ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Y DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT DENGAN DIAGNOSA
GASTROENTERITIS AKUT DI RUANG BOUGENVIL
RSUD UNGARAN SEMARANG

Tanggal Pengkajian : Senin, 20 AGUSTUS 2018

Pukul : 12.00 WIB
Ruang/RS : BOUGENVIL, RSUD UNGARAN
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
Nama pasien : Tn. Y
Umur : 41 tahun
Alamat : Dusun Genurid Rt 01/ Rw 01, Kawengen, Ungaran Timur
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Tanggal Masuk : 20 Agustus 2018
Diagnosa Medis : GEA
Nomor Register : 241316
2. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Umur : 38 tahun
Alamat : Dusun Genurid Rt 01/ Rw 01, Kawengen, Ungaran Timur
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan Pasien: Istri
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sudah 4 hari diare dengan konsistensi cair dan berwarna kecoklatan,
diare dalam sehari ± 6 kali.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengalami diare mulai dari hari Jum’at (17 Agustus 2018). Sebelum dibawa
ke RS pasien berobat dulu ke mantri desa, tetapi tidak kunjung sembuh. Lalu pada
tanggal 20 Agustus 2018 pukul 08.02 pasien diantar oleh istrinya ke IGD RSUD
 Ungaran dengan keluhan BAB cair dengan frekuensi ± 6 x sehari dan mual muntah
±6 x. Setelah mendapatkan penanganan di IGD, pasien dianjurkan untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut di ruang Bougenvil. Pasien mengatakan
belum pernah mengalami keluhan seperti ini.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit pada tahun 2004 saat mengalami
kecelakaan lalu lintas. Pasien juga mengatakan jika pasiensakit di periksakan
kepada pelayanan kesehatan terdekat yaitu mantri. Pasien belum pernah mengalami
sakit seperti yang dideritanya saat ini.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan tidak ada memiliki riwayat penyakit keluarga yang menurun
atau menular seperti hipertensi, DM, TBC, kanker/tumor.
D. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
1. Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan jika ada salah satu keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat
pelayanan kesehatan terdekat yaitu mantri desa. Pasien mengatakan bahwa semua
anggota keluarganya mempunyai BPJS kelas 3.
2. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien makan dengan 1 porsi 3x sehari dengan makanan yang
dikonsumsi yaitu nasi, lauk pauk seadanya dan sayur. Pasien jarang makan buah dan
kurang minum air putih sekitar 2 gelas dalam sehari, tetapi pasien mengkonsumsi
kopi dalam 3-4 gelas sehari.
b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan nafsu makan pasien berkurang, dan pada saat di rawat di rumah
sakit pasien makan 3 x sehari, tetapi hanya ¼ porsi setiap kali makan. Serta minum
air putih sekitar 2 gelas.
Observasi :
A : Antropometri :
 Berat badan ideal : ( tinggi badan-100)±10%
: (170-100) x (±10%)
: 70 x (±10%)
: 70 kg
  BB sebelum sakit : 62 tahun
 BB selama sakit : 60 tahun
 Tinggi Badan : 170 cm
 IMT (Indeks Massa Tubuh) :
𝐵𝐵 60
= 1,72= 20,76 (Normal)
𝑇𝐵2

