

KRITERIA 5.6.3. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM 
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai dengan  
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja. 
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja paling 
sedikit dua kali setahun.

EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, 
didokumentasikan, dan dilaporkan.

Jumlah 0

KRITERIA 5.7.1. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban 
sasaran sesuai dengan kerangka acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada 
sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas sektor 
terkait.

Jumlah 0

KRITERIA 5.7.2. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan  aturan,  tata nilai dan 
budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang 
disepakati bersama dengan Penanggung jawab UKM 
Puskesmas dan Pelaksana.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
memahami aturan tersebut.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan yang 
tidak sesuai dengan aturan tersebut.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesm

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI


SK/Kebijakan persyaratan 
kompetensi Penanggung 
jawab UKM Puskesmas.

SK penetapan Penanggung 
jawab UKM (lihat 2.3.2)

 
 

SK kebijakan Kepala 
Puskesmas tentang kewajiban 
mengikuti program orientasi.
Kerangka acuan program 
orientasi yang ditetapkan oleh 
Kepala Puskesmas.
Kerangka Acuan Kegiatan 
orientasi penanggung jawab 
dan pelaksana yang baru 
ditugaskan
 
 

Ketetapan tentang Tujuan, 
sasaran, tata nilai UKM 
Puskesmas yang dituangkan 
dalam kerangka acuan 
program kegiatan UKM atau 
dapat juga ditetapkan dalam 
SK (lihat 2.3.6 EP 1)

SKOR Maksimal
 SK Kepala Puskesmas 
tentang kewajiban 
Penanggung jawab UKM 
Puskesmas dan pelaksana 
untuk memfasilitasi peran 
serta masyarakat.

Rencana, kerangka acuan, 
SOP pemberdayaan 
masyarakat. (lihat juga 2.3.8)
SK Komunikasi dengan 
masyarakat dan sasaran UKM 
Puskesmas. (lihat 1.1.1 EP 3)

SKOR Maksimal

Kerangka acuan kegiatan tiap 
program UKM.
Kebijakan, panduan, SOP 
monitoring (lihat 1.1.5 EP 1)
Kebijakan, SOP perubahan 
rencana kegiatan (1.1.5 EP 4)

Dokumen uraian jabatan 
Penanggung jawab. (lihat 
2.3.2)
Dokumen uraian jabatan 
pelaksana. (lihat 2.3.2)
 

SK Kepala Puskesmas tentang 
periode kajian ulang uraian 
tugas
Penetapan uraian tugas yang 
sudah direvisi

Kerangka acuan program 
memuat peran lintas program 
dan lintas sektor.

SK dan SOP  Kepala 
Puskesmas  tentang 
mekanisme komunikasi dan 
koordinasi program. (lihat 
1.2.5,  2.3.1, dan 2.3.10)
SK dan SOP Kepala 
Puskesmas tentang 
pengelolaan dan pelaksanaan 
masing-masing UKM 
Puskesmas.(lihat 2.3.11)

 Panduan Pengendalian 
dokumen Kebijakan dan SOP. 
(lihat 2.3.11)
SOP Pengendalian dokumen 
eksternal.(lihat 2.3.11)

SK Kepala Puskesmas tentang 
monitoring pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas. 
(lihat 1.1.5)

 SOP monitoring, 
Kebijakan tentang evaluasi 
kinerja UKM (lihat 1.3.1)
SOP evaluasi kinerja.

Panduan dan SOP monitoring  
pelaksanaan program kegiatan 
UKM.  (LIHAT 1.1.5)
 
 

SK hak dan kewajiban 
sasaran.

SK aturan, tata nilai, budaya 
dalam pelaksanaan UKM 
Puskesmas (tata nilai yang 
ditetapkan di puskesmas dapat 
digunakan untuk semua 
program UKM) (lihat 2.3.6, 
dan 2.4.2)
n dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Hasil analisis kompetensi 
para penanggung 
jawab/koordinator program 
UKM (lihat 2.3.4. EP 1)
Rencana peningkatan 
kompetensi (lihat 2.3.4 EP 2)

Bukti pelaksanaan orientasi  Tanyakan pada 
(laporan pelaksanaan  penanggung jawab atau 
orientasi). (lihat 2.3.5) pelaksana yang baru 
ditempatkan/ditunjuk (jika 
ada) bagaimana kegiatan 
orientasi yang dia ikuti
Hasil evaluasi dan tindak  Tanyakan pada kepala 
lanjut terhadap pelaksanaan  puskesmas bagaimana 
orientasi. (lihat 2.3.5) pelaksanaan evaluasi thd 
kegiatan orientasi

Bukti pelaksanaan  Check saat wawancara 
komunikasi tujuan, sasaran  lintas sektor
dan tata nilai kepada 
pelaksana, sasaran, lintas 
program, dan lintas sektor. 
(lihat 1.2.2 EP 1)

Hasil evaluasi dan tindak  Lakukan cross check pada 
lanjut terhadap sosialisasi  saat wawancara lintas 
tujuan, sasaran, dan tata nilai. sektor apakah informasi 
(lihat 1.2.2 EP 2) yang disampaikan oleh 
puskesmas dapat 
dipahami dengan baik

Bukti pelaksanaan  Tanyakan pada pelaksana 
pembinaan bagaimana pembinaan 
dilakukan  oleh 
penanggun jawab
Bukti pembinaan yang berisi: 
penjelasan tentang tujuan,  Tanyakan pada pelaksana 
tahapan pelaksanaan  pembinaan meliputi apa 
kegiatan, dan tehnis  saja
pelaksanaan kegiatan
Bukti pelaksanaan  Tanyakan kapan waktu 
pembinaan dan jadwal  pelaksanaan pembinaan 
pelaksanaan pembinaan. dilakukan
Rencna/tahapan pelaksanaan, 
jadwal kegiatan UKM, dan 
bukti sosialisasi.

Bukti pelaksanaan koordinasi  Lakukan cross chek pada 
lintas program dan lintas  penangung jawab 
sektor. program bagaimana 
pelaksanaan koordinasi 
lintas program. Tanyakan 
pada saat wawancara 
lintas sektor bagaimana 
pelaksanaan koordinasi

Bukti adanya kesepakatan 
peran lintas program dan 
lintas sektor yang dibahas 
pada lokmin lintas program 
dan lokmin lintas sektor 
(lihat juga di 2.3.10)

 Bukti hasil evaluasi dan 
tindak lanjut pelaksanaan 
komunikasi dan koordinasi 
lintas program dan lintas 
sektor.

Hasil identifikasi risiko 
terhadap lingkungan dan 
masyarakat akibat 
pelaksanaan kegiatan UKM. 

Hasil analisis risiko

Rencana pencegahan dan 
minimalisasi risiko.
Rencana upaya pencegahan 
risiko dan minimalisasis 
risiko dengan bukti 
pelaksanaan.
Hasil evaluasi terhadap upaya 
pencegahan dan minimalisasi 
risiko
Bukti pelaporan dan tindak 
lanjut.
Dokumentasi pelaksanaan  Tanyakan pada saat 
SMD, dan hasil SMD. Bukti  wawancara lintas 
keterlibatan masyarakat  sektor/tokoh 
dalam SMD, kegiatan  masyarakat/kader 
perencanaan, pelaksanaan,  bagaimana keterlibatan 
monitoring dan evaluasi  masyarakat dalam 
pelaksanaan kegiatan UKM  kegiatan SMD dan 
(lihat bukti-bukti pelaksanaan  kegiatan UKM
SMD, MMD, bukti keikut 
sertaanya tokoh 
masyarakat/kader dalam 
lokmin perencanaan, dalam 
monitoring dan evaluasi 
kegiatan UKM)

Bukti pelaksanaan 
komunikasi dengan 
masyarakat

Bukti-bukti adanya kegiatan 
UKM Puskesmas yang 
bersumber dari swadaya 
masyarakat/swasta.

RUK Puskesmas dengan 
kejelasan kegiatan tiap UKM. 

RPK Puskesmas, dengan 
kejelasan kegiatan tiap UKM.

RUK dan RPK, check 
sumber pembiayaan untuk 
tiap kegiatan

Jadwal kegiatan tiap program 
UKM.
Hasil kajian kebutuhan 
masyarakat.(lihat 4.1.1 dan 
4.1.2)
Hasil kajian kebutuhan dan 
harapan sasaran.
Hasil analisis kajian  Tanyakan pada saat 
kebutuhan dan harapan   wawancara pimpinan 
masayarakat dan sasaran  bagaimana melakukan 
kajian kebutuhan 
masyarakat

Bukti lokakarya mini 
penyusunan RPK yang salah 
satu agendanya adalah 
pembahasan hasil kajian 
kebutuhan masyarakat 
sebagai dasar penyusunan 
RPK

Jadwal pelaksanaan kegiatan  Tanyakan pada 
apakah sesuai dengan usulan  penanggung 
masyarakat/sasaran.(lihat  jawab/koordinator UKM 
4.2.1) Bagaimana proses 
penyusunan jadual 
pelaksanaan kegiatan 
UKM, bagaimana 
mangakomodasi usulan 
dari masyarakat

Bukti pelaksanaan  Tanyakan pada para 
monitoring kegiatan UKM penanggung jawab 
bagaiman melakukan 
monitoring pelaksanaan 
kegiatan UKM

Bukti  pelaksanaan 
monitoring. 
Bukti pembahasan, 
rekomendasi hasil monitoring
Bukti pelaksanaan lokakarya 
mini bulanan dan lintas 
sektor untuk melakukan 
penyesuaian rencana kegiatan 
berdasar hasil monitoring dan 
jika ada perubahan yang 
perlu dilakukan

Bukti perubahan rencana  Bagaimana proses jika 
kegiatan perlu dilakukan perubahan 
rencana kegiatan

Dokumentasi hasil 
monitoring.
Dokumentasi proses dan 
hasil pembahasan jika terjadi 
perubahan rencana kegiatan 
(lihat dokumentasi lokakarya 
mini)

Kelengkapan isi uraian 
jabatan (lihat 2.3.2)
Kelengkpan isi uraian tugas 
tiap karyawan yang berisi 
pokok dan tugas integrasi 
(lihat 2.3.1)
Bukti pelaksanaan sosialisasi  Check pemahaman tugas, 
uraian tugas.  pada karyawan yang 
disampling oleh surveior

Bukti pendistribusian uraian 
tugas.
Bukti pelaksanaan   
sosialisasi/penyampaian 
informasi tentang uraian 
tugas pada lintas program.

Hasil monitoring terhadap   
penanggung 
jawab/koordinator UKM 
dalam pelaksanaan uraian 
tugas mereka (lihat 2.3.9. EP 
1)

Hasil monitoring terhadap 
para pelaksana dalam 
pelaksanaan uraian tugas 
mereka (lihat 2.3.2 EP 3)
Bukti tindak lanjut jika 
terjadi penyimpangan 
terhadap penanggung 
jawab/koordinator program 
UKM dalam pelaksanaan 
urain tugas

Bukti tindak lanjut jika 
terjadi penyimpangan 
terhadap para pelaksana 
dalam pelaksanaan uraian 
tugas

Tanyakan bagaimana 
proses kajian ulang uraian 
tugas
Bukti pelaksanaan kajian 
ulang thd uraian tugas dan 
Hasil tinjauan ulang.
Bukti revisi uraian tugas, jika 
diperlukan
Hasil identifikasi pihak 
terkait, baik lintas program 
maupun lintas sektor dan 
peran masing-masing. (lihat 
2.3.10)

Uraian peran lintas program  
untuk tiap program 
Puskesmas.(lihat 2.3.10)
Uraian peran lintas sektor  
untuk tiap program 
Puskesmas. (lihat 2.3.10)

Bukti pelaksanaan pertemuan 
lintas program dan lintas 
sektor.

Bukti pelaksanaan   Tanyakan bagaimana 
komunikasi  lintas program  proses koordinasi dan 
dan lintas sektor. komunikasi dilakukan 
baik pada penanggung 
jawab maupun pada saat 
wawancara lintas sektor
Bukti pelaksanaan  sda
koordinasi.

Hasil evaluasi, rencana 
tindak lanjut, dan tindak 
lanjut terhadap pelaksanaan 
koordinasi lintas program dan 
lintas sektor.

Bukti Penyimpanan dan 
pengendalian arsip 
perencanaan dan 
penyelenggaraan UKM 
Puskesmas.

Jadwal monitoring dan bukti 
pelaksanaan monitoring 
(chek bukti monitoring untuk 
tiap program UKM)
Penanggung jawab UKM  
memahami kebijakan dan 
prosedur monitoring. 

Hasil monitoring. Tanyakan pada para 
penanggung jawab 
bagaimana pelaksanaan 
monitoring
Hasil evaluasi terhadap 
kebijakan dan prosedur 
monitoring.

Penanggung jawab UKM 
memahami kebijakan dan 
prosedur evaluasi kinerja. 

Bukti, hasil evaluasi kinerja. Tanyakan pada para 
(lihat 1.3.1), perhatikan hasil  penanggung jawab 
evaluasi untuk tiap program  bagaimana pelaksanaan 
UKM evaluasi kinerja dilakukan

Hasil evaluasi terhadap 
kebijakan dan prosedur 
evaluasi UKM Puskesmas.

Bukti pelaksanaan  Tanyakan pada kepala 
monitoring, cocokan dengan  puskesmas, penanggung 
panduan/SOP monitoring  jawab/koordinator 
yang disusun oleh Puskesmas program UKM bagaimana 
proses monitoring 
pelaksanaan kegiatan 
UKM
Hasil dan bukti tindak lanjut 
hasil monitoring pelaksanaan 
kegiatan tiap program UKM.

Dokumentasi hasil 
monitoring dan tindak lanjut.

Bukti pelaksanaan  Tanyakan pada pelaksana 
pengarahan kepada  bagaimana pengarahan 
pelaksana. (lihat 2.3.7. EP 1) oleh penanggung jawab 
dilakukan

Bukti pelaksanaan 
monitoring dan evaluasi 
kinerja tiap-tiap program 
UKM (lihat 1.3.1 dan 1.3.2)

Bukti pelaksanaan tindak 
lanjut.

Dokumentasi hasil kajian dan 
pelaksanaan tindak lanjut.

Bukti pelaksanaan pertemuan 
penilaian kinerja.

