Anda di halaman 1dari 12

KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN

NUKLINDOLAB
Kantor Pemasaran : Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus – Jakarta Selatan 12440 Telp: 021 – 7654241, 021 – 7654184
Laboratorium : Plaza Ciputat Mas, Jl. Ir. H. Juanda No. 5A Blok B Kav. P Ciputat Timur, Tangerang Selatan
Telp: 021 – 29500440
KTUN BAPETEN : No. 1361/K/X/2017, Penunjukkan Nuklindolab sebagai Laboratorium Dosis Eksterna
Email : cs@kop-jkrl.co.id, tld@kop-jkrl.co.id, analisis@kop-jkrl.co.id, info@nuklindolab.com
Website : www.kop-jkrl.co.id, www.nuklindolab.com

PERJANJIAN KERJASAMA
TENTANG
SEWA MENYEWA TLD BADGE BETA GAMMA

Nomor:……………………………………

ANTARA

KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN


Alamat: Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus – Jakarta Selatan 12440
Telp. (021) 765 4241, 765 4184 Email : cs@kop-jkrl.co.id , tld@kop-jkrl.co.id dan
analisis@kop-jkrl.co.id

DENGAN

Instansi/Perusahaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Kode Pos : ………….. Telp. …………………………… Fax. ………………………………..

Pada hari ini : …………………. Tanggal ………………………… tahun ……………………


Yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : ………………………………. Jabatan : …………………………………………..


Bertindak atas nama Instansi/Perusahaan tersebut diatas, selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.
Pihak Kesatu menggunakan sumber radioaktif X Ray ……. kV / Am-241 / Co-60 / Cs-
137 / Ir-192 / Kr-85 / Am-241Be / Pm-147 *) dengan jumlah …… unit.

II. Nama: Drs.H.Bunawas,APU bertindak selaku KETUA Koperasi Jasa Keselamatan


Radiasi dan Lingkungan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat
mengadakan Kerjasama Jasa Sewa Menyewa TLD Badge berikut Evaluasi/Pembacaan TLD
Badge dengan Ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
Lingkup Perjanjian
1
KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN
NUKLINDOLAB
Kantor Pemasaran : Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus – Jakarta Selatan 12440 Telp: 021 – 7654241, 021 – 7654184
Laboratorium : Plaza Ciputat Mas, Jl. Ir. H. Juanda No. 5A Blok B Kav. P Ciputat Timur, Tangerang Selatan
Telp: 021 – 29500440
KTUN BAPETEN : No. 1361/K/X/2017, Penunjukkan Nuklindolab sebagai Laboratorium Dosis Eksterna
Email : cs@kop-jkrl.co.id, tld@kop-jkrl.co.id, analisis@kop-jkrl.co.id, info@nuklindolab.com
Website : www.kop-jkrl.co.id, www.nuklindolab.com

1. Penandatanganan PIHAK KESATU adalah Pejabat yang bertanggung jawab atas


keselamatan radiasi di Instansi/Perusahaan tersebut.
2. PIHAK KESATU menggunakan Jasa PIHAK KEDUA menyewa TLD Badge untuk
monitoring Radiasi, sebanyak …... ( …………….. ) buah dan TLD control sebanyak .….
( …………….. ) buah.
3. Masa Perjanjian Kerjasama ini adalah: 6 12 24 bulan
4. Periode Sewa TLD Badge pada perjanjian ini dimulai bulan : …………………. 201.. s.d.
bulan ………………….. 201.. sama dengan …. Periode
5. Jumlah TLD yang disewa sebanyak : …. buah x …. periode = …. ( ……………… ) buah

Pasal 2
Hak dan Kewajiban

1. PIHAK KESATU wajib membayar biaya sewa atas pelayanan Jasa kepada PIHAK
KEDUA.
2. PIHAK KESATU berhak mendapatkan pelayanan dan Laporan atas pelayanan Jasa
tersebut.
3. PIHAK KEDUA wajib melaksanakan dan melaporkan pelayanan Jasa kepada PIHAK
KESATU, Kurang lebih 1 (satu) bulan setelah tld dan permohonan evaluasi yang berisi
daftar nama kami terima dengan lengkap.
4. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pembayaran dari PIHAK KESATU atas biaya
pelayanan Jasa kepada PIHAK KESATU.
5. PIHAK KEDUA tidak akan mengevaluasi jika TLD yang diterima tidak sesuai dengan
pengiriman awal hingga jumlah TLD sesuai dengan pengiriman.
6. PIHAK KESATU wajib mengembalikan TLD Badge kepada PIHAK KEDUA untuk
dievaluasi.
7. PIHAK KESATU berhak mengadakan perubahan dan/atau penambahan pengguna TLD
dengan menginformasikan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan daftar nama perubahan atau
penambahan TLD sebelum pengiriman TLD periode selanjutya.
8. PIHAK KESATU mengembalikan TLD untuk dievaluasi paling lambat 1 (satu) bulan
setelah periode pemakaian.