 Lingkar lengan atas : 26 cm

B: Biochemical:
 Kadar Hb : 15,2 g/dL
 HT : 16,70 %
 Trombosit : 287/uL
 Leukosit : 13, 20 /uL
C: Clinical sign :
 Tugor kulit elastis
 Rambut tidak kering
 Konjungtiva an anemis
 Capillary refill: < 2 detik
D: Diet : Pagi ¼ porsi, Siang ¼ porsi, Malam ¼ porsi.
3. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Pasien BAB 1 kali per hari dan BAK 4 kali per hari (2000 cc) tanpa dibantu oleh orang
lain.
FECAL : pasien mengatakan warna feses kecoklatan, berbau khas, dengan
konsistensi lembek.
URINE : pasien mengatakan warna urine kekuningan dan berbau khas..
b. Selama sakit
Setelah sakit pasien mengalami diare dengan konsistensinya cair 6x dalam sehari dan
BAK sekitar 3 kali (1500 cc) tanpa bantuan alat apapun, tetapi jika ke kamar mandi
dibantu oleh istrinya karena pasien merasa lemas .
FECAL :pasien mengatakan warna feses coklat, berbau khas, dengan konsistensi
cair
URINE :pasien mengatakan warna urine kekuningan, dan berbau khas.
4. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan tidur ± 8 jam/hari, mulai untuk tidur dari pukul
22.00 WIB dan bangun pada pukul 06.00 WIB dan tidak ada keluhan / gangguan saat
memulai tidur dan dipertengahan tidurnya. Pasien juga tidak memiliki kebiasaan
khusus untuk tidurnya. Sebelum tidur pasien selalu membersihkan diri seperti
mencuci muka, menyikat gigi, dan pasien tidak pernah tidur siang karena harus kerja.
b. Selama sakit
Pasien mengatakan ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur siang karena
merasakan di rumah sakit terlalu ramai oleh pengunjung, tetapi jika malam pasien
bisa tertidur tapi sering terbangun untuk BAB ke kamar mandi.
5. Pemenuhan Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan bahwa selalu beraktivitas seperti biasa yaitu
bekerja dan melakukan aktivitas harian di rumah. Apabila pasien memiliki waktu
luang ia cenderung menghabiskan waktu luangnya untuk sekedar berkumpul dengan
keluarga.
b. Selama sakit
Pasien mengatakan bahwa pada saat sakit seperti saat ini pasien tidak mampu
melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit. Yang dilakukan pasien
pada saat sakit yaitu makan dan minum di tempat tidur, tidur, BAB dan BAK.
6. Peran dan Hubungan
Pasien menyadari bahwa dirinya adalah seorang kepala rumah tangga, suami dan seorang
ayah dari satu anaknya.
7. Pola Persepsi, Kognitif, dan Sensori
Pasien mengatakan tahu tentang penyakitnya ia merasa bahwa dirinya yakin akan
sembuh setelah menjalani perawatan di rumah sakit. Pasien juga akan berusaha mematuhi
progam yang sudah ditentukan oleh tenaga kesehatan agar cepat sembuh.. Selain itu
pasien pun mampu berkomunikasi dengan baik. Pasien mengeluh nyeri pada ulu hati.
Pengkajian nyerinya yaitu:
P : saat pasien bergerak
Q : ditusuk-tusuk
R : ulu hati
S : skala 5
T : hilang timbul
 8. Pola Presepsi diri / Konsep Diri
1. Body image : Pasien tetap percaya diri dengan kondisinya saat ini.

2. Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini

3. Harga diri : Pasien tidak merasa malu dengan sakit yang diderita.
4. Peran diri : Pasien adalah seorang kepala rumah tangga dan ayah dari
anaknya.
5. Ideal diri : Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat
seperti sebelumnya.
9. Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas dan Reproduksi
Pasien adalah seorang laki-laki. Pasien memiliki satu orang putra, istrinya pernah
mengalami keguguran sampai 3 kali. Untuk kebutuhan seksualitas dan reproduksi
pasien merasa sudah cukup dengan keadaan yang sekarang ini.
10. Pola Mekanisme dan Koping
Pasien lebih sering diam atau memendam jika ada masalah dengan keluarga maupun
dengan rekan atau pekerjaannya. Pasien selalu berusaha meminta kepada yang Maha
Kuasa masalah penyakit yang dialaminya agar segera membaik. Keluarganya terutama
istrinya selalu menunggu suaminya dengan baik, sering memberikan support, motivasi,
dan selalu menyemangati pasiennya agar pasien tidak terlalu stress dan tidak terlalu
membebani hidupnya.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim namun
selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdo’a untuk kesembuhan
penyakitnya ini dan keluarganya juga membantu untuk berdoa dan ibadah yang rutin.