Bukti hasil penilaian kinerja: 
dapat dilihat pada laporan 
kinerja, lokmin evaluasi 
kinerja semester, rapat 
tinjauan manajeman, lokmin 
evaluasi tahunan
Bukti pelaksanaan pertemuan 
penilaian kinerja: lokmin 
penilaian kinerja 
semester/rapat tinjauan 
manajemen/lokmin evaluasi 
kinerja tahunan

Bukti tindak lanjut hasil 
penilaian kinerja dan 
pelaporan ke Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota.

Bukti komunikasi hak dan  Check pemahaman hak 
kewajiban sasaran. dan kewajiban kepada 
sasaran program UKM

Sosialisasi aturan internal dan  Check pemahaman 
tata nilai Penanggung jawab dan 
Pelaksana tentang aturan, 
tata nilai dan budaya. 

Bukti penilaian perilaku  Selama survei lakukan juga  Bagaimana penilaian 


karyawan dalam  observasi bagaimana aturan  kinerja tiap-tiap karyawan 
melaksanakan aturan/tata  tata nilai diterapkan dalam melaksankan 
nilai (kaitkan dengan evaluasi  aturan/tata nilai dalam 
karyawan thd uraian tugas  pelaksanaan tugas
pada 5.3.2)
Bukti tindak lanjut thd 
penilaian perilaku karyawan 
dalam melaksanakan 
aturan/tata nilai
SIMULASI REKOMENDASI
#DIV/0!
0.00%
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR


EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 
UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan 
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM 
Puskesmas secara berkesinambungan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan 
kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM 
Puskesmas.

EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam 
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang 
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana 
perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari 
perencanaan mutu Puskesmas.
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan 
peluang inovasi kepada pelaksana, lintas program, dan lintas 
sektor terkait untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan 
pelaksanaan UKM Puskesmas.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.2. SKOR


EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana 
melakukan pertemuan  membahas kinerja dan upaya 
perbaikan yang perlu dilakukan.

EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-
indikator kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing 
UKM Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan 
Minimal Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana 
menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja  secara 
berkesinambungan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan 
Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan 
hasil monitoring dan penilaian kinerja. 

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan 
pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara 
berkesinambungan.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.3. SKOR


EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam 
pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.

EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan 
saran-saran inovatif untuk perbaikan kinerja.

EP 3 3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif 
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.

EP 4 4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif 
dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.4. SKOR


EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh 
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran 
dalam upaya untuk  perbaikan kinerja.

EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, 
lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk 
memberikan masukan perbaikan kinerja.

EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya 
masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan 
kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya 
masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan 
perbaikan kinerja.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.5. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur 
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.

EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai 
prosedur yang ditetapkan.

EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada 
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.

Jumlah 0

KRITERIA 6.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab 
UKM Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji 
banding.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan 
Pelaksana melakukan kegiatan kaji banding.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan 
Pelaksana mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan 
hasil kaji banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan 
kinerja.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan 
Pelaksana melakukan perbaikan kinerja. 
EP 6 6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi 
kegiatan kaji banding.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi 
terhadap perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI


bukti pertemuan
penggalangan komitmen,
bukti pernyataan
komitemen, bukti
keterlibatan dalam
kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja UKM
(lihat 3.1.1. EP 5)

SK kebijakan peningkatan
kinerja UKM (lihat 1.3.1. &
4.3.1)

SK penetapan tata nilai


(lihat 2.3.6, 5.1.3 EP 1)

rencana program mutu


dan kinerja yang memuat
rencana program
peningkatan mutu dan
kinerja UKM (lihat 3.1.2.
EP 1)
Bukti-bukti pelaksanaan
PDCA dan hasil-hasil
kegiatan inovatif yang
dilakukan (lihat juga 4.1.3)

bukti pelaksanaan
pertemuan pembahasan
capaian kinerja dan tindak
lanjutnya

Kebijakan evaluasi kinerja, bukti pelaksanaan


Panduan evaluasi kinerja, penilaian kinerja
SOP evaluasi kinerja, SK
indikator kinerja UKM
(lihat 1.3.1 dan 4.3.1)

bukti-bukti keterlibatan
dalam peningkatan kinerja
(PDCA)

bukti adanya pertemuan


penyusunan rencana
perbaikan kinerja dan
tindak lanjutnya berdasar
hasil analisis kinerja

bukti kegiatan PDCA yang


dilakukan oleh masing-
masing program UKM
bukti pelaksanaan lokmin
lintas program dan lintas
sektor (lihat 5.1.4)

notulen rapat lokakarya


mini, perhatikan usulan-
usulan yang disampaikan
dalam rapat lintas sektor

bukti-bukti keteribatan
lintas program dan lintas
sektor dalam lokakarya
mini monitoring dan
penilaian kinerja dan
tindak lanjutnya (lihat
1.1.1 EP 5)

bukti bukti keterlibatan


lintas program dan lintas
sektor dalam kegiatan
perbaikan kinerja UKM

bukti pelaksanaan survei,


dan bukti masukan dari
LSM maupun sasaran
program

bukti pelaksanaan
pertemuan dengan tokoh
masyarakat> LSM, dan
sasaran untuk
memberikan masukan
perbaikan kinerja UKM

bukti kehadiran dan


keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
wakil dari sasaran dalam
perencanaan perbaikan
kinerja UKM
bukti keterlibatan tokoh
masyarakat, LSM, dan
sasaran dalam
pelaksanaan perbaikan
kinerja UKM

Kebijakan, dan SOP


dokumentasi kegiatan
perbaikan kinerja (lihat
2.3.11 dan 5.5.1)

bukti-bukti dokumentasi
perbaikan kinerja (PDCA)

bukti sosialisasi perbaikan


kinerja kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas
sektor

rencana kajibanding (lihat


3.1.7)
instrumen kajibanding

bukti pelaksanaan
kajibanding
bukti analisis hasil
kajibanding

tindak lanjut kajibanding

bukti pelaksanaan evaluasi


kajibanding
bukti pelaksanaan evaluasi
terhadap tindak lanjut
pebrikan kinerja yang
dilakukan
n MDGs. (SKM).

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI


peran dalam peningkatan
mutu dan kinerja UKM

pemahaman tentang simulasi penerapan tata


program perbaikan mutu nilai dalam
dan kinerja dan penyelenggaraan UKM
pemahaman terhadap tata
nilai dalam pelaksanaan
kegiatan UKM
Wawancara pada kepala
puskesmas bagaimana
cara memberikan peluang
inovasi. Wawancara
kepada karyawan dan
lintas sektor tentang ide-
ide perbaikan yang
diusulkan, tanggapan dan
tindak lanjutnya

Tanyakan acuan yang


digunakan dalam
menyusun indikator
penilaian kinerja

#REF!
Cross check pada saat
wawancara lintas sektor
maupun wawancara
pimpinan

sda

sda
apakah kegiatan perbaikan
kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas
program dan lintas sektor
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1.  Tersedia prosedur pendaftaran. 

EP 2 2.  Tersedia bagan alur pendaftaran.

EP 3 3.  Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur 
tersebut. 

EP 4 4.  Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang 
ditetapkan. 

EP 5 5.  Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas 
terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6.  Terdapat  tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
EP 7 7.  Keselamatan pelanggan terjamin di tempat 
pendaftaran. 

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran di 
tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi 
pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan yang 
dibutuhkan

EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang 
sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan, 
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang 
dibutuhkan

EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang 
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas 
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas 
rujukan lain 

EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan 
fasilitas rujukan lain

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.3. SKOR


EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan 
selama proses pendaftaran dengan cara dan bahasa 
yang dipahami oleh pasien dan/keluarga

EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh 
petugas selama proses pendaftaran 

EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga  dan petugas 
memahami hak dan kewajiban masing-masing

EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih 
dengan memperhatikan hak-hak pasien/ keluarga pasien 
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di ruang 
pendaftaran

EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan 
responsif terhadap kebutuhan pelanggan 

EP 7 7. Terdapat  mekanisme koordinasi petugas di ruang 
pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait agar  pasien/ 
keluarga pasien memperoleh pelayanan

EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan 
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam proses 
pemberian pelayanan di Puskesmas

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang 
dipahami oleh petugas

EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi 
dan paham terhadap tahapan dan prosedur pelayanan 
klinis 
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas 
berserta jadwal pelayanan

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain 
untuk menjamin kelangsungan pelayanan klinis 
(rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan rujuakn 
konsultatif)

Jumlah 0

KRITERIA 7.1.5. SKOR


EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi 
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang 
yang paling sering terjadi pada masyarakat yang 
dilayani

EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau 
membatasi hambatan pada waktu pasien membutuhkan 
pelayanan di Puskesmas.

EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan. 

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna 
(meliputi anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan 
pemeriksaan penunjang serta kajian sosial) untuk 
mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan 
pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, 
penunjang medis dan keperawatan

EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten 
untuk melakukan kajian

EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar 
profesi dan standar asuhan

EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi 
pengulangan yang tidak perlu

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang 
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam 
rekam medis

EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang 
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian keperawatan, 
dan kajian lain yang diperlukan

EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan 
yang lain untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan 
informasi tersebut secara tepat waktu 

Jumlah 0

KRITERIA 7.2.3. SKOR


EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan 
proses triase untuk memprioritaskan pasien dengan 
kebutuhan emergensi. 

EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini.

EP 3 3.  Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih 
dahulu sesuai kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk 
ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.1. SKOR


EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang 
profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional 
untuk melakukan kajian jika diperlukan penanganan 
secara tim

EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang 
secara tertulis (apabila petugas tidak sesuai 
kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti 
pelatihan yang memadai, apabila tidak tersedia tenaga 
kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan 

Jumlah 0

KRITERIA 7.3.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang 
memadai untuk melakukan pengkajian awal pasien 
secara paripurna

EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat 
pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan 
menjamin keamanan pasien dan petugas 

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk 
menyusun rencana layanan medis dan rencana  layanan 
terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis 
mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut serta 
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau 
rencana layanan terpadu

EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana 
terapi dan/atau rencana asuhan dengan kebijakan dan 
prosedur

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidaksesuaian 
antara rencana layanan dengan kebijakan dan prosedur

EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil 
tindak lanjut.

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.2. SKOR


EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan 
pasien dalam menyusun rencana layanan

EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan 
kejelasan tujuan yang ingin dicapai 
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut 
mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, 
sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien 

EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga 
pasien diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi 
kesehatan 

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.3. SKOR


EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai 
hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan dan 
pasien/keluarga pasien 

EP 2 2. Rencana layanan tersebut  disusun dengan tahapan 
waktu yang jelas 
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan 
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber daya 
manusia

EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien 
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun rencana 
layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan 

EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam 
rekam medis 
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat 
pendidikan/penyuluhan pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 7.4.4. SKOR


EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi 
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang 
berisiko yang akan dilakukan

EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan 
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 

EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan 
tersebut 

EP 4 4. Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan informed consent.
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring 
fasilitas rujukan 

EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan 
pasien untuk menjamin kelangsungan  layanan

EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga 
pasien untuk dirujuk

EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan 
yang menjadi tujuan rujukan untuk memastikan 
kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima rujukan.

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.2. SKOR


EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara 
yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana 
tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus dilakukan 

EP 3 3. Dilakukan  kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain 
untuk menjamin kelangsungan asuhan
Jumlah 0

KRITERIA 7.5.3. SKOR


EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien 
dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan 
bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.

EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah dilakukan

EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan 
pelayanan lebih lanjut 

Jumlah 0

KRITERIA 7.5.4. SKOR


EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien 
selalu dimonitor oleh staf yang kompeten.

EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai 
dengan kondisi pasien. 

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis 

EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan 
mengacu pada pedoman  dan prosedur yang berlaku  

EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan 
prosedur yang berlaku 

EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan

EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien 
didokumentasikan

EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan 
perkembangan pasien.

EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga 
pasien memperoleh informasi sebelum memberikan 
persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan 
yang dituangkan dalam informed consent.
Jumlah 0

KRITERIA 7.6.2. SKOR


EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi 
yang biasa terjadi diidentifikasi

EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien 
gawat darurat (emergensi)

EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien 
berisiko tinggi 

EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang 
lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat darurat 24 
jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan 
universal) terhadap terjadinya infeksi yang mungkin 
diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi 
petugas maupun pasien dalam penanganan pasien 
berisiko tinggi.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.3. SKOR


EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan 
intravena diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang 
baku

EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan 
prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai 
pelaksanaan layanan klinis.

EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis 
dilakukan secara kuantitatif maupun kualitatif

EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui 
pencapaian tujuan dan hasil pelaksanaan layanan klinis  

EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang 
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis 
tersebut untuk perbaikan layanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.5. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien sesuai 
dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan 
asuhan

EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan 
menindaklanjuti keluhan tersebut 

EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti

EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak 
lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

Jumlah 0
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari 
pengulangan yang tidak perlu dalam pelaksanaan 
layanan
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin 
kesinambungan pelayanan

EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang 
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga tidak 
terjadi pengulangan yang tidak perlu.

Jumlah 0

KRITERIA 7.6.7. SKOR


EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien 
dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak 
atau tidak melanjutkan pengobatan.

EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien 
dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan 
mereka.

EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien 
dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka 
berkaitan dengan keputusan tersebut.
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien 
dan keluarganya tentang tersedianya alternatif 
pelayanan dan pengobatan.
Jumlah 0

KRITERIA 7.7.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai 
kebutuhan di Puskesmas

EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh 
tenaga kesehatan yang kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu 
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas

EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas 
melakukan monitoring status fisiologi pasien

EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi,  teknik anestesi lokal dan 
sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

Jumlah 0

KRITERIA 7.7.2. SKOR


EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan 
pembedahan minor melakukan kajian sebelum 
melaksanakan pembedahan

EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan 
pembedahan minor merencanakan asuhan pembedahan 
berdasarkan hasil kajian.
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan 
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat, 
komplikasi potensial, dan alternatif kepada 
pasien/keluarga pasien

EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan 
persetujuan dari pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang 
ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam 
medis

EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus 
selama dan segera setelah pembedahan dan dituliskan 
dalam rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 7.8.1. SKOR


EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup 
aspek penyuluhan kesehatan pasien/keluarga pasien

EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup 
informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, 
peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan 
kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan 
memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi 
(misal bagi yang tidak bisa membaca

EP 4 4. Dilakukan  penilaian terhadap efektivitas 
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga pasien 
agar mereka dapat berperan aktif dalam proses layanan 
dan memahami konsekuensi layanan yang diberikan

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.1. SKOR


EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien 
tersedia secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien, makanan 
telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat 
inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan 
kebutuhan pasien

EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka 
makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi dan 
kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang pembatasan 
diit pasien, bila keluarga ikut menyediakan makanan 
bagi pasien. 