Pasal 3
Biaya dan Tata Cara Pembayaran

2
KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN
NUKLINDOLAB
Kantor Pemasaran : Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus – Jakarta Selatan 12440 Telp: 021 – 7654241, 021 – 7654184
Laboratorium : Plaza Ciputat Mas, Jl. Ir. H. Juanda No. 5A Blok B Kav. P Ciputat Timur, Tangerang Selatan
Telp: 021 – 29500440
KTUN BAPETEN : No. 1361/K/X/2017, Penunjukkan Nuklindolab sebagai Laboratorium Dosis Eksterna
Email : cs@kop-jkrl.co.id, tld@kop-jkrl.co.id, analisis@kop-jkrl.co.id, info@nuklindolab.com
Website : www.kop-jkrl.co.id, www.nuklindolab.com

1. PIHAK KESATU membayar biaya atas Pelayanan Jasa tersebut kepada PIHAK KEDUA
sebesar: …. buah TLD x …. periode x Rp. 200.000,- = Rp. ………………………,-
ditambah PPN 10%, total biaya yang harus dibayar sebesar Rp. ………………………,-
( …………………………………………………………………………………………... )
2. Pembayaran dilakukan dimuka sebesar tersebut pada Pasal 3.1.
3. Pembayaran dapat dilakukan dengan cara tunai langsung ke Bendahara PIHAK KEDUA
atau mentransfer melalui Rekening Bank Mandiri Cabang Pondok Indah Jakarta
Selatan, Nomor Rekening 101-000011370-2 atas nama Koperasi JKRL dengan
mencantumkan Nama Instansi pada kolom berita.
4. PIHAK KESATU mengirimkan bukti pembayaran kepada PIHAK KEDUA email:
tld@kop-jkrl.co.id
5. Apabila PIHAK KEDUA tidak menerima konfirmasi pembayaran yang jelas
sebagaimana Pasal 3 Ayat 4 dari PIHAK KESATU, maka PIHAK KEDUA
menganggap bahwa PIHAK KESATU belum melakukan pembayaran dan tidak
akan mengirimkan TLD.
6. PIHAK KEDUA akan menerbitkan kuitansi dan faktur pajak asli setelah menerima
pembayaran yang jelas dari PIHAK KESATU.
7. Apabila ada kelebihan bayar dan tidak ada konfirmasi dari PIHAK PERTAMA
selama 2(dua) bulan setelah pembayaran, PIHAK KEDUA tidak akan
mengembalikannya.
8. Apabila ada perubahan tarif baru PIHAK KESATU belum membayar biaya tersebut,
PIHAK KEDUA mengenakan tarif baru kepada PIHAK KESATU.
9. Apabila dalam pemakaian PIHAK KESATU terjadi kerusakan atau kehilangan TLD
Badge maka PIHAK KESATU diharuskan membayar penggantian TLD tersebut
sebesar Rp. 579.150,-/buah ditambah PPN 10% (Total sebesar Rp. 637.065,-) dan
apabila terjadi perubahan harga TLD Badge, PIHAK KEDUA mengenakan harga baru
kepada PIHAK KESATU.
10. PIHAK KESATU wajib membayar biaya atas penambahan TLD sebagaiamana tersebut
pada Pasal 2 Ayat 7, dengan berdasarkan pada perjanjian yang sedang berlangsung.

Pasal 4
Korespondensi

1. Setiap dan seluruh korespondensi diantara Para Pihak sehubungan dengan perjanjian ini
harus dilakukan secara tertulis melalui surat tercatat yang ditujukan ke alamat-alamat
3
KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN
NUKLINDOLAB
Kantor Pemasaran : Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus – Jakarta Selatan 12440 Telp: 021 – 7654241, 021 – 7654184
Laboratorium : Plaza Ciputat Mas, Jl. Ir. H. Juanda No. 5A Blok B Kav. P Ciputat Timur, Tangerang Selatan
Telp: 021 – 29500440
KTUN BAPETEN : No. 1361/K/X/2017, Penunjukkan Nuklindolab sebagai Laboratorium Dosis Eksterna
Email : cs@kop-jkrl.co.id, tld@kop-jkrl.co.id, analisis@kop-jkrl.co.id, info@nuklindolab.com
Website : www.kop-jkrl.co.id, www.nuklindolab.com

