PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT H. L. MANAMBAI ABDULKADIR

Jl. Lintas Sumbawa – Bima Km 05 Telp.(0371) 2628078 Fax. (0371) 2628099
Sumbawa Besar email : rsudp_disumbawa@yahoo.com Kode Pos: 84381

ASESMEN AWAL PASIEN REHABILITASI MEDIK

Nama : ……………………………… No. RM : ………………………………
Alamat : ……………………………… Tgl. Lahir : ………………….……… L / P
Cara Bayar :  Umum  BPJS  Lain,…………………………………………...
Tanggal Kunjungan : Waktu Kunjungan :
Non-Rujukan :  Datang Sendiri  Diantar……………………………
Rujukan :  Puskesmas……………………  Dokter / Klinik……………………
 RS……………………  Lain ……………………
Diagnosa Rujukan :……………………………………………………………………………………………………..
Riwayat Alergi Obat & Makanan :  Tidak Ada  Ada,………………………………
Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi dalam 1 bulan terakhir) :  Tidak Ada  Ada
KEADAAN UMUM
TD :……… mmHg, Nadi :………x/menit, RR :………x/menit, Suhu :………°C Tinggi Badan :………cm Berat Badan:………kg
ASESMEN PSIKOLOGI
 Tenang  Cemas  Marah  Sedih  Kecenderungan Bunuh Diri
Masalah Perilaku :  Tidak Ada  Ada,………………………………………………………………………………………
STATUS SOSIAL DAN EKONOMI
Status Pernikahan :  Belum Menikah  Menikah  Duda / Janda
Hubungan Pasien Dengan Anggota Keluarga :  Baik  Tidak Baik
Tempat Tinggal :  Rumah Sendiri  Rumah Keluarga  Lain……………
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
SKRINING GIZI AWAL
Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? Skor
 Tidak 0

 Tidak Yakin (ada tanda : baju menjadi longgar) 2

 Ya, ada penurunan BB sebanyak :

 1 – 5 kg 1

 6 – 10 kg 2

 11 – 15 kg 3

 >15 kg 4

 Tidak tahu berapa kg penurunannya 2

Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makanan?
 Tidak 0

 Ya 1
Bila skor ≥2 pasien beresiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi
STATUS FUNGSIONAL
Cacat Tubuh :  Tidak  Ada,………………………………………………………………………………………..
Penggunaan Alat Bantu :  Tidak  Tongkat  Kursi Roda  Lain,…………………………………………………..

ASESMEN RESIKO JATUH

DEWASA Ya Tidak
1. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak
seimbang (sempoyongan / limbung)?
2. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang
saat akan duduk?
SKOR
 Tidak beresiko (tidak ditemukan (1) dan (2))
Rev.00.01-2018 RM.B4
 Resiko Rendah (ditemukakan (1) atau (2))
 Resiko tinggi (ditemukan (1) dan (2))
ANAK Humpty Dumpty Score (0-18 tahun)
SKOR
 Resiko Tinggi : ≥ 12  Resiko Rendah : < 12
ASESMEN NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya, Lokasi : ………………………………….. Skor :  Numerik :………..
Jenis :  Akut  Kronik Skor :  Wong Baker :………..
Skor :  FLACC :………..
Provocation, Faktor yang memperburuk rasa nyeri :  Cahaya  Gelap  Gerakan  Berbaring
 Lainnya :……………………………………………
Quality, Rasa nyeri seperti :  Ditusuk  Dipukul  Berdenyut  Ditikam
 Kram  Ditarik  Dibakar  Tajam
 Lain,………………………………………………..
Radiation, Nyeri menjalar kebagian tubuh yang lain  Tidak  Ya
Severity, Tingkat keparahan nyeri :  Tidak nyeri  Ringan  Sedang  Berat
Time, Nyeri berlangsung :  Terus menerus  Hilang timbul  < 30 mnt  >30 mnt
Diagnosis Keperawatan :
 Nyeri  Sensori Persepsi  Gangguan Perfusi Jaringan  Kurang Pengetahuan
 Hipertermi  Body image  Gangguan Perfusi Cereberal  Gangguan Mobilitas Fisik
 Cemas  Kerusakan Integritas Kulit  Perubahan Nutrisi Kurang dari kebutuhan
Diisi oleh Dokter/Fisioterapis/Okupasi Terapis/Terapis Wicara/Orthosis Prosthesis