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.2 SKOR


EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku 
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku 
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan 
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.3. SKOR


EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko 
nutrisi, mendapat terapi gizi.

EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, 
memberikan dan memonitor pemberian asuhan gizi 
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor 

EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat dalam 
rekam medis

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.1. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak lanjut 
pasien 
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan proses 
pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan 
saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien

EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik pada 
pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan prosedur 
yang berlaku, dan rekomendasi dari sarana kesehatan 
rujukan yang merujuk balik.

EP 5 5. Tersedia  prosedur dan alternatif penanganan bagi 
pasien yang  memerlukan tindak lanjut rujukan akan 
tetapi tidak mungkin dilakukan

Jumlah 0
KRITERIA 7.10.2. SKOR
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut 
layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga 
pasien pada saat pemulangan atau jika dilakukan 
rujukan ke sarana kesehatan yang lain 

EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang 
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga pasien

EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur 
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut

Jumlah 0

KRITERIA 7.10.3. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien 
(misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten 
yang mendampingi, sarana medis dan keluarga yang 
menemani) selama proses rujukan.

EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat 
menyediakan pelayanan rujukan tersebut, 
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang memadai 
dan diberi kesempatan untuk memilih sarana pelayanan 
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP 
rujukan

EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga 
pasien
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKP

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI

SK Kepala 
Puskesmas tentang 
Kebijakan 
Pelayanan Klinis 
(mulai dari 
pendaftaran sampai 
dengan pemulangan 
dan rujukan), 
Panduan 
pendaftaran,  SOP 
pendaftaran
sk ada, panduan??
Bagan alur 
ada bagan pendaftaran
Bukti pelaksanaan 
sosialisasi, bukti 
pelaksanaan 
monitoring 
kepatuhan thd 
prosedur 
pendaftaran
ada bukti sosialisai dn form monitoring

ada bagan pendaftran


Panduan/prosedur   Hasil-hasil survey
lengkapi hasil survey survey pelanggan

Bukti pelaksanaan 
pertemuan 
pembahasan hasil 
survey dan complain 
pelanggan. Bukti 
pelaksanaan tindak 
lanjut
ada bukti pertemuan
SOP pendaftaran, 
SOP identifikasi 
pasien

ada sop2

Media informasi di 
ada media info tempat pendaftaran

Hasil evaluasi 
terhadap 
penyampaian 
informasi di tempat 
ada hasil evaluasi pendaftaran
SPO penyampaian Brosur, leaflet,
informasi pada poster,
pasien/masyarakat ketersediaan
(lihat 1.1.1) informasi tentang
sarana pelayanan,
antara lain tarif,
jenis pelayanan,
rujukan,
ketersediaan
tempat tidur untuk
Puskesmas
perawatan/rawat
inap dan informasi
lain yang
dibutuhkan

ada sop
Logbook (catatan) 
tanggapan petugas 
ketika diminta 
informasi oleh 
pelanggan. Hasil 
evaluasi terhadap 
tanggapan petugas 
atas permintaan 
informasi
siapkan buku penyampaian info
ada info, ada mou

ada mou

Ketersediaan media
informasi ttg hak dan
kewajiban pasien

ada media
Bukti sosialisasi hak
dan kewajiban
pasien/pelanggan
pada petugas

ada bukti sosialisai

bukti-bukti 
pelaksanaan 
penyampaian 
informasi ttg hak 
dan kewajiban 
siapkan buku penyampaian info pasien
pemenuhan
persyaratan
kompetensi petugas
pendaftaran, bukti
pelatihan/sosialisasi
ttg hak dan kewajiban
pasien

ada surat pemenuhan persyaratn


Persyaratan 
kompetensi petugas, 
pola ketenagaan, 
dan kesesuaian 
terhadap persyaratan 
kompetensi dan pola 
ketenagaan, 
pelatihan yang 
ada surat pemenuhan persyaratn diikuti

sudah ada form


Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan
SOP koordinasi dalam koordinasi
pelayanan klinis

ada sop
Bukti sosialisasi hak 
dan kewajiban 
pasien baik kepada 
pasien (misal brosur, 
leaflet, poster) 
maupun karyawan 
(misal melalui rapat)

7.1.3 ep 2 (sudah digabung)

SOP alur pelayanan  Bukti sosialisasi 
pasien SOP alur pelayanan.  
Hasil evaluasi 
pemahaman petugas 
tentang alur 
ada sop pelayanan
Bukti penyampaian
informasi ttg tahapan
pelayanan klinis
kepada pasien

siapkan buku penyampaian informasi


Brosur, papan 
pengumuman 
tentang jenis dan 
ada brosur dan papan pengumuman jadwal pelayanan
Bukti-bukti 
Perjanjian kerja  pelaksanaan 
sama dengan sarana  rujukan.pelayanan 
kesehatan untuk  klinis dengan 
rujukan klinis,  fasiltas pelayanan 
rujukan diganostik,  kesehatan yang 
dan rujukan  bekerjasama
ada MOU konsultatif, 

Bukti pelaksanaan 
pertemuan dan hasil 
identifikasi 
hambatan bahasa,  
budaya, bahasa, 
kebiasaan dan 
ada penghalang lain.

Bukti upaya tindak 
lanjut untuk 
mengatasi jika ada 
pasien dengan 
hambatan bahasa, 
budaya, kebiasaan, 
dan penghalang lain 
ada dalam pelayanan.

Bukti adanya 
pelaksanaan tindak 
lanjut untuk 
mengatasi jika ada 
pasien dengan 
hambatan bahasa, 
budaya, kebiasaan, 
dan penghalang lain 
ada dalam pelayanan.
SOP pengkajian 
awal klinis 
(screening)

ada sop
Persyaratan  Bukti hasil 
kompetensi, pola  kesesuaian tenaga 
ketenagaan, dan  yang ada dengan 
kondisi ketenagaan  persyaratan 
yang memberikan  kompetensi
pelayanan klinis

pola ketenagakerjaan
SOP pelayanan   
medis, SOP asuhan 
keperawatan, dan 
asuhan profesi 
kesehatan yang lain

ada sop
Dalam kebijakan 
pelayanan klinis 
agar tercantum 
keharusan praktisi 
klinis untuk tidak 
melakukan 
pengulangan yang 
tidak perlu baik 
dalam pemeriksaan 
penunjang maupun 
pemberian terapi.  
SOP pengkajian 
mencerminkan 
pencegahan 
pengulangan yang 
tidak perlu

sk berisi sesuai elemen


Kebijakan yang Bukti pelaksanaan 
menetapkan pertemuan dan 
informasi yang harus
ada pada rekam kesepakatan isi 
medis rekam medis

ada bukti pelaksanaan pertemuan


SOP kajian awal 
yang memuat 
informasi apa saja 
yang harus 
diperoleh selama 
proses pengkajian

ada sop
Kebijakan, panduan, Koordinasi dan 
SOP  koordinasi dan  komunikasi dalam 
komunikasi tentang  pelayanan tercatat 
informasi kajian  dalam rekam medis
kepada petugas/unit 
terkait

sk LAYANAN KLINIS, ada sop

Pedoman/SOP 
Triase

ada pedoman, ada sop,


Bukti pelaksanaan 
pelatihan dan bukti 
sertifikat kompetensi 
petugas yang 
melayanai di gawat 
ada pelatihan, ada ttd peserta, belum ada darurat
notulen

telah dilakukan
SOP rujukan pasien 
emergensi (yang 
memuat proses 
stabilisasi, dan 
memastikan 
kesiapan tempat 
rujukan untuk 
telah dilakukan pada RM menerima rujukan)

bukti kelengkapan
STR, SIP, SIK petugas
POLA KETENAGA KERJAAN (MEISA) pemberi asuhan
Dalam SK Ka  pelayanan klinis
Puskesmas tentang 
kebijakan SOP 
penangan kasus 
yang membutuhkan 
penanganan secara 
tim antar profesi 
bila dibutuhkan 
(termasuk 
pelaksanaan 
perawatan kesehatan 
masyarakat/home 
care) pelayanan 
klinis memuat :”jika 
diperlukan 
pananganan secara 
tim wajib dibentuk 
tim kesehatan antar 
profesi” 

ADA SK, ADA SOP

SOP pendelegasian 
ADA SOP wewenang klinis
Persyaratan  Bukti mengikuti 
pelatihan yang harus pelatihan:sertifikat, 
diikuti oleh petugas,  kerangka acuan 
jika tidak tersedia  pelatihan  
tenaga kesehatan 
profesional yang 
memenuhi syarat

POLA KETENAGA KERJAAN (MEISA)

Daftar inventaris 
peralatan klinis di 
Dokumen eksternal: 
Standar peralatan 
klinis di Puskesmas 
Puskesmas, Bukti 
evaluasi 
kelengkapan 
peralatan 
ADA STANDAR DAN ADA DAFTAR INVENTARIS,
ADA BUKTI EVALUASI (ISI)
Jadual 
SOP pemeliharaan  pemeliharaan, jadual 
peralatan, SOP  kalibrasi Bukti 
sterilisasi peralatan  pelaksanaan 
yang perlu  pemeliharaan alat 
ADA SOP, ada jadwal pemeliharaan. Ada surat disterilisasi, jadwal  dan kalibrasi
usulan kalibrasi, pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan
sarana (gedung),
jadwal pelaksanaan,
SOP sterilisasi
peralatan yang perlu
disterilkan.
Kebijakan
pemeliharaan sarana
dan peralatan, dan
kebijakan menjamin
keamanan peralatan Bukti pelaksanaan 
yang digunakan pemeliharaan 
termasuk tidak boleh sarana, dan 
menggunakan ulang peralatan.Bukti 
(reuse) peralatan yang
disposable. pengecekan 
peralatan yang telah 
disterilisasi.ukti 
monitoring 
penggunaan 
peralatan disposable

SOP DAN BUKTI LENGKAP

Kebijakan 
pelayanan klinis 
memuat Kebijakan 
penyusunan rencana 
layanan. SOP 
penyusunan rencana 
layanan medis. SOP 
penyusunan rencana 
layanan terpadu jika 
diperlukan 
penanganan secara 
tim.
ADA SK, ADA SOP
Bukti Sosialisasi 
tentang kebijakan 
pelayanan klinis, 
dan prosedur 
penyusunan rencana 
layanan medis, dan 
ADA BUKTI SOSIALISAI layanan terpadu
Kebijakan, panduan, 
dan SOP audit klinis Bukti evaluasi 
kesesuaian layanan 
klinis dengan 
rencana 
terapi/rencana 
asuhan (bukti 
SK MNTAK dika, SOP ADA, ADA BUKTI pelaksanaan audit 
PELAKSANAAN AUDIT KLINIS (ISI) klinis)
Bukti tindak lanjut 
terhadap hasil 
ada format evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi 
terhadap 
pelaksanaan tindak 
ada format lanjut

SUDAH

Bukti SOAP pada 
SUDAH ADA BUKTI SOAP PADA RM rekam medis
Dalam kebijakan  Bukti kajian 
pelayanan klinis  kebutuhan biologis, 
memuat bagaimana  psikologis, social, 
proses penyusunan  spiritual, dan tata 
rencana layanan  nilai dalam rekam 
dilakukan dengan  medis pasien
mempertimbangkan 
kebutuhan biologis, 
psikologis, sosial, 
spiritual dan tata 
nilai budaya pasien. 
Form kajian 
kebutuhan biologis, 
psikologis, social, 
spiritual, dan tata 
nilai dalam rekam 
medis pasien

ADA SK, kajian ada pada form kajian awal


klinis

SK Kepala 
Puskesmas tentang 
hak dan kewajiban 
pasien yang di 
dalamnya memuat 
hak untuk memilih 
tenaga kesehatan 
ADA SK, jika dimungkinkan

SOP layanan  bukti pelaksanaan


terpadu, jika perlu  layanan dengan
pendekatan tim
pelayanan dengan 
pendekatan tim
ADA SOP

Dokumentasi SOAP 
dari berbagai 
disiplin praktisi 
PADA SAAT SURVEY SIAPKAN RM YG BERISI klinis yang terkait 
LAYANAN TERPADU dalam rekam medis
Dokumentasi 
pelaksanaan asuhan 
sesuai dengan 
berbagai disiplin 
praktisi klinis yang 
PADA SAAT SURVEY SIAPKAN RM YG BERISI terkait dalam rekam 
LAYANAN TERPADU medis
Bukti identifikasi 
PADA SAAT SURVEY SIAPKAN RM YG BERISI risiko pada saat 
BUKTI IDENTIFIKASI RISIKO kajian pasien

Bukti catatan risiko 
pengobatan dalam 
rekam medis.  Bukti 
PADA SAAT SURVEY SIAPKAN RM YG BERISI edukasi pasien ttg 
BUKTI EDUKASI TTG EFEK SAMPING DAN efek samping dan 
RISIKO PENGOBATAN risiko pengobatan
Dokumentasi SOAP
pada rekam medis
SOAP ADA PADA RM
Bukti catatan 
pendidikan pasien 
PADA SAAT SURVEY SIAPKAN RM YG BERISI
BUKTI CATATAN PENDIDIKAN PASIEN PADA RM pada rekam medis

Bukti pelaksanaan 
informed consent

BUKTI SUDAH ADA DI RM


Daftar tindakan yang
memerlukan
informed consent,
dan formulir informed
consent
ada daftar, ada form
Kebijakan, panduan
dan SOP informed
consent
ADA SK, ADA PANDUAN, ADA SOP
Bukti dokumentasi
informed consent
ADA BUKTI
Bukti evaluasi dan
tindak lanjut thd
pelaksanaan informed
consent (audit thd
pelaksanaan informed
consent)