masing-masing sebagaimana tersebut di awal Perjanjian ini, faksimili yang ditujukan ke


nomor faksimili di bawah dan/atau e-mail yang ditujukan ke alamat e-mail di bawah atau,
dalam keadaan darurat, secara lisan melalui telepon (yang harus dikonfirmasikan
kemudian melalui e-mail) yang ditujukan ke alamat-alamat korespondensi sebagai
berikut:
a. Pihak Pertama
PT / RS / CV *) ………………..………………………
Nama : ………………..………………………
Jabatan : ………………..………………………
Nama : ………………..………………………
Jabatan : Petugas Proteksi Radiasi
Email : ………………..………………………
Alamat : ………………..………………………
No. Telepon & HP : ………………..………………………

b. Pihak Kedua
Koperasi Jasa Keselamatan Radiasi dan Lingkungan
Nama : 1.Drs.H.Bunawas, APU 2. Pranowo Adi Witanto
Email : tld@kop-jkrl.co.id
Alamat : Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus – Jakarta Selatan 12440
No. Telepon : 021 – 765 4241 / 021 – 765 4184
(selanjutnya disebut “Alamat Korespondensi”)

2. Dalam hal Alamat Korespondensi mengalami perubahan, maka Pihak yang melakukan
perubahan harus memberitahukan Pihak lain secara tertulis dalam waktu selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari kalender sebelum perubahan tersebut berlaku.
3. Apabila Pihak yang melakukan perubahan lalai untuk mengirimkan pemberitahuan
sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini, maka Pihak yang melanggar harus
menanggung sendiri segala kerugian yang diderita karenanya.

Pasal 5
Penutup

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,
ditandatangani oleh kedua belah pihak diatas materai yang cukup pada hari dan tanggal
tersebut diatas.

4
KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN
NUKLINDOLAB
Kantor Pemasaran : Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus – Jakarta Selatan 12440 Telp: 021 – 7654241, 021 – 7654184
Laboratorium : Plaza Ciputat Mas, Jl. Ir. H. Juanda No. 5A Blok B Kav. P Ciputat Timur, Tangerang Selatan
Telp: 021 – 29500440
KTUN BAPETEN : No. 1361/K/X/2017, Penunjukkan Nuklindolab sebagai Laboratorium Dosis Eksterna
Email : cs@kop-jkrl.co.id, tld@kop-jkrl.co.id, analisis@kop-jkrl.co.id, info@nuklindolab.com
Website : www.kop-jkrl.co.id, www.nuklindolab.com

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Materai 6000

Drs.H.Bunawas, APU …………………………..

5
KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN
NUKLINDOLAB
Kantor Pemasaran : Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus – Jakarta Selatan 12440 Telp: 021 – 7654241, 021 – 7654184
Laboratorium : Plaza Ciputat Mas, Jl. Ir. H. Juanda No. 5A Blok B Kav. P Ciputat Timur, Tangerang Selatan
Telp: 021 – 29500440
KTUN BAPETEN : No. 1361/K/X/2017, Penunjukkan Nuklindolab sebagai Laboratorium Dosis Eksterna
Email : cs@kop-jkrl.co.id, tld@kop-jkrl.co.id, analisis@kop-jkrl.co.id, info@nuklindolab.com
Website : www.kop-jkrl.co.id, www.nuklindolab.com

PERJANJIAN KERJASAMA
TENTANG
SEWA MENYEWA TLD BADGE BETA GAMMA

Nomor:……………………………………

ANTARA

KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN


Alamat: Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus – Jakarta Selatan 12440
Telp. (021) 765 4241, 765 4184 Email : cs@kop-jkrl.co.id , tld@kop-jkrl.co.id dan
analisis@kop-jkrl.co.id

DENGAN

Instansi/Perusahaan : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
Kode Pos : ………….. Telp. …………………………… Fax. ………………………………..

Pada hari ini : …………………. Tanggal ………………………… tahun ……………………


Yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : ………………………………. Jabatan : …………………………………………..


Bertindak atas nama Instansi/Perusahaan tersebut diatas, selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.
Pihak Kesatu menggunakan sumber radioaktif X Ray ……. kV / Am-241 / Co-60 / Cs-
137 / Ir-192 / Kr-85 / Am-241Be / Pm-147 *) dengan jumlah …… unit.