1. Instruksi Dokter
TGL/ PROFESI NAMA & TTD
2. Intervensi-Implementasi Fisioterapis, Okupasi Terapis, Terapis
JAM Wicara, Orthosis Prosthesis

A. Keluhan Utama :

B. Riwayat penyakit :
 Riwayat penyakit saat ini :

 Riwayat penyakit sebelumnya

C. Pemeriksaan Fisik :

Thorax : Cor : Auskultasi : Pulmo : Auskultasi

Perkusi : Perkusi :
Palpasi : Palpasi :
Abdomen : Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :
Pemeriksaan Neurologis :
Saraf kranial (I-XII) :

Tonus otot :

Refleks fisiologis :

Refleks patologis :

Rev.00.01-2018 RM.B4
 Defisit sensorik :

Pemeriksaan Muskuloskeletal :

Regio Pergerakan Sendi Kekuatan Otot

Gerakan ROM Otot MMT
Leher Fleksi Fleksor
Ekstensi Ekstensor
Fleksi Fleksor
lateral lateral
Rotasi Rotator
Punggung Fleksi Fleksi
Ekstensi Ekstensi
Fleksi Fleksi
lateral lateral
Rotasi Rotasi
Bahu Fleksi Fleksor
Ekstensi Ekstensor
Abduksi Abduktor
Adduksi Adduktor
Rotasi-int Rotator-int
Rotasi-eks Rotator-eks
Siku Fleksi Fleksor
Ekstensi Ekstensor
Pronasi Pronator
Supinasi Supinator
Pergelang Fleksi Fleksor
an tangan Ekstensi Ekstensor
Deviasi rad Deviator-
Deviasi uln rad
Deviator-
uln
Jari 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
tangan:
MCP Fleksi Fleksor
Ekstensi Ekstensor
Abduksi Abduktor
Adduksi Adduktor
PIP Fleksi Fleksor
Ekstensi Ekstensor
DIP Fleksi Fleksor
Ekstensi Ekstensor
Paha Fleksi Fleksi
Ekstensi Ekstensi
Abduksi Abduksi
Adduksi Adduksi
Rotasi-int Rotasi-int
Rotasi-eks Rotasi-eks
Lutut Fleksi Fleksor
Ekstensi Ekstensor
Pergelang Inversi Invertor
an kaki Eversi Evertor
Rev.00.01-2018 RM.B4
 Fleksi Fleksor dor
dorsal Fleksor
Fleksi plan plan
Jari kaki : 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
MCP Fleksi Fleksor
Ekstensi Ekstensor
PIP Fleksi Fleksor
Ekstensi Ekstensor
DIP Fleksi Fleksor
Ekstensi Ekstensor

Status Lokal : Regio …………………….

Deformitas :
Nyeri tekan :
Tanda radang akut/kronis :
Nyeri gerak :
Pemeriksaan Fisik khusus (MMT/ROM/ANTROPOMETRI) :

Pemeriksaan Penunjang :
Rontgen Lab CT Scan
MRI ENMG EEG

D. Diagnosis
Diagnosis klinis :
Diagnosis fungsional :

Impairment

Disability

Handicap

E. Daftar Masalah Kedokteran Fisik & Rehabilitasi

R1 (Mobilisasi)

R2 (ADL)

R3 (Komunikasi)

R4 (Psikologi)

R5 (Sosial
F.
Ekonomi)

R6 (Vokasional)

R7 (Lain-lain)

Perencanaan
Medik

Beda
h

Kedokteran Fisik & Rehabilitasi

Rev.00.01-2018 RM.B4
 PDx :

R1

R2

R3

R4

R5

R6

R7

PMx

PEx

 Pulang  Rawat Inap  Konsul ke ………………………………  Dirujuk ke ………………………………

Dokter

Tempelkan label
instrumen steril
……………………………………………..
Tandatangan & Nama Lengkap

TINDAK LANJUT PROGRAM KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

TGL/JAM PROFESI SOAP (Diisi oleh dokter KFR) NAMA & TTD
Program Terapi yang dilaksanakan (Diisi oleh
Fisioterapis/Okupasi Terapis/Terapis Wicara/Orthosis
Prosthesis/Psikolog)

Rev.00.01-2018 RM.B4
Rev.00.01-2018 RM.B4