ADA FORM TETAPI BELUM DIISI


Kebijakan, panduan,
dan SOP rujukan
(dalam panduan
rujukan disebutkan
kriteria rujukan)

ADA SK , ADA SOP, PANDUAN BELUM


Bukti rujukan pasien
(cocokan dengan
kriteria rujukan

ADA BUKTI PADA RM


SOP periapan
pasien/keluarga untuk
rujukan
ADA SOP
Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
faskes yang menjadi
tujuan rujukan
DIISI PADA BUKU RUJUKAN BAHWA TELAH
MENELEPON RS YG DITUJU

Bukti catatan rujukan


dalam rekam medis
apakah meliputi yang
diminta pada EP 2

ADA PADA RM
Bukti perjanjian
kerjasama dengan
fasilitas rujukan
ADA MOU
Bukti resume klinis
pada pasien rujukan

ADA PADA FORM RUJUKAN


sda, periksa isi resume
klinis apakah memuat
kondisi pasien

ADA PADA FORM RUJUKAN


sda, periksa isi resume
klinis apakah memuat
prosedur dan
tindakan yang telah
dilakukan

ADA PADA FORM RUJUKAN


Perhatikan pada sda, periksa isi resume
kebijakan/panduan klinis apakah memuat
rujukan apakah kebutuhan pasien
mengatur isi resume akan pelayanan lebih
klinis lanjut

ADA PADA FORM RUJUKAN

Perhatikan dalam Bukti dalam rekam


kebijakan/panduan medis kegiatan
rujukan apakah ada monitoring pasien
ketentuan untuk pada rujukan
melakukan langsung
monitoring kondisi
pasien pada pasien
yang dirujuk

ADA, ADA MONITORING


Perhatikan dalam Bukti bahwa
kebijakan/panduan monitoring dilakukan
rujukan apakah ada oleh staf yang
persyaratan kompeten
kompetensi untuk
petugas klinis yang
mendampingi selama
proses rujukan

ADA, ADA MONITORING


Panduan Praktik Klinis
dan SOP-SOP klinis
sop klinis umum belum. ADA PPK, DAN ADA
SOP2
Acuan yang digunakan
untuk menyusun PPK
maupun SOP klinis

PPK
Bukti pelaksanaan
audit/compliance thd
SOP

ADA FORM NYA


Bukti kelengkapan
SOAP pada rekam
medis, cocokan
kesesuaian dengan
kondisi pasien (pada
saat telaah rekam
medis
tertutup/terbuka)

ADA PADA RM
Bukti dokumentasi
SOAP pada rekam
medis
ADA PADA RM

Catatan dalam 
rekam medis tentang 
perkembangan 
pasien, 
perubahanrencana 
layanan, dan 
ADA PADA RM pelaksanaan layanan

Catatan dalam 
rekam medis tentang 
perkembangan 
pasien, 
perubahanrencana 
layanan, dan 
ADA PADA RM pelaksanaan layanan
Bukti pelaksanaan
informed consent

ADA

Daftar kasus-kasus 
gawat 
darurat/berisiko 
tinggi yang biasa 
ditangani. Bukti 
pelaksanaan 
pertemuan untuk 
mengidentifikasi 
kasus-kasus gawat 
darurat dan berisiko 
tinggi
ADA, ada bukti, tetapi belum ada notulen dan
tandatangan

Kebijakan 
pelayanan klinis 
memuat kebijakan 
tentang penanganan 
pasien gawat 
darurat,SOP 
penanganan pasien 
gawat darurat
ADA SK, ADA SOP

Kebijakan 
pelayanan klinis 
memuat kebijakan 
tentang penanganan 
pasien berisiko 
tinggi.SOP 
penanganan pasien 
ADA, SK, ADA SOP berisiko tinggi
Bukti PKS dengan
sarana kesehatan lain,
jika tidak tersedia
pelayanan gawat
darurat 24 jam
Kebijakan, panduan,
dan SOP
kewaspadaan
universal thd infeksi
dan penanganan
pasien berisiko tinggi

ADA SOP, ADA SK

Kebijakan, panduan,
dan SOP pemberian
obat/cairan intravena

ADA SK, ADA SOP

SK ttg indikator untuk


monitoring dan
evaluasi pelayanan
klinis (dapat disatukan
dengan SK indikator
kinerja, lihat 1.3.1)

TDK ADA SK, MINTAK DGN PAK LAYSA


Bukti pelaksanaan
monitoring dan
evaluasi terhadap
layanan klinis dengan
menggunakan
indikator yang
ditetapkan

MINTAK DGN PAK LAYSA


Bukti data hasil
pengumpulan
indikator
MINTAK DGN PAK LAYSA
Bukti analisis thd
indikator yang
dikumpulkan
MINTAK DGN PAK LAYSA
Bukti tindak lanjut
terhadap hasil analisis
hasil
monitoring/evaluasi
pelayanan klinis
MINTAK DGN PAK LAYSA

Kebijakan. panduan 
dan SOP identifikasi 
keluhan pasien dan 
penanganan keluhan 
, SOP ADA (lihat 1.2.6. EP 1)
Kebijakan, panduan,
dan SOP untuk
analisis dan tindak
lanjut terhadap
keluhan (lihat 1.2.6.
EP 2)

Bukti tindak lanjut


terhadap kelihan
(lihat 1.2.6. EP 3)
SUDAH DI BAB 7.1.1
Bukti dikumentasi dan
tindak lanjut thd
keluhan pelanggan

SUDAH DI BAB 7.1.1


SK Kepala 
Puskesmas tentang 
kebijakan pelayanan 
klinis/pedoman 
pelayanan kinis 
memuat kewajiban 
untuk menghindari 
pengulangan yang 
tidak perlu, antara 
lain dengan cara: 
penulisan lengkap 
dalam rekam medis: 
semua pemeriksaan 
penunjang 
diagnostik tindakan 
dan pengobatan 
yang diberikan pada 
pasien dan kewajban 
perawat dan petugas 
kesehatan lain untuk 
mengingatkan pada 
dokter jika terjadi 
pengulangan yang 
tidak perlu. Dalam 
SOP layanan klinis 
memuat jika terjadi 
pengulangan 
pemeriksaan 
penunjang 
ada sk layanan klinis, sop belum dprint pak diagnostik, 
laysa tindakan, atau 
SK Kepala 
Puskesmas tentang 
pelayanan klinis, 
pedoman pelayanan 
klinis juga memuat 
kewajiban untuk 
menjamin 
kesinambungan 
dalam 
pelayanan.SOP-SOP 
layanan klinis yang 
berisi alur pelayanan 
klinis, pemeriksaan 
penunjang, 
pengobatan/tindakan 
dan rujukan yang 
menjamin 
kesinambungan 
layanan

ada sk layanan klinis, sop belum dprint pak


laysa
Kelengkapan
pendokumentasian
rekam medis baik
tindakan, pengobatan
maupun pemeriksaan
penunjang sebagai
upaya untuk
mencegah
pengulangan yang
tidak perl
Kebijakan, panduan,
SOP penolakan/tidak
melanjutkan
pengobatan
Form penyampaian 
informasi jika 
menolak atau tidak 
melanjutkan 
pengobatan dan 
form penolakan atau 
tidak melanjutkan 
pengobatan, dan 
bukti form yang 
terisi jika ada pasien 
yang menolak atau 
tidak melanjutkan 
ada sk, ADA FORM, BUKTI DI RM pengobatan
bukti dokumentasi
penyampaian
informasi jika pasien
menolak/tidak
melanjutkan
pengobatan

ADA FORM, BUKTI DI RM

ADA FORM, BUKTI DI RM sda

ADA FORM, BUKTI DI RM sda

Ketersediaan
pelayanan sesuai
dengan kebijakan
ADA SK
bukti pelaksana
adalah petugas yang
kompeten
ADA SK
Kebijakan dan SOP 
pemberian anestesi 
lokal dan sedasi di 
Puskesmas. SK 
tentang jenis-jenis 
sedasi yang dapat 
dilakukan di 
Puskesmas.SK 
tentang persyaratan 
tenaga kesehatan 
yang mempunyai 
kewenangan 
ADA SK ADA SOP melakukan sedasi
bukti pelaksanaan
monitoring dalam
rekam medis

ADA BUKTI MONITORING


bukti pencatatan
dalam rekam medis
memuat jenis
anestesi/sedasi, dan
tehnis anestesi/sedasi
yang dilakukan

ADA DI RM

Catatan pada rekam 
medis yang 
membuktikan 
pelaksanaan kajian 
sebelum dilakukan 
pembedahan
ADA PADA RM
Catatan pada rekam 
medis yang 
membuktikan 
adanya rencana 
asuhan tindakan 
bedah
ADA PADA RM
Catatan pada rekam
medis yang
membuktikan adanya
penjelasan oleh
dokter ttg risiko,
manfaat, komplikasi
postensial, dan
alternatif kepada
pasien/keluarga

ADA PADA RM
bukti informed
consent pada kasus
pembedahan (lihat
pada saat telaah
rekam medis)
ADA PADA RM
SOP pembedahan
ada sop
Bukti catatan rekam
medis berisi laporan
operasi
ada pada rm
Bukti catatan rekam
medis berisi
monitoring selama
dan setelah
pembedahan
ada form

Kebijakan/pedoman  Bukti catatan dalam


pelayanan klinis  rekam medis thd
pelaksanaan
memuat kewajiban  penyuluhan/pendidik
praktisi klinis untuk  an pasien/keluarga
melakukan 
penyuluhan dan 
pendidikan pasien.
sk layanan klinis, ada sop
Bukti catatan dalam
rekam medis thd
pelaksanaan
penyuluhan/pendidik
an pasien/keluarga
yang berisi
sebagaimana diminta
pada EP 2

ada pada rm
cek ketersediaan
panduan, dan cek
catatan ttg metoda
yang digunakan dalam
memberikan
penyuluhan/pendidik
an pada pasien

pada ppk
Bukti evaluasi thd
efektivitas
penyampaian
informasi/pendidikan/
penyuluhan pada
pasien (cek dalam
rekam medis apakah
ada catatan petugas
menanyakan
pemahaman thd apa
yang disampaikan)

form evaluasi ada pada tim audit

SOP penyediaan bukti catatan


makanan pada pasien pemesanan diit
pasien

bukti catatan asesmen


status gizi pasien pada
rekam medis (ADIME)

sda: cek apakah jika


disediakan variasi
menu, disesuaikan
dengan kebutuhan
dan kondisi
pasien/hasil asesmen
status gizi
Bukti catatan dalam
rekam medis ttg
edukasi pasien terkait
dengan pembatasan
diit (pada kasus-kasus
yang memerlukan
pembatasan diit), jika
keluarga menyediakan
makanan sendiri

SOP penyiapan 
makanan dan 
distribusi makanan 
mencerminkan 
upaya mengurangi 
risiko terhadap 
kontaminsasi dan 
pembusukan

Jadual pelaksanaan 
distribusi makanan, 
catatan pelaksanaan 
kegiatan distribusi 
makanan

Bukti Pelaksanaan
asuhan gizi pada
pasien dengan risiko
nutrisi

SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan


asuhan gizi pada
pasien dengan risiko
nutrisi
Bukti pelaksanaan
monitoring status gizi
pada rekam medis

Bukti catatan dalam


rekam medis ttg
respons pasien thd
asuhan gizi yang
diberikan

SOP pemulangan dan


tindak lanjut
ada sop

Kebijakan 
pelayanan klinis 
juga memuat siapa 
yang 
berhak/bertanggung 
jawab untuk 
memulangkan 
ada sk pasien (DPJP)
Kebijakan pelayanan
klinis yang memuat
kriteria pemulangan
dan/tindak lanjut
pasien

ada sk
Bukti pelaksanaan
SOP tindak lanjut  tindak lanjut rujukan
terhadap umpan  balik
balik dari sarana 
kesehatan rujukan 
ada sop, rujukan balik simpan yang merujuk balik
SOP alternatif  Bukti penyampaian 
penanganan pasien  informasi tentang 
yang memerlukan  (dan penyediaan) 
rujukan tetapi tidak  alternative 
mungkin dilakukan pelayanan pada 
pasien yang 
semestinya dirujuk 
tatapi tidak mungkin 
dirujuk
ada sop, ada form penyampaian info
Bukti pemberian 
informasi tentang 
tindak lanjut layanan 
pada saat 
pemulangan atau 
ada form rujukan

Bukti bahwa pasien 
paham tentang 
informasi yang 
diberikan (dapat 
berupa paraf pada 
form informasi yang 
ada form disampaikan)
SOP pemulangan Bukti evaluasi thd
pasien/rujukan yang pelaksanaan prosedur
didalamnya memuat penyampaian
penyampaian informasi tindak lanjut
informasi tindak pada saat
lanjut pada saat pemulangan/rujukan
pemulangan atau
rujukan

ada sop

Kebijakan/panduan/S Bukti dilakukan


OP rujukan memuat identifikasi
kewajiban kebutuhan/pilihan
dilaksanakan pasien pada saat
identifikasi rujukan
kebutuhah/pilihan
pasien selama proses
rujukan
sk layanan klinis, ada sop, bukti pada buku
rujukan dan RM
Catatan dalam 
rekam medis yang 
menyatakan 
informasisebagaima
na diminta pada EP 
2 sudah diberikan

ada pada RM
Kebijakan/panduan/S bukti pelaksanaan
OP rujukan yang rujukan sesuai kriteria
memuat kriteria rujukan
rujukan
ada sk layanan klinis, ada sop
rorientasi Pasien (LKPP).

OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

Bagan alur 
pendaftaran
pemahaman petugas ttg
prosedur pendaftaran

Papan alur pasien,  pemahaman pasien ttg


brosur, leaflet, poster,  prosedur pendaftaran
dsb
Proses pendaftaran Bagaimana proses simulasi proses pendaftaran,
pendaftaran perhatikan proses
identifikasi pasien, dan
proses pengambilan rekam
medis agar tidak terjadi
kesalahan identitas

wawancara pada pasien:


apakah pasien
mendapatkan informasi
sesuai yang mereka
butuhkan

wawancara pada pasien:


apakah mudah mendapat
informasi seperti yang
diminta pada EP 3
Ketersediaan 
informasi tentang 
fasilitas rujukan, 
MOU dengan tempat 
rujukan

Ketersediaan 
informasi tentang 
bentuk kerjasama 
dengan fasilitas 
rujukan lain

proses pelayanan rawat Pemahaman petugas ttg simulasi petugas ttg


jalan/rawat inap yang hak dan kewajiban pasien pelayanan yang
memperhatikan hak dan memperhatikan hak dan
kewajiban pasien kewajiban pasien

pemahaman petugas simulasi petugas


pendaftaran ttg hak dan pendaftaran dalam
kewajiban pasien pelayanan
observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan efisiensi
dalam proses
pendaftaran

proses pelaksanaan
koordinasi

Proses pemberian
pelayanan yang
memperhatikan hak dan
kewajiban pasien

pemahaman petugas ttg


prosedur pelayanan klinis

wawanara pasien ttg


pemahaman thd
tahapan/prosedur
pelayanan
observasi proses wawancara pada petugas:
pelayanan klinis, telaah acuan dalam memberikan
rekam medis tertutup pelayanan/asuhan
maupun terbuka

telaah rekam medis


tertutup maupun
terbuka: dilihat
pencatatan yang tertib
thd pemeriksaan
penunjang dtindakan
dan pengobatan yang
diberikan
telaah rekam medis
tertutup maupun
terbuka:Isi rekam medis
meliputi informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian
profesi kesehatan lain

pengamatan proses proses koordinasi antar


koordinasi dalam petugas pemberi
pemberian pelayanan, pelayanan klinis dan
telaah rekam medis dengan petugas
tertutup dan telaah kesahatan yang lain
rekam medis terbuka

proses pelaksanaan pemahaman thd proses simulasi pelaksanaan triase


triase di ruang gawat triasi
darurat/ruang
pelayanan

proses pelaksanaan pemahaman bagaimana simulasi pelaksanaan triase


triase memprioritaskan pasien
berdasar urgensi
Bukti resume medis  proses rujukan pasien,
pasien yang dirujuk  bagaimana proses
rujukan jika pasien dalam
yang menunjukkan  kondisi tidak stabil
kondisi stabil pada 
saat dirujuk (telaah 
rekam medis)

Bukti rekam medis  wawancara pada petugas


pada kasus yang  bagaimana penanganan
pasien yang memerlukan
ditangani antar profesi pendekatan tim, misalnya
kasus tb baru, kasus DHF,
dsb
pemahaman petugas
tentang kbeijakan dan
prosedur penyusunan
rencana asuhan

proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan

kelengkapan SOAP pada


telaah rekam medis
apakah ada pilihan bagi
pasien untuk memilih
tenaga kesehatan yang
memberi pelayanan

proses pelayanan dengan


pendekatan tim

bukti SOAP pada telaah


rekam medis dan
tahapan waktu
pelayanan
Proses kajian awal pada
pasien

Proses edukasi pasien


ttg efek samping dan
risiko pengobatan

Proses pelaksanaan Wawancara pada


informed consent pasien/praktisi klinis ttg
pelaksanaan informed
consent
Lakukan observasi Wawancara pada praktisi
proses rujukan, jika klinis ttg bagaimana
pada saat survei ada proses rujukan dilakukan,
pasien yang dirujuk ke kriteria rujukan, dan
faskes yang lain bagaimana memastikan
pasien akan diterima di
tempat rujukan

Lakukan observasi Mintalah praktisi klinis untuk


proses rujukan, jika mensimulasikan proses
pada saat survei ada rujukan (berikan skenario
pasien yang dirujuk ke kasus)
faskes yang lain,
perhatikan cata
penyampaian kepada
pasien/keluarga

sda, perhatikan isi sda (perhatikan isi informasi)


informasi
Bagaimana proses
rujukan pada pasien kritis

Siapa petugas yang


mendampingi, adakah
kriteria tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan apa
yang dilakukan petugas
selama mendampingi
Tanyakan acuan yang
digunakan dalam proses
pelayanan baik pada
dokter, bidan, perawat,
dan praktisi klinis yang
lain

Observasi pada saat


pelayanan pasien
Amati Proses pemberian Tanyakan bagaimana
obat/cairan intravena proses pemberian
(jika ada kasus) obat/cairan intravena

Tanyakan bagaimana
proses monitoring dan
evaluasi layanan klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak
perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada pasien

Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan klinis
dan penunjang untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang tidak
perlu
Menanyakan bagaiaman Simulasi ttg apa yang
proses jika pasien dilakukan oleh petugas, jika
menolak/tidak pasien menolak/tidak
melanjutkan pengobatan melanjutkan pengobatan
(berikan skenario kasus)

tanyakan informasi apa


saja yang disampaikan
petugas pada
pasien/keluarga jika
menlak atau tidak
melanjutkan pengobatan

sda

sda sda

sda sda
Amati proses pemberian tanyakan bagaimana
anestesi dan monitoring pelaksanaan anestesi dan
selama pemberian monitoringnya
anestesi (jika ada kasus)
Tanyakan pada dokter
bagaimana proses
asesmen, rencana
pembedahan, tindakan
pembedahan, dan
penyampaian informasi
pada pasien
lakukan observasi Tanyakan bagaimana Mintalah simulasi
pelaksanaan melakukan pelaksanaan edukasi pasien
pendidikan/penyuluhan penyuluhan/pendidikan (surveior dapat memberikan
pada pasien, perhatikan pada pasien jika pasien skenario kasus)
metoda dan media yang mempunyai
digunakan keterbatasan/kendala
(bahasa, pendengaran,
penglihatan, dsb)

Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada pasien
rawat inap: perhatikan
apakah disediakan
secara reguler
Lakukan wawancara pada
pasien/keluarga dan
petugas gizi: apakah dan
bagaimana edukasi
tentang diit diberikan
pada pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri

proses penyiapan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan

proses penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan

Tanyakan pada pasien dan


petugas gizi, jika ada
permintaan khusus atau
pasien dengan kebtuhan
khusu
tanyakan pada petugas
apakah tersedia peluang
untuk memilih sarana
rujukan dan bagaimana
informasi ttg pilihan tsb
disampaikan
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium  
yang dapat dilakukan di Puskesmas

EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang 
kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan

EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh 
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman 

EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium 
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan 
berpengalaman

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.2. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan 
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan  
penyimpan spesimen

EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium 

EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap 
pelaksanaan prosedur tersebut

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu 
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar 
jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau pada 
Puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam 
kerja)

EP 6 6. Ada  kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan 
yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum, 
darah dan lainnya)

EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, 
dan alat pelindung diri bagi petugas laboratorium

EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat 
pelindung diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan 
dan keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan 
beracun, dan limbah medis hasil pemeriksaan 
laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di 
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap 
pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan 
prosedur
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.3. SKOR


EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang 
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan 
yang urgen/gawat darurat diukur.

EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka 
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.4. SKOR


EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk 
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil yang 
kritis dan pemeriksaan diagnostik

EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis 
untuk setiap tes

EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan 
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan 
diagnostik harus dilaporkan 
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di 
dalam rekam medis pasien 

EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan 
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.5. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang 
harus tersedia

EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada 
proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia

EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai 
pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan 
dan distribusi yang ada pada kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk  
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil 
yang akurat dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara 
lengkap dan akurat
Jumlah 0

KRITERIA 8.1.6. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai 
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam 
catatan  klinis pada waktu hasil pemeriksaan 
dilaporkan

EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar 
harus mencantumkan rentang nilai

EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala 
seperlunya 

Jumlah 0

KRITERIA 8.1.7. SKOR


EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu 
pelayanan laboratorium

EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat 
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai 
prosedur 
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi 
atau validasi, dan masih berlaku

EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan 
tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap 
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten  
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien 
bila pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di 
Puskesmas, dan Puskesmas memastikan bahwa 
pelayanan tersebut diberikan sesuai dengan kebutuhan 
pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya 
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah 0
KRITERIA 8.1.8. SKOR
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan 
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang 
potensial  di laboratorium dan di area lain yang 
mendapat pelayanan laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program 
keselamatan di Puskesmas

EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan 
pelaksanaan program keselamatan kepada pengelola 
program keselamatan di Puskesmas sekurang-
kurangnya setahun sekali dan bila terjadi insiden 
keselamatan  

EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang 
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut 
risiko keselamatan di laboratorium

EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur 
dan praktik keselamatan/keamanan kerja 

EP 7 7. Staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan 
untuk prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya 
yang baru, maupun peralatan yang baru.

Jumlah 0
KRITERIA 8.2.1. SKOR
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan 
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat

EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan 
penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab 

EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin 
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada 

EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari 
dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang 
memberikan pelayanan gawat darurat 

EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan 
obat dibandingkan dengan formularium
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian 
peresepan dengan formularium.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak 
memberikan resep 

EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat 
dengan persyaratan yang jelas

EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi 
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat 
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan khusus 

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, 
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya 
pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien

EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan 
pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan 
Kabupaten/Kota secara teratur 

EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan 
resep untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan 
narkotika) 

EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri oleh 
pasien/ keluarga pasien 

EP 9 9. Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan 
obat-obatan lain yang berbahaya diawasi dan 
dikendalikan secara ketat

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.3. SKOR


EP 1 1. Terdapat  persyaratan penyimpanan obat 

EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan

EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label 
obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara 
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya)

EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi 
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang 
dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien

EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang 
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek yang 
tidak diharapkan

EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan 
obat di rumah 

EP 7 7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat 
yang kedaluwarsa/rusak

EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan 
dan prosedur.
Jumlah 0

KRITERIA 8.2.4. SKOR


EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat

EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam 
medis
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, 
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping 
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan 
pemberian obat

EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD 
ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.5. SKOR


EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan 
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC 

EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan 
tepat waktu menggunakan prosedur baku

EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung 
jawab mengambil tindakan untuk pelaporan 
diidentifikasi 

EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan 
KNC digunakan untuk memperbaiki proses 
pengelolaan dan pelayanan obat.

Jumlah 0

KRITERIA 8.2.6. SKOR


EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan 
diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi 
kebutuhan yang bersifat emergensi 
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat 
emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari 
kehilangan atau pencurian

EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat 
waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan 
atau bila kedaluwarsa atau rusak

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.1. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar 
nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara 
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi 
kebutuhan pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.2. SKOR


EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang mengatur 
risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa 
terjadi di dalam atau di luar unit kerja 
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari program 
keselamatan di Puskesmas, dan wajib dilaporkan 
sekurang-kurangnya sekali setahun atau bila ada 
kejadian

EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan 
memenuhi standar terkait, undang-undang dan 
peraturan yang berlaku.

EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur 
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan 
berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi 
diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus 
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge 
radiasi dan yang sejenis)

EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik diberi 
orientasi tentang prosedur dan praktik keselamatan 

EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik 
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan bahan 
berbahaya 

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.3. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan pemeriksaan 
diagnostik 

EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan pengalaman 
yang memadai melaksanakan pemeriksaan 
radiodiagnostik

EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang 
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai, 
memverifikasi dan membuat laporan hasil 
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk 
memenuhi kebutuhan pasien 

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.4. SKOR


EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang harapan 
waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan 
diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti

EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam 
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan pasien 

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.5. SKOR


EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi dan 
dilaksanakan  

EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan 

EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing peralatan

EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan 

EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut 

EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, 
perawatan dan kalibrasi peralatan

Jumlah 0
KRITERIA 8.3.6. SKOR
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting 
ditetapkan 

EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain 
tersedia

EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai 
dengan pedoman 

EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk 
akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan 
akurat 
Jumlah 0

KRITERIA 8.3.7. SKOR


EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seseorang 
yang kompeten 

EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas yang 
kompeten.

EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan 
kebijakan dan prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan.

EP 4 4. Penanggung jawab pelayanan radiologi melakukan 
pengawasan administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 5 5. Penanggung jawab pelayanan radiologi 
mempertahankan program kontrol mutu ditetapkan 
dan dilaksanakan.

EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan me-
review pelayanan radiologi yang disediakan

Jumlah 0

KRITERIA 8.3.8. SKOR


EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan 
radiodiagnostik, dan dilaksanakan.

EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.

EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian 
hasil pemeriksaan.

EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat 
bila ditemukan kekurangan.

EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian 
hasil dan langkah-langkah perbaikan.

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.1. SKOR


EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan 
terminologi lain yang konsisten dan sistematis

EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan 
terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 
besar penyakit)

EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang 
digunakan dalam pelayanan sesuai dengan standar 
nasional atau lokal

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas 
terhadap informasi medis

EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi  yang dibutuhkan 
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab

EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan 
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut 
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan 
informasi

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.3. SKOR


EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam  medis bagi setiap 
pasien dengan metoda identifikasi yang baku

EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi 
memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien 
tepat waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang 
diberikan kepada pasien

EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas 
rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai 
peraturan perundangan yang berlaku.

Jumlah 0

KRITERIA 8.4.4. SKOR


EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, 
hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang 
diberikan

EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan 
dan ketepatan isi rekam medis 

EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam 
medis
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.1. SKOR


EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara 
rutin.

EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem 
lain yang digunakan dipantau secara periodik oleh 
petugas yang diberi tanggung jawab

EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani  masalah 
listrik/api apabila terjadi kebakaran

EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, 
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan 
alat dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang 
ditetapkan

EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan 
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan 
perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah 0

KRITERIA 8.5.2. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, 
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan 
berbahaya

EP 2 2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian 
dan pembuangan limbah berbahaya

EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur 
penanganan bahan berbahaya

EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur 
penanganan limbah berbahaya

Jumlah 0

KRITERIA 8.5.3. SKOR


EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin lingkungan 
fisik yang aman

EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam 
perencanaan dan pelaksanaan program untuk 
menjamin lingkungan fisik yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan, 
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, 
pemantauan, dan evaluasi 

EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut 
terhadap pelaksanaan program tersebut.