II. Nama: Drs.H.Bunawas,APU bertindak selaku KETUA Koperasi Jasa Keselamatan


Radiasi dan Lingkungan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA sepakat
mengadakan Kerjasama Jasa Sewa Menyewa TLD Badge berikut Evaluasi/Pembacaan TLD
Badge dengan Ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
Lingkup Perjanjian
6
KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN
NUKLINDOLAB
Kantor Pemasaran : Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus – Jakarta Selatan 12440 Telp: 021 – 7654241, 021 – 7654184
Laboratorium : Plaza Ciputat Mas, Jl. Ir. H. Juanda No. 5A Blok B Kav. P Ciputat Timur, Tangerang Selatan
Telp: 021 – 29500440
KTUN BAPETEN : No. 1361/K/X/2017, Penunjukkan Nuklindolab sebagai Laboratorium Dosis Eksterna
Email : cs@kop-jkrl.co.id, tld@kop-jkrl.co.id, analisis@kop-jkrl.co.id, info@nuklindolab.com
Website : www.kop-jkrl.co.id, www.nuklindolab.com

1. Penandatanganan PIHAK KESATU adalah Pejabat yang bertanggung jawab atas


keselamatan radiasi di Instansi/Perusahaan tersebut.
2. PIHAK KESATU menggunakan Jasa PIHAK KEDUA menyewa TLD Badge untuk
monitoring Radiasi, sebanyak …... ( …………….. ) buah dan TLD control sebanyak .….
( …………….. ) buah.
3. Masa Perjanjian Kerjasama ini adalah: 6 12 24 bulan
4. Periode Sewa TLD Badge pada perjanjian ini dimulai bulan : …………………. 201.. s.d.
bulan ………………….. 201.. sama dengan …. Periode
5. Jumlah TLD yang disewa sebanyak : …. buah x …. periode = …. ( ……………… ) buah

Pasal 2
Hak dan Kewajiban

1. PIHAK KESATU wajib membayar biaya sewa atas pelayanan Jasa kepada PIHAK
KEDUA.
2. PIHAK KESATU berhak mendapatkan pelayanan dan Laporan atas pelayanan Jasa
tersebut.
3. PIHAK KEDUA wajib melaksanakan dan melaporkan pelayanan Jasa kepada PIHAK
KESATU, Kurang lebih 1 (satu) bulan setelah tld dan permohonan evaluasi yang berisi
daftar nama kami terima dengan lengkap.
4. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan pembayaran dari PIHAK KESATU atas biaya
pelayanan Jasa kepada PIHAK KESATU.
5. PIHAK KEDUA tidak akan mengevaluasi jika TLD yang diterima tidak sesuai dengan
pengiriman awal hingga jumlah TLD sesuai dengan pengiriman.
6. PIHAK KESATU wajib mengembalikan TLD Badge kepada PIHAK KEDUA untuk
dievaluasi.
7. PIHAK KESATU berhak mengadakan perubahan dan/atau penambahan pengguna TLD
dengan menginformasikan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan daftar nama perubahan atau
penambahan TLD sebelum pengiriman TLD periode selanjutya.
8. PIHAK KESATU mengembalikan TLD untuk dievaluasi paling lambat 1 (satu) bulan
setelah periode pemakaian.

Pasal 3
Biaya dan Tata Cara Pembayaran

7
KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN
NUKLINDOLAB
Kantor Pemasaran : Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus – Jakarta Selatan 12440 Telp: 021 – 7654241, 021 – 7654184
Laboratorium : Plaza Ciputat Mas, Jl. Ir. H. Juanda No. 5A Blok B Kav. P Ciputat Timur, Tangerang Selatan
Telp: 021 – 29500440
KTUN BAPETEN : No. 1361/K/X/2017, Penunjukkan Nuklindolab sebagai Laboratorium Dosis Eksterna
Email : cs@kop-jkrl.co.id, tld@kop-jkrl.co.id, analisis@kop-jkrl.co.id, info@nuklindolab.com
Website : www.kop-jkrl.co.id, www.nuklindolab.com