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.1. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk 
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat 
yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan 
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat 
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk 
peletakannya 

EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu 
disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan 
prosedur secara berkala

EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, 
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas 
yang berkaitan dengan operasionalisasi alat tersebut 
dapat dipenuhi

Jumlah 0

KRITERIA 8.6.2. SKOR


EP 1 1.      Dilakukan  inventarisasi peralatan yang ada di 
Puskesmas 

EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur 
dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara 
teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem  untuk kontrol peralatan, testing, dan 
perawatan secara rutin

EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
EP 5 5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan 
perbaikan alat yang rusak agar tidak mengganggu 
pelayanan

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.1. SKOR


EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di 
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan 
kualifikasi.

EP 2 2. Ada  cara  menilai kualifikasi tenaga  untuk 
memberikan pelayanan yang sesuai dengan 
kewenangan

EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup 
sertifikasi dan lisensi

EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga 
klinis agar sesuai persyaratan dan kualifikasi

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang 
memberikan pelayanan klinis secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil 
evaluasi

EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan 
klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu 
pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.3. SKOR


EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan 
dan pelatihan bagi tenaga kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi 
tenaga kesehatan  untuk memanfaatkan peluang 
tersebut

EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti 
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi 
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan 
pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga 
kesehatan.

Jumlah 0

KRITERIA 8.7.4. SKOR


EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan 
pelayanan klinis  mempunyai uraian tugas dan 
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas 
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi 
persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam 
pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan 
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus

EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut  diberi 
kewenangan khusus, dilakukan penilaian  terhadap 
pengetahuan dan keterampilan yang terkait dengan 
kewenangan khusus yang diberikan

EP 4 4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi setiap 
tenaga kesehatan

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan K

FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI


SK tentang jenis-jenis 
pemeriksaan laboratorium 
yang tersedia, SOP 
pemeriksaan 
laboratorium, brosur 
pelayanan laboratorium

Persyaratan kompetensi 
analis/petugas 
laboratorium
Kebijakan/panduan 
pelayanan laboratorium 
dan SOP permintaan 
pemeriksaan, penerimaan 
spesimen, pengambilan 
dan penyimpanan 
specimen

SOP pemeriksaan 
laboratorium

Kebijakan pelayanan lab 
(didalamnya termasuk 
kebijakan pelayanan di 
luar jam kerja) dan SOP 
pelayanan di luar jam 
kerja

Kebijakan pelayanan lab 
(didalamnya termasuk 
kebijakan pemeriksaan lab 
yang berisiko tinggi)  SOP 
pemeriksaan laboratorium 
yang berisiko tinggi
Kebijakan pelayanan lab 
(didalamnya termasuk 
kebijakan keselamatan 
kerja, dan kewajiban 
penggunaan APD) SOP 
kesehatan dan 
keselamatan kerja bagi 
petugas

SOP pengelolaan bahan 
berbahaya dan beracun, 
SOP pengelolaan limbah 
hasil pemeriksaan 
laboratorium
SOP pengelolaan reagen
SOP pengelolaan limbah

Kebijakan pelayanan lab 
memuat waktu 
penyampaian laporan 
hasil pemeriksaan 
laboratorium dan 
pemeriksaan lab cito 

SOP pelaporan hasil 
pemeriksaan laboratorium 
yang kritis, 

panduan/SOP pelaporan 
hasil pemeriksaan 
laboratorium yang kritis 
memuat nilai ambang 
kritis untuk tiap tes

Panduan/SOP pelaporan 
hasil pemeriksaan 
laboratorium yang kritis, 
memuat siapa dan kepada 
siapa hasil kritis 
dilaporkan
Panduan/SOP pelaporan 
hasil lab kritis 
menyebutkan bagaimana 
pencatatan hasil lab kritis 
tersebut pada rekam 
medis 

Kebijakan pelayana lab 
memuat juga kebijakan 
tentang jenis reagensia 
esensial dan bahan lain 
yang harus tersedia

Kebijakan pelayanan lab 
memuat juga tentang 
menyatakan kapan 
reagensia tidak tersedia 
(batas buffer stock untuk 
melakukan order)
SOP penyimpanan dan 
distribusi reagensia

Panduan tertulis untuk 
evaluasi reagensi, 

Kebijakan tentang rentang 
nilai yang menjadi 
rujukan hasil pemeriksaan 
laboratorium
Mewajibkan lab yang 
bekerja sama untuk 
mencantumkan rentang 
nilai (lihat pada dokumen 
PKS)

Kebijakan/panduan 
pelayanan lab memuat 
ketentuan tentang 
pengendalian mutu 
laboratorium. SOP 
pengendalian mutu 
laboratorium (prosedur 
PMI, prosedur PME, dan 
Prosedur PDCA)

SOP rujukan laboratorium
Kerangka acuan/rencana 
program 
keselamatan/keamanan 
laboratorium, 

Program mutu puskesmas 
dan Keselamatan Pasien 
di Puskesmas didalamnya 
memuat program 
keselamatan/keamanan 
laboratorium
SOP pelaporan program 
keselamatan dan SOP 
pelaporan insiden 
keselamatan pasien di 
laboratorium,.

Kebijakan pelayanan lab 
didalamnya memuat 
kebijakan penanganan dan 
pembuangan bahan 
berbahaya. SOP tentang 
penanganan dan 
pembuangan bahan 
berbahaya
Kebijakan/Panduan 
pelayanan farmasi, yang 
didalamnya memuat 
metoda untuk menilai, 
mengendalikan 
penyediaan dan 
penggunaan obat.SOP 
penilaian dan 
pengendalian penyediaan 
dan penggunaan obat
ada skpelayanan farmasi, ada sop
SOP penyediaan dan 
ada sop penggunaan obat
SK Penanggung jawab 
sk mintak admin pelayanan obat
Kebijakan Pelayanan 
farmasi yang didalamnya 
memuat kebijakan untuk 
menjamin ketersediaan 
obat. SOP tentang 
penyediaan obat yang 
menjamin ketersediaan 
obat (contoh: dalam SOP 
menyebutkan bila stok 
minimal mencapai batas 
ambang, maka pengadaan 
harus dilakukan, jika 
sampai obat tidak ada 
dalam stok, apa yang 
harus dilakukan) 

ada sk pelayanan farmasi, ada sop

Kebijakan pelayanan 
farmasi yang di dalamnya 
memuat jam buka 
pelayanan farmasi.  Untuk 
puskesmas dengan 
pelayanan gawat darurat 
buka  pelayanan obat 24 
ada sk pelayanan farmas jam
ada formularium obat

ADA FORM BELUM DIISI


ADA FORM BELUM DIISI

Kebijakan pelayanan 
farmasi yang didalamnya 
memuat ketentuan tentang 
siapa saja petugas yang 
berhak memberi resep

ADA SK PELAYANAN FARMASI,

Kebijakan pelayanan 
farmasi yang didalamnya 
memuat tentang petugas 
yang berhak menyediakan 
ADA SK PELAYANAN FARMASI obat

Kebijakan pelayanan 
faramasi yang didalamnya 
memuat ketentuan tentang 
petugas yang diberi 
kewenangan dalam 
penyediaan obat jika 
petugas yang memenuhi 
persyaratan tidak ada, dan 
kewajiban untuk 
mengikuti pelatihan 
ADA SK PELAYANAN FARMASI khusus 
Kebijakan pelayanan 
farmasi memuat ketentuan 
tentang peresepan, 
pemesanan, dan 
pengelolaan obat. SOP 
peresepan, pemesanan, 
dan pengelolaan obat
ADA SK PELAYANAN FARMASI, ADA SOP
Kebijakan pelayanan 
farmasi yang didalamnya 
memuat tentang larangan 
memberikan obat 
kadaluwarsa, dan upaya 
untuk meminalkan adanya 
obat kadaluwarsa dengan 
system FIFO dan 
FEFO.SOP penyiapan 
obat/pemberian obat pada 
pasien,memuat:  
dilakukan pengecekan 
apakah obat yang 
diberikan kadaluwarsa 
atau tidak untuk menjaga 
tidak terjadinya 
pemberian obat 
kedaluwarsa, 
ADA SK PELAYANAN FARMASI,

BUKTI PENGAWASAN DARI DINAS TANYA DIKA

Kebijakan pelayanan 
faramasi yang didalamnya 
memuat ketentuan yang 
berhak meresepkan obat-
obat psikotropika dan 
narkotika. SOP peresepan 
psikotropika dan 
narkotika
ADA SK PELAYANAN FARMASI, ADA SOP

Kebijakan pelayanan 
farmasi yang didalamnya 
memuat ketentuan tentang 
rekonsiliasi obat.SOP 
penggunaan obat yang 
dibawa sendiri oleh 
pasien/keluarga
ADA SK PELAYANAN FARMASI, ADA SOP

SOP pengawasan dan 
ADA SOP, BUKTI PELAPORAN PENGGUNAAN OBAT pengendalian penggunaan 
PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA, PEDOMAN psikotropika dan 
PENGGUNAAN PSIKOTROPIKA DAN NARKOTIKA narkotika
Kebijakan pelayanan 
ADA SK PELAYANAN FARMASI, ADA SOP farmasi yang didalamnya 
memuat tenteng persyaratan 
penyimpanan obat. SOP 
penyimpanan obat

ADA SOP PELABELAN OBAT

ADA SOP PEMBERIAN INFO

ADA SOP PEMBERIAN INFO

ADA SOP PEMBERIAN INFO


Kebijakan, panduan, SOP
penanganan obat
kadaluwarsa/rusak
ADA SK PELAYANAN FARMASI DAN ADA SOP

SIAPKAN BUKTI PENANGANAN OBAT KADALUARSA

SOP pelaporan efek 
ADA SOP samping obat
BUKTI PENYAMPAIAN EFEK SAMPING OBAT DI TULUS
DI RM
Kebijakan pelayanan 
farmasi yang didalamnya 
memuat ketentuan tentang 
pencatatan, pemantauan, 
pelaporan efek samping 
obat, dan KTD. SOP 
pencatatan, pemantauan, 
pelaporan efek samping 
obat, KTD,
ADA SK PELAYANAN FARMASI, ADA SOP

BUKTI TINDAK LANJUT TRHADAP KEJADIAN EFEK


SAMPING OBAT

SOP identifikasi dan 
pelaporan kesalahan 
pemberian obat dan KNC

ADA SOP

LAPORAN KNC
SK Penanggung jawab 
tindak lanjut terhadap 
pelaporan insiden 
kesalahan pemberian obat 
(lihat juga pada Bab 9 ttg 
pelaporan insiden 
keselamatan pasien)

ADA SK

LAPORAN KNC

ADA OBAT EMERGENSY DI UNIT PELAYNAN


Kebijakan pelayanan farmasi
didalamnya memuat
ketentuan tentang
penyediaan dan
penyimpanan, monitoring
dan penggantian obat
emergensi. SOP penyediaan,
penyimpanan, monitoring,
dan penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di
unit pelayanan

ADA SK PELAYANAN FARMASI, SOP PENYEDIAAN


ADA, ADA SOP PENYMPANAN,

SOP MONITORING ADA, BUKTI ONITORING BELUM


ADA

Kebijakan pelayanan 
radiodiagnostik (yang 
didalamnya memuat juga 
tentang jenis-jenis 
pelayanan yang 
disediakan). SOP 
pelayanan radiodiagnostik

Kerangka acuan/panduan 
program dan SOP 
pengamanan radiasi
Kebijakan pelayanan 
radiodiagnostik dan SOP 
pelayanan radiodiagnostik 
yang sesuai dengan 
peraturan perundangan 
yang berlaku

SK dan SOP penangan 
dan pembuangan bahan 
infeksius dan berbahaya

SOP manajemen risiko 
pelayanan 
radiodiagnostik, SOP 
penggunaan peralatan 
khusus untuk mengurangi 
risiko radiasi
Kerangka acuan program 
orientasi pelayanan 
radiodiagnostik 

SK penanggung jawab 
dan petugas pemeriksaan 
radiodiagnostik
SK tentang ketetapan  
kerangka waktu pelaporan 
hasil pemeriksaan

Rencana program 
pemeliharan peralatan 
radiologi
Cek isi program apakah
termasuk inventarisasi

cek isi program apakah


termasuk inspeksi dan
testing peralatan

cek isi program apakah


termasuk kalibrasi dan
perawatan peralatan

Cek isi program apakah


termasuk monitoring dan
tindak lanjut
SK tentang film, 
reagensia, dan perbekalan 
yang harus disediakan

Kebijakan pelayanan 
radiodiagnostik 
didalamnya memuat 
persyaratan penanggung 
jawab pelayanan 
radiodiagnostik tentang 
persyaratan.  SK 
penetapan penanggung 
jawab pelayanan 
radiodiagnostik

Kebijakan pelayanan 
radiodiagnostik. Pedoman 
pelayanan 
radiodiagnostik. SOP-
SOP pelayanan 
radiodiagnostik yang 
disediakan
Rencana program 
pengendalian mutu 
pelayanan radiodiagnostik 
(yang terintegrasi dengan 
rencana program mutu 
puskesmas dan 
keselamatan pasien)

Rencana program 
pengendalian mutu 
radiodiagnostik
Cek apakah dalam rencana
program pengendalian
mutu termasuk validasi
metoda tes

Cek apakah dalam rencana


program pengendalian
mutu termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan

Cek apakah dalam rencana


program pengendalian
mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan
kekurangan

Cek apakah dalam rencana


program termasuk
pendokumentasian hasil
dan langkah-langkah
perbaikan
SK tentang standarisasi 
kode klasifikasi diagnosis 
dan terminologi yang 
digunakan
SK tentang standarisasi 
kode klasifikasi diagnosis 
dan terminologi yang 
digunakan

Keputusan tentang 
pembakuan singkatan

Kebijakan pengelolaan 
rekam medis yang 
didalamnya berisi tentang 
ketentuan akses terhadap 
rekam medis, Pedoman 
pengelolaan rekam mdis, 
dan SOP tentang akses 
terhadap rekam medis

Ketetapan tentang
pemberian hak akses
kepada praktisi kesehatan
yang boleh mengakses
Cek apakah dalam kebijakan
atau pedoman pengelolaan
rekam medis bahwa ada
ketentuan bahwa hak akses
mempertimbangkan
kerahasiaan dan keamanan

Kebijakan pengelolaan 
rekam medis yang 
didalamnya berisi 
ketentuan tentang keharus 
tiap pasien mempunyai 
satu rekam medis dan 
metode identifikasi pasien 
(minimal dua cara 
identifikasi yang relative 
tidak berubah)

Cek apakah dalam 
Kebijakan pengelolaan 
rekam medis didalamnya 
memuat tentang sistem 
pengkodean, 
penyimpanan, 
dokumentasi rekam medis

Cek apakah dalam 
Kebijakan pengelolaan 
rekam medis didalamnya 
berisi tentang ketentuan 
penyimpanan rekam 
medis,  dan SOP 
penyimpanan rekam 
medis
Cek apakah dalam 
Kebijakan pengelolaan 
rekam medis didalamnya 
memuat tentang ketentuan 
tentang  isi rekam medis

SOP untuk menjaga 
kerahasiaan rekam medis

Program/jadual
pemantauan fisik lingkungan
puskesmas. SOP
pemantauan fisik lingkungan
puskesmas

Program/jadual
pemantauan sistem
utilitas/prasarana. SOP
pemantauan

Program pelatihan
penanggulangan kebakaran.
SOP penanggulangan
kebakaran

SK dan SOP pemantauan, 
pemeliharaan, perbaikan 
sarana dan peralatan
Program/jadual
pemeliharaan alat
SK, Panduan pengelolaan 
bahan berbahaya dan SOP 
inventarisasi, pengelolaan, 
penyimpanan dan 
penggunaan bahan 
berbahaya

SK, Panduan, dan SOP 
pengendalian dan 
pembuangan limbah 
berbahaya

Rencana program 
keamanan lingkungan 
fisik Puskesmas
SK penanggung jawab 
pengelolaan keamanan 
lingkungan fisik 
Puskesmas
Cek apakah Rencana 
program keamanan 
lingkungan fisik 
Puskesmas memuat:  
perencanaan, pelaksanaan, 
pendidikan dan pelatihan 
petugas, pemantauan, dan 
evaluasi 

Kebijakan pengelolaan 
alat yang habis digunakan, 
yang didalamnya berisi 
ketentuan tentang 
pemilahan alat yang 
bersih dan kotor, 
sterilisasi alat, peralatan 
yang membutuhkan 
penanganan khusus, dan 
penempatan alat.SOP 
memisahkan alat yang 
bersih dan alat yang kotor, 
SOP sterilisasi, SOP 
penanganan alat yang 
membutuhkan perawatan 
khusus. SOP 
penyimpanan alat.  SOP 
penyimpanan alat yang 
membutuhkan persyaratan 
khusus

Kebijakan, panduan, dan 
SOP sterilisasi
SOP tentang penanganan 
bantuan peralatan

SK penanggung jawab 
pengelolaan peralatan dan 
kalibrasi

Rencana/Jadual 
pengendalian alat, testing, 
dan perawatan secara 
rutin. SOP kontrol 
peralatan, testing, dan 
perawatan secara rutin 
untuk peralatan klinis 
yang digunakan
Kebijakan pemeliharaan 
alat yang didalamnya 
berisi ketentuan sesuai 
dengan yang ada pada 
pokok pikiran antara lain 
termasuk ketentuan 
penggantian dan 
perbaikan alat yang 
rusak.SOP penggantian 
alat yang rusak dan SOP 
perbaikan alat yang rusak

Pola ketenagaan dan 
persyaratan kompetensi 
tenaga yang memberi 
pelayanan klinis

Kebijakan, panduan, dan 
SOP penilaian kualifikasi 
tenaga dan penetapan 
kewenangan (Kebijakan, 
panduan, dan SOP proses 
kredensial)

Rencana
pengembangan/peningkata
n kompetensi staf klinis

SOP penilaian kinerja 
tenaga klinis. Instrumen 
penilaian kinerja tenaga 
klinis
Uraian tugas petugas 
pemberi pelayanan klinis 
dan kewenangan klinis
SK tentang pemberian 
kewenangan khusus jika 
tidak tersedia tenaga 
kesehatan yang 
memenuhai persyaratan.  

Cek dalam
kebijakan/panduan
kredensial apakah juga
mengatur pemberian
kewenangan khusus untuk
tenaga kesehatan yang
diberi kewenangan khusus
karena tidak tersedia tenaga
kesehatan yang memenuhi
persyaratan, dan bagaimana
proses penilaian thd
pengetahuan dan
keterampilan yang
bersangkutan
najemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Pola ketenagaan, 
persyaratan kompetensi, 
ketentuan jam buka 
pelayanan: perhatikan 
apakah jenis dan jumlah 
tenaga sesuai dengan yang 
ada pada pola ketenagaan

Pemenuhan persyaratan 
kompetensi (cek profil 
kepegawaian petugas 
laboratorium apakah 
memenuhi persyaratan 
kompetensi yang 
ditetapkan)
Tanyakan siapa petugas
yang melakukan
interpertasi hasil, apakah
sesuai dengan persyaratan
kompetensi: sudah
dilatih/berpengalaman
Bukti monitoring kepatuhan 
terhadap prosedur 
pelayanan lab, dan tindak 
lanjutnya
Bukti Hasil evaluasi dan 
tindak lanjut hasil evaluasi

bukti ketersediaan APD di


laboratorium

Bukti monitoring penggunaan 
APD dan tindak lanjutnya
Bukti monitoring dan tindak lakukan observasi
lanjut thd pengelolaan limbah pembuangan limbah lab

Bukti Hasil pemantauan 
pelaporan hasil 
pemeriksaan lab yang 
urgen/gawat darurat
Bukti Hasil pemantauan 
pelaporan hasil 
pemeriksaan laboratorium

Bukti pertemuan kolaboratif  
untuk menentukan kriteria 
hasil lab yang krities, dan 
menyusun prosedur pelaporan 
hasil lab kritis
Bukti monitoring 
pemeriksaan hasil lab kritis, 
tindak lanjut monitoring, 
rapat-rapat mengenai 
monitoring pelaksanaan 
pelayanan laboratorium

Bukti peletakan reagen 
sesuai dengan prosedur

bukti evaluasi dan tindak 
lanjut thd pengelolaan 
reagen
Kelengkapan Pelabelan 
reagensia sesuai prosedur 
bukti form laporan hasil
pemeriksaan lab
mencantumkan rentang nilai

Laporan hasil pemeriksaan 
laboratorium luar

Bukti pelaksanaan dan 
Hasil evaluasi rentang nilai 
dan tindak lanjut 

Bukti pelaksanaan kalibarasi


dan catatan validasi
instrumen

Bukti-bukti 
catatan/dokumentasi 
pelaksanaan kalibrasi atau 
validasi
Bukti pelaksanaan 
perbaikan
Bukti pelaksanaan PME

Bukti pelaksanaan rujukan lab tanyakan bagaimana proses


rujukan lab ke luar

bukti pelaksanaan PMI dan 
PME
Bukti pelaksanaan program

bukti pelaporan pelaksanaan


program keselamatan
pelayanan lab

Bukti pelaksanaan manajemen 
risiko di laboratorium (bukti 
pelaksanaan FMEA dan 
adanya risk register pelayanan 
lab)
Bukti pelaksanaan orientasi
untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja

Bukti pelaksanaan pendidikan 
dan pelatihan bagi petugas lab 
jika ada prosedur baru atau 
penggunaan bahan berbahaya 
atau peralatan yang baru
Tersedia formularium obat
Hasil evaluasi dan tindak 
lanjut ketersediaan obat 
terhadap formularium
Bukti Hasil evaluasi dan 
tindak lanjut kesesuain 
peresepan thd formularium
Bukti pelaksanaan 
pengawasan dan tindak 
lanjut puskesmas thd hasil 
pengawasan

bukti pelaporan penggunaan lakukan observasi


obat psiktropika dan penyimpanan psikotropika
narkotika dan narkotika
lakukan observasi
penyimpanan obat:
penyimpanan di tempat
pelayanan, gudang obat

cek bukti pelabelan obat yang


memuat sebagaimana
diminat pada EP 3

lakukan observasi pada


saat pemberian obat pada
pasien apakah disertai
penjelasan menggunakan
bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien

lakukan observasi pada


saat pemberian obat pada
pasien apakah disertai
penjelasan sesuai dengan
EP 5

lakukan observasi pada 
saat pemberian obat pada 
pasien apakah disertai 
penjelasan ttg 
penyimpanan obat di 
rumah

bukti penanganan obat


kadaluwaras/rusak

Bukti catatan efek samping 
obat dalam rekam medis
Bukti tindak lanjut terhdap 
kejadian efek samping obat 
dan KTD

Laporan kesalahan 
pemberian obat dan KNC

Laporan dan bukti 
perbaikan jika terjadi 
kesalahan pemberian obat 
dan KNC

bukti ketersediaan obat


emergensi pada unti
pelayanan
bukti pelaksanaan monitoring
dan penggantian obat
emergensi

Kelengkapan berkas  
perijinan yang diminta oleh 
peraturan perundangan.  
Dokumen 
eksternal:Peraturan 
perundangan tentang 
pelayanan radiodiagnostik 

Bukti evaluasi thd pelayanan 
radiodiagnostik, termasuk di 
dalamnya: monitoring 
compliance rate prosedur 
pelayanan radiodiagnostik

Bukti pelaksanaan program 
pengamanan radiasi
Cek apakah program Bukti pelaksanaan program
keamanan dan keselamatan
pelayanan radiodiagnotik
masuk dalam program mutu
puskesmas dan keselamatan
pasien

Bukti pelaksanaan FMEA 
dan penyusunan register 
risiko pelayanan 
radiodiagnostik 

bukti pelaksanaan program


orientasi

bukti pelaksanaan
pendidikan/pelatihan jika ada
prosedur baru atau bahan
berbahaya baru yang
digunakan

Bukti pelaksanaan 
pemeriksaan oleh tenaga yang 
kompeten (cek file 
kepegawaian, cocokan dengan 
pola ketenagaan/persyaratan 
petugas)
Bukti interpertasi oleh
petugas yang kompeten
Bukti verifikasi dan laporan
oleh petugas yang kompeten

Bukti pemenuhan kebutuhan


staf (cek dengan pola
ketenagaan)

hasil monitoring, dan tindak 
lanjut monitoring thd 
ketepatan waktu pelaporan 
hasil 

sda: lihat hasil monitoring


apakah memenuhi kerangka
waktu yang ditetapkan

bukti pelaksanaan

cek bukti pelaksanaan


inventarisasi: daftar
inventarisasi

bukti inspeksi dan testing

bukti kalibrasi dan perawatan

bukti monitoring dan tindak


lanjut thd program
pemeliharaan

dokumentasi pelaksanaan
testing, perawatan, dan
kalibrasi
Hasil evaluasi terhadap 
ketersediaan X-ray film,  Ketersediaan film, 
reagensia dan perbekalan  reagensia, dan 
yang lain perbekalan
cek penyimpanan dan
Bukti monitoring  distribusi perbekalan
penyimpanan dan distribusi 
sesuai dengan SOP
hasil monitoring.evaluasi, 
dan tindak lanjut
Pemberian label pada 
semua perbekalan

bukti profil kepegawaian


petugas radiodiagnostik
sesuai persyaratan
kompetensi

Bukti pelaksanaan 
monitoring pelayanan 
radiodiagnostik, hasil 
monitoring dan tindak 
lanjut

Bukti pelaksanaan monitoring 
ketertiban adminstrasi 
radiodiagnostik
Bukti pelaksanaan program 
pengendalian mutu, 
pelaporan, tindak lanjut

Hasil pemantauan dan 
review pelayanan radiologi, 
tindak lanjut hasil 
pemantauan dan review

Bukti pelaksanaan program  Lakukan wawancara:


control mutu bagaimana kontrol mutu
dilakukan dalam pelayanan
radiodiganostik

Bukti pelaksanaan program


control mutu

Bukti pelaksanaan program


control mutu

Bukti pelaksanaan program


control mutu

Bukti pelaksanaan program


control mutu
Cek dalam rekam medis (pada
waktu telaah rekam medis,
bagaimana penggunaan kode
klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan

Amati siapa saja yang Tanyakan pada petugas


dapat mengakses rekam rekam medis tentang siapa
medis saja yang berhak
mengakses rekam medis,
dan bagaimana melakukan
proteksi thd kerahasiaan isi
rekam medis
sda sda

lakukan observasi Tanyakan pada petugas


bagaimana cara identifikasi rekam medis bagaimana
rekam medis. Lakukan cara/metoda identifikasi
observasi apakah setiap rekam medis
pasien mempunyai rekam
medis
Cek pada telaah rekam medis,
kelengkapan diagnosis,
pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas
asuhan (SOAP)

bukti pelaksanaan penilaian 
kelengkapan dan ketepatan 
isi rekam medis, hasil dan 
tindak lanjut penilaian

Bukti pelaksanaan
pemantauan lingkungan fisik
puskesmas

Bukti pelaksanaan
pemantauan sistem
utilitas/prasarana

Adanya pelatihan
penanggulangan
kebakaran. Ketersediaan
APAR

Pelaksanaan inspeksi, 
pemantauan, pemeliharaan, 
dan perbaikan alat sesuai 
prosedur
Dokumen pelaksanaan 
pemantauan pemeliharaan 
dan perbaikan
Bukti pelaksanaan  Lakukan observasi:
penanganan bahan  peletakan/penyimpanan
berbahaya.Bukti pemantauan  bahan berbahaya
terhadap pelaksanaan 
penanganan bahan berbahaya

Bukti pelaksanaan penangana 
limbah berbahaya. Bukti 
pemantauan, evaluasi dan 
tindak lanjut terhadap 
pelaksanaan kebijakan dan 
prosedur penanganan limbah 
berbahaya
Bukti pelaksanaan 
program.Bukti monitoring, 
evaluasi dan tindak lanjut
bukti pelaksanaan Amati proses pelaksanaan Tanyakan proses sterilisasi
pemantauan, hasil sterilisasi alat alat dilakukan
pemantauan, tindak lanjut
pemantauan

Jika puskesmas memperoleh


bantuan alat, cek
dokumentasi apakah
persyaratan-perayaratan yang
diminta pada EP 4 dipenuhi
baik persyaratan fisik, tehnis,
maupun
kompetensi/pelatihan untuk
petugasnya