1. PIHAK KESATU membayar biaya atas Pelayanan Jasa tersebut kepada PIHAK KEDUA
sebesar: …. buah TLD x …. periode x Rp. 200.000,- = Rp. ………………………,-
ditambah PPN 10%, total biaya yang harus dibayar sebesar Rp. ………………………,-
( …………………………………………………………………………………………... )
2. Pembayaran dilakukan dimuka sebesar tersebut pada Pasal 3.1.
3. Pembayaran dapat dilakukan dengan cara tunai langsung ke Bendahara PIHAK KEDUA
atau mentransfer melalui Rekening Bank Mandiri Cabang Pondok Indah Jakarta
Selatan, Nomor Rekening 101-000011370-2 atas nama Koperasi JKRL dengan
mencantumkan Nama Instansi pada kolom berita.
4. PIHAK KESATU mengirimkan bukti pembayaran kepada PIHAK KEDUA email:
tld@kop-jkrl.co.id
5. Apabila PIHAK KEDUA tidak menerima konfirmasi pembayaran yang jelas
sebagaimana Pasal 3 Ayat 4 dari PIHAK KESATU, maka PIHAK KEDUA
menganggap bahwa PIHAK KESATU belum melakukan pembayaran dan tidak
akan mengirimkan TLD.
6. PIHAK KEDUA akan menerbitkan kuitansi dan faktur pajak asli setelah menerima
pembayaran yang jelas dari PIHAK KESATU.
7. Apabila ada kelebihan bayar dan tidak ada konfirmasi dari PIHAK PERTAMA
selama 2(dua) bulan setelah pembayaran, PIHAK KEDUA tidak akan
mengembalikannya
8. Apabila ada perubahan tarif baru PIHAK KESATU belum membayar biaya tersebut,
PIHAK KEDUA mengenakan tarif baru kepada PIHAK KESATU.
9. Apabila dalam pemakaian PIHAK KESATU terjadi kerusakan atau kehilangan TLD
Badge maka PIHAK KESATU diharuskan membayar penggantian TLD tersebut
sebesar Rp. 579.150,-/buah ditambah PPN 10% (Total sebesar Rp. 637.065,-) dan
apabila terjadi perubahan harga TLD Badge, PIHAK KEDUA mengenakan harga baru
kepada PIHAK KESATU.
10. PIHAK KESATU wajib membayar biaya atas penambahan TLD sebagaiamana tersebut
pada Pasal 2 Ayat 7, dengan berdasarkan pada perjanjian yang sedang berlangsung.

Pasal 4
Korespondensi

1. Setiap dan seluruh korespondensi diantara Para Pihak sehubungan dengan perjanjian ini
harus dilakukan secara tertulis melalui surat tercatat yang ditujukan ke alamat-alamat
8
KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN
NUKLINDOLAB
Kantor Pemasaran : Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus – Jakarta Selatan 12440 Telp: 021 – 7654241, 021 – 7654184
Laboratorium : Plaza Ciputat Mas, Jl. Ir. H. Juanda No. 5A Blok B Kav. P Ciputat Timur, Tangerang Selatan
Telp: 021 – 29500440
KTUN BAPETEN : No. 1361/K/X/2017, Penunjukkan Nuklindolab sebagai Laboratorium Dosis Eksterna
Email : cs@kop-jkrl.co.id, tld@kop-jkrl.co.id, analisis@kop-jkrl.co.id, info@nuklindolab.com
Website : www.kop-jkrl.co.id, www.nuklindolab.com

masing-masing sebagaimana tersebut di awal Perjanjian ini, faksimili yang ditujukan ke


nomor faksimili di bawah dan/atau e-mail yang ditujukan ke alamat e-mail di bawah atau,
dalam keadaan darurat, secara lisan melalui telepon (yang harus dikonfirmasikan
kemudian melalui e-mail) yang ditujukan ke alamat-alamat korespondensi sebagai
berikut:
c. Pihak Pertama
PT / RS / CV *) ………………..………………………
Nama : ………………..………………………
Jabatan : ………………..………………………
Nama : ………………..………………………
Jabatan : Petugas Proteksi Radiasi
Email : ………………..………………………
Alamat : ………………..………………………
No. Telepon & HP : ………………..………………………

d. Pihak Kedua
Koperasi Jasa Keselamatan Radiasi dan Lingkungan
Nama : 1.Drs.H.Bunawas, APU 2. Pranowo Adi Witanto
Email : tld@kop-jkrl.co.id
Alamat : Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus – Jakarta Selatan 12440
No. Telepon : 021 – 7654241 , 021 765 4184
(selanjutnya disebut “Alamat Korespondensi”)

2. Dalam hal Alamat Korespondensi mengalami perubahan, maka Pihak yang melakukan
perubahan harus memberitahukan Pihak lain secara tertulis dalam waktu selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari kalender sebelum perubahan tersebut berlaku.
3. Apabila Pihak yang melakukan perubahan lalai untuk mengirimkan pemberitahuan
sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini, maka Pihak yang melanggar harus
menanggung sendiri segala kerugian yang diderita karenanya.