Daftar inventaris peralatan 
klinis di Puskesmas

Bukti pelaksanaan perawatan 
dan uji fungsi. Bukti 
monitoring  
 

Bukti penghitungan/analisis
kebutuhan tenaga

Bukti pelaksanaan kredensial, 
bukti bukti sertifikasi dan 
lisensi tenaga klinis
bukti pelaksanaan diklat 
untuk meningkatkan 
kompetensi klinis

Bukti pelaksanaan evaluasi 
kinerja tenaga klinis
Bukti analisis, bukti tindak 
lanjut terhadap hasil 
evaluasi kinerja tenaga 
klinis
Lakukan wawancara,
bagaimana peran petugas
Bukti-bukti keterlibatan  dalam peningkatan mutu
tenaga klinis dalam  layanan klinis
kegiatan mutu puskesmas 
dan keselamatan pasien.  
Bukti-bukti pelaksanaan 
perbaikan mutu 
berkesinambungan di unit 
masing-masing (PDCA)

Bukti penyediaan informasi 
tentang peluang pendidikan 
dan pelatihan
Bukti-bukti dukungan 
manajemen untuk 
pendidikan dan pelatihan: 
memberi kesempatan untuk 
mengikuti 
diklat/seminar/workshop

bukti pelaksanaan evaluasi 
dan tindak lanjut

Bukti-bukti dokumen 
pelaksanaan pendidikan dan 
pelatihan.  Cek file 
kepegawaian ttg 
kelengkapan sertifikat 
pelatihan, 
seminar/workshop
Bukti pelaksanaan penilaian 
(kredensial) pengetahuan dan 
keterampilan bagi petugas 
yang diberi kewenangan 
khusus

Bukti evaluasi dan tindak 
lanjut terhadap pelaksanaan 
uraian tugas dan wewenagn 
setiap tenaga kesehatan 
(yang terlibat dalam 
pelayanan klinis)
SIMULASI
tanyakan pada petugas
bagaimana proses
pengelolaan limbah lab
Mintalah simulasi
penggunaan APAR
Mintalah simulasi bagaimana
penanganan jika terjadi
tumpahan, ada jika terjadi
paparan thd bahan
berbahaya
REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. Elemen Penilaian SKOR


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis 
dan upaya peningkatan keselamatan pasien.

EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk 
monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan 
mutu klinis dilakukan secara berkala.

EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis 
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil 
monitoring dan penilaian mutu klinis.

EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap 
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak 
Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), 
maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC).

EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan 
KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan 
klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis 
dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan 
klinis diidentifikasi, dianalisis dan ditindaklanjuti.

EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk 
meminimalkan risiko pelayanan klinis

EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian 
KTD, KTC,  KPC, dan KNC, upaya peningkatan 
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, 
dievaluasi, dan ditindaklanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.2. SKOR


EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam 
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan 
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan 
budaya perbaikan yang berkelanjutan.

EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan 
dalam pelayanan klinis 

EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan 
peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan 
indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian 
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan

Jumlah 0

KRITERIA 9.1.3. SKOR


EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk 
kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya 
keselamatan pasien.

EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien yang disusun dan 
direncanakan oleh tenaga klinis.

EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai 
rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.1. SKOR


EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan 
yang prioritas untuk diperbaiki  dengan kriteria yang 
ditetapkan 

EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan 
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan 
keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan 
dalam organisasi

EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami 
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam 
layanan klinis 
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis 
menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki

EP 5 5. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis 
menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang 
ditetapkan dengan sasaran yang jelas

EP 6 6. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis 
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis 
sesuai dengan rencana

EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan 
perbaikan pelayanan klinis

Jumlah 0

KRITERIA 9.2.2. SKOR


EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan 
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan proses 
pelayanan

EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang 
jelas 

EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam 
penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur 
layanan klinis

EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai 
dengan prosedur

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.1. SKOR


EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis 
yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien 
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.

EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis 
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang 
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan 
pengendalian infeksi nosokomial

EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator 
keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok 
Pikiran

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.2. SKOR


EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien yang akan dicapai 
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan 
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis 
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan 
yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki

EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga 
profesi kesehatan yang terkait

Jumlah 0

KRITERIA 9.3.3. SKOR


EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
dikumpulkan secara periodik

EP 2 2. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
didokumentasikan 
EP 3 3. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien 
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah-
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.1. SKOR


EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk 
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien 

EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim 
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai 
dengan rencana yang disusun

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.2. SKOR


EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan 
keselamatan dikumpulkan secara teratur

EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk 
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah 
keselamatan pasien 

EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah  

EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang 
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu

EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien disusun dengan mempertimbangkan 
peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya 

EP 6 6. Ada  kejelasan Penanggung jawab untuk 
melaksanakan kegiatan perbaikan yang direncanakan

EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk  memantau 
pelaksanaan kegiatan perbaikan

EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya 
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 
pasien

Jumlah 0
KRITERIA 9.4.3. SKOR
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan 
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien

EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan 
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis 
dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan

EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk perubahan 
standar/prosedur pelayanan.

EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan 
upaya peningkatan mutu layanan klinis dan 
keselamatan pasien

Jumlah 0

KRITERIA 9.4.4. SKOR


EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi 
informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien

EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan 
klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan 
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang 
memberikan pelayanan klinis
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi 
dan komunikasi tersebut

EP 4 4.  Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu 
layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas 
Kesehatan Kabupaten/Kota

Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pa

FAKTA DAN ANALISIS ✔ Regulasi

Kebijakan kepala 
puskesmas yang 
mewajibkan semua 
praktisi klinis berperan 
aktif dalam upaya 
peningkatan mutu 
mulai dari perencanaan 
pelaksanaan, monitorin 
dan evaluasi. (lihat 
pada pokok pikiran)
SK penetapan 
indicator-indikator 
mutu/kinerja klinis

 SK dan SOP 
penanganan KTD, 
KTC, KPC, KNC.
Pedoman pelaksanaan 
evaluasi mandiri dan 
rekan (self evaluation, 
peer review) terhadap 
perilaku petugas klinis

Kebijakan yang 
menetapkan tata nilai 
budaya mutu dan 
keselamatan pasien
Rencana program 
peningkatan mutu dan 
keselamatan pasien 
dengan kejelasan 
alokasi dan kepastian 
ketersediaan sumber 
daya

Program peningkatan 
mutu klinis dan 
keselamatan pasien, 

Kebijakan penetapan 
area prirotias dengan 
mempertimbangkan 3 
H + 1 P
Keputusan Kepala 
Puskesmas tentang area 
prirotias
Rencana program
peningkatan mutu klinis
pada area prioritas

SOP klinis (medis, 
keperawatan, 
kebidanan, farmasi, 
gizi, dsb)
SOP tentang prosedur 
penyusunan layanan 
klinis

SK tentang indikator 
mutu layanan klinis
SK tentang sasaran-
sasaran keselamatan 
pasien

SK Penetapan target 
yang akan dicapai dari 
tiap indikator mutu 
klinis dan keselamatan 
pasien
Penetapan penanggung 
jawab mutu klinis dan 
keselamatan pasien 
SK pembentukan tim 
dengan kejelasan 
peningkatan mutu 
uraian tugas
layanan klinis dan 
keselamatan pasien. 
Uraian tugas, program 
kerja tim.
Uraian tugas dan 
tanggung jawab 
masing-masing anggota 
tim
Rencana dan program 
tim peningkatan mutu 
layanan klinis dan 
keselamatan pasien, 
bukti pelaksanaan 
program kerja, 
monitoring, dan 
evaluasi

rencana program
perbaikan mutu klinis
dan keselamatan pasien

SK penanggung jawab
untuk memantau
pelaksanaan kegiatan
perbaikan (auditor
internal)

Tindak lanjut hasil audit


internal terhadap
pelayanan klinis
SK, panduan, SOP
pendisribusian informasi
hasil-hasil peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Dokumen Bukti Observasi Wawancara Simulasi


Bukti pertemuan  bagaimana peran anda
dengan agendanya.  dalam peningkatan mutu
Bukti kegiatan 
perbaikan mutu di tiap-
tiap unit pelayanan 
klinis

Hasil pengumpulan 
data, bukti analisis, dan 
pelaporan berkala 
indikator mutu klinis 

Bukti kegiatan analisis 
dan tindak lanjut thd 
hasil monitoring dan 
penilaian mutu/kinerja 
klinis

Bukti identifikasi, 
dokumentasi dan 
pelaporan kasus KTD, 
KTC, KPC, KNC, 
analisis dan tindak 
lanjutnya

 Bukti analisis, dan 
tindak lanjut KTD, 
KTC, KPC, KNC
Bukti identifikasi 
risiko, analisis, dan 
tindak lanjut risiko 
pelayanan klinis 
(minimal dilakukan 
FMEA untuk satu 
kasus), disusun register 
risiko pelayanan klinis
 Bukti analisis dan 
upaya meminimalkan 
risiko, disusun register 
risiko pelayanan klinis

Bukti analisis dan Tindak 
lanjut terhadap insiden 
keselamatan pasien, dan 
monitoring serta evaluasi 
terhadap tindak lanjut 
yang dilakukan

pelaksanaan evaluasi 
perilaku petugas dalam 
pelayanan klinis, bukti 
pelaksanaan evaluasi, 
dan tindak lanjut
penerapan tata nilai tata nilai dalam penerapan tata nilai
dalam pelayanan klinis pelayanan klinis dalam pelayanan klinis

Bukti keterlibatan 
praktisi klinis dalam 
menyusun indicator 
perilaku petugas klinis
Bukti pertemuan
penyusunan program
peningkatan mutu klinis
yang melibatkan praktisi
klinis

 Bukti Pelaksanaan, 
evaluasi, tindak lanjut 
program peningkatan 
mutu klinis  dan 
keselamatan pasien

Bagaimana proses
Bukti penghitungan  penetapan area prioritas
dengan kriteria 3 H + 1 
P untuk menentukan 
area prirotias  Hasil 
identifikasi pemilihan 
area prioritas

Dokumentasi 
penggalangan 
komitmen, 
Dokumentasi 
pelaksanaan sosialisasi 
tentang mutu klinis dan 
keselamatan pasien 
yang dilaksanakan 
secara periodik
pemahaman pentingnya
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
Bukti Sosialisasi dan  dalam pelayanan klinis
pelatihan  peningkatan  
mutu klinis dan 
keselamatan pasien
Bukti keterlibatan praktisi
klinis dalam proses
penetapan area prioritas
pelayanan klinis

Bukti keterlibatan praktisi


klinis dalam proses
penyusunan program
peningkatan mutu pada
area priroitas

 Bukti pelaksanaan 
kegiatan perbaikan 
mutu klinis dan 
keselamatan pasien 
sesuai dengan program 
yang disusun, dan 
pelaksanaan PDCA di 
tiap-tiap unit 

Bukti evaluasi terhadap 
pelaksanaan program 
mutu klinis dan 
keselamatan pasien, 
dan evaluasi terhadap 
pelaksanaan PDCA di 
tiap unit pelayanan

Pertemuan-pertemuan 
penyusunan sop klinis

Referensi yang 
digunakan untuk 
menyusun 
sop.Dokumen SOP 
mencantumkan 
referensi yang menjadi 
acuan
Referensi yang 
digunakan untuk 
menyusun sop
Proses penyusunan SOP
Bukti proses  klinis
penyusunan 
standar/prosedur 
layanan klinis

Bukti pertemuan 
penyusunan indiaktor

Bukti pengukuran mutu 
layanan klinis yang 
mencakup aspek 
penilaian pasien, 
pelayanan penunjang 
diagnosis, penggunaan 
obat antibiotika, dan 
pengendalian infeksi 
nosokomial, bukti 
monitoring dan tindak 
lanjut pengukuran mutu 
layanan klinis

 Bukti pengukuran 
sasaran keselamatan 
pasien, bukti 
monitoring dan tindak 
lanjut pengukuran mutu 
layanan klinis
bukti pertemuan pertimbangan dalam
penyusunan indikator menetapkan target untuk
dan dasar penetapan tiap indikator
target pada pertemuan
tersebut

Bukti pertemuan
penyusunan indikator
melibatkan praktisi klinis

simulasi identifikasi
pasien, simulasi cuci
tangan, simulasi asesmen
jatuh, simulasi
Bukti pengumpulan  pemasangan gelang, dsb
data mutu layanan 
klinis dan keselamatan 
pasien secara periodik
Bukti dokumentasi 
pengumpulan data 
layanan klinis
Bukti analisis, 
penyusunan strategi 
dan rencana 
peningkatan mutu 
layanan klinis dan 
keselamatan pasien

Bukti-bukti pelaksanaan
kegiatan tim mutu
Bukti-bukti pelaksanaan simulasi identifikasi
program peningkatan pasien, simulasi cuci
mutu klinis dan tangan, simulasi asesmen
keselamatan pasien jatuh, simulasi
pemasangan gelang, dsb

bukti pengumpulan data


monitoring mutu/kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien

bukti analisis terhadap


masalah mutu klinis dan
keselamatan pasien

bukti analisis penyebab


masalah

pertimbangan-
perteimbangan dalam
menyusun program mutu
klinis dan keselamatan
pasien

kejelasan penanggung
jawab untuk tiap kegiatan
program peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien

bukti pelaksanaan
evaluasi penilaian kinerja
pelayanan klinis dan
keselamatan pasien

bukti tindak lanjut


terhadap hasil penilaian
kinerja pelayanan klinis
dan keselamatan pasien
dalam bentuk
perubahan/perbaikan
SOP

bukti dokumentasi
pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien

bukti pelaksanaan
sosialiasiasi

bukti pelaksanaan
evaluasi terhadap
kegiatan sosialisasi

bukti pelaporan hasil


peningkatan mutu ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB TOTAL SKOR

1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :

1
2
3
4
5
6
7
URUH BAB

muncul otomatis.

SKOR CAPAIAN
MAKSIMUM E.P

590 0.00%
1210 0.00%
320 0.00%
530 0.00%
1010 0.00%
290 0.00%
1510 0.00%
1720 0.00%
580 0.00%
7760
0.00%