Pasal 5
Penutup

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,
ditandatangani oleh kedua belah pihak diatas materai yang cukup pada hari dan tanggal
tersebut diatas.

9
KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN
NUKLINDOLAB
Kantor Pemasaran : Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus – Jakarta Selatan 12440 Telp: 021 – 7654241, 021 – 7654184
Laboratorium : Plaza Ciputat Mas, Jl. Ir. H. Juanda No. 5A Blok B Kav. P Ciputat Timur, Tangerang Selatan
Telp: 021 – 29500440
KTUN BAPETEN : No. 1361/K/X/2017, Penunjukkan Nuklindolab sebagai Laboratorium Dosis Eksterna
Email : cs@kop-jkrl.co.id, tld@kop-jkrl.co.id, analisis@kop-jkrl.co.id, info@nuklindolab.com
Website : www.kop-jkrl.co.id, www.nuklindolab.com

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Materai 6000

Drs.H.Bunawas, APU …………………………..

CONTOH PENGISIAN BUKTI SETORAN


Tanggal pengiriman

10
KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN
NUKLINDOLAB
Kantor Pemasaran : Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus – Jakarta Selatan 12440 Telp: 021 – 7654241, 021 – 7654184
Laboratorium : Plaza Ciputat Mas, Jl. Ir. H. Juanda No. 5A Blok B Kav. P Ciputat Timur, Tangerang Selatan
Telp: 021 – 29500440
KTUN BAPETEN : No. 1361/K/X/2017, Penunjukkan Nuklindolab sebagai Laboratorium Dosis Eksterna
Email : cs@kop-jkrl.co.id, tld@kop-jkrl.co.id, analisis@kop-jkrl.co.id, info@nuklindolab.com
Website : www.kop-jkrl.co.id, www.nuklindolab.com

Bukti setoran dapat diemail ke: tld@kop-jkrl.co.id

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN PELANGGAN UNTUK MELAKUKAN EVALUASI TLD BARC DI
NUKLINDOLAB – KOPERASI JKRL

Sehubungan dengan telah ditunjuknya Nuklindolab – Koperasi JKRL oleh Badan


Pengawas Tenaga Nuklir (BAPETEN) sebagai Laboratorium Dosimetri Eksterna, Keputusan
11
KOPERASI JASA KESELAMATAN RADIASI DAN LINGKUNGAN
NUKLINDOLAB
Kantor Pemasaran : Jl. Diesel No. 17, Lebak Bulus – Jakarta Selatan 12440 Telp: 021 – 7654241, 021 – 7654184
Laboratorium : Plaza Ciputat Mas, Jl. Ir. H. Juanda No. 5A Blok B Kav. P Ciputat Timur, Tangerang Selatan
Telp: 021 – 29500440
KTUN BAPETEN : No. 1361/K/X/2017, Penunjukkan Nuklindolab sebagai Laboratorium Dosis Eksterna
Email : cs@kop-jkrl.co.id, tld@kop-jkrl.co.id, analisis@kop-jkrl.co.id, info@nuklindolab.com
Website : www.kop-jkrl.co.id, www.nuklindolab.com

Kepala Badan Pengawas Tenaga Nuklir Nomor 1361/K/X/2017 tanggal 10 Oktober 2017,
yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :...........................................................................................

Nama Perusahaan / Unit Kerja :...........................................................................................

Sumber radioaktif yang digunakan*) : XRay …… kV / Am-241 / Co-60 / Cs-137 / Ir-192 / Kr-
85 /

Am-241Be / Pm-147

Alamat Kantor :...........................................................................................

Divisi / Bagian :...........................................................................................

Telp :...........................................................................................

HP Kontak Person :...........................................................................................

Email :...........................................................................................

Menyatakan bersedia untuk mengevaluasi TLD BARC di Nuklindolab - Koperasi JKRL.


*) Coret Yang tdk perlu
…………….., …… …………….
Pengiriman Surat menyurat tetap ke kantor 2018
Pemasaran
Yang menyatakan
( Jl Diesel No 17 Lebak Bulus Jakarta Selatan 12440 )
Materai 6000
Dapat di kirim via email tld@kop-jkrl.co.id
………………………………………
(Subject Lembar Pernyataan )
Direktur / Pimpinan

12