E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Kesadaran composmentis, KU lemah dan pucat
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu tubuh : 36,50 C
Head to Toe Assesement
a. Kulit : Turgor kulit , warna kulit sawo matang, kulit kering
b. Kepala : Bentuk kepala mesosephal, tidak ada lesi atau benjolan, rambut lepek dan
tidak mudah dicabut (tidak rontok)
c. Mata : Pupil isokor dengan ukuran 2 mm, adanya reflek terhadap cahaya, konjungtiva
an anemis dan sclera tidak ikterik
d. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
sekret dalam hidung
e. Telinga : Simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih
f. Mulut : Mukosa kering dan tidak ada stomatitis
g. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening, tidak ditemukan distensi vena jugularis, proses menelan baik
h. Thorax :
Jantung :
Inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada bekas WSD, tidak ada pemasangan pace
maker (kateter jantung).
Palpasi : pulsasi (denyutan jantung) teraba di pulsasi pulmonal, pulsasi
trikuspidalis, pulsasi bikuspidalis, pulsasi ictus kordis.
Perkusi : terdengar suara redup
Auskultasi : tidak terdengar adanya bunyi jantung tambahan
Paru :
Inspeksi : perkembangan dada seimbang antara kanan dan kiri, tidak ada bantuan
pernafasan perut, tidak ada pernafasan cuping hidung.
Palpasi : vokal fremitus teraba sama di bagian kanan dan kiri.
Perkusi : terdengar suara sonor
Auskultasi : terdengar bunyi suara vesikuler
i. Abdomen :
Inspeksi : bentuk abdomen sedikit cembung, tidak keluar cairan umbilikus
Auskultasi : terdengar suara bising usus 36x/menit
Palpasi : pasien mengeluh nyeri ulu hati di kuadran 1
Perkusi : adanya suara hiperthympani
j. Ekstermitas
Atas Kanan : tidak terdapat veruka, turgor kulit kembali < 2 detik, tidak terdapat
nyeri, terpasang infus
Atas Kiri : tidak terdapat veruka, turgor kulit kembali < 2 detik.
Bawah Kanan: tidak terdapat veruka, turgor kulit kembali < 2 detik, tidak terdapat
nyeri.
Bawah Kiri : tidak terdapat veruka, turgor kulit kembali < 2 detik, tidak terdapat
nyeri.
Kekuatan Otot Ekstremitas :
5 5
5 5
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 20 Agustus 2018
Pukul : 11.34 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Darah Lengkap
Lekosit H 13.29 10^3/uL 3,8-10,6
Eritrosit 5.72 10^6/uL 4,4-5,9
Hemoglobin 15.2 g/ dl 13,2-17,3
Hematokrit 47.73 % 40-52
MCV 84.3 fl 80-100
MCH 29.7 pg 26-34
MCHC 35.3 g/dL 32-36
Trombosit 287 10^3/uL 150-440
Diff Count
Eosinofil 1.1 10^3/uL 0,045-0,44
Basofil 0.3 10^3/uL 0-0,2
Neutrofil H 80,00 % 50-70
Limfosit L 15,40 % 25-40
Monosit 5,70 % 2-8
Serologi
Widal Paratyphi
S. Typhi O 1/320 <1/160
S. Typhi H 1/160 <1/160
S. Typhi A H 1/80 <1/160

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Urine
Urine Lengkap
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Berat Jenis 1.020 g/mL 1.015-1.025
pH/reaksi 5.5 4.8-7.4
Blood Negatif mg/dL Negatif
Lekosit Esterase Negatif mg/dL Negatif
Nitrit Negatif mg/dL Negatif
Protein H 1+ mg/dL Negatif
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif
Keton Negatif mg/dL Negatif
Glukosa Negatif mg/dL Negatif
Urobilinogen Normal mg/dL Negatif
Mikroskopis :
Eritrosit 0 /LPB 0-3
Lekosit 2-3 /LPB 1-10
Sel Epitel 1-2 /LPK 1-15
Silinder Negatif /IPK Negatif
Kristal Negatif /LPB Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Lain-lain Negatif
FAECES
Makroskopis:
Warna Kuning
Konsistensi Lembek
Lendir Negatif
Mikroskopis:
Amuba Negatif
Entamuba Negatif
Histolitika
Entamuba Colli Negatif
Telur Cacing Negatif
Sel Darah :
Eritrosit Negatif /LPB
Lekosit Negatif /LPB
Lemak Negatif
Jamur Negatif
Bakteri H Positif

G. PROGRAM TERAPI
1. Infus RL 30 tpm
2. Injeksi Omeprazol 20 mg/12 jam
3. Injeksi Ondansetron 4 mg/12 jam
4. Injeksi Ceftriaxon 1 g/12 jam
5. Paracetamol 3 x 500mg
6. Lodia 3 x 2 mg
7. L-Bio 2 x 1 sachet

H. ANALISA DATA
NO Tgl/Jam Analisa Data Penyebab Masalah Tanda
Keperawatan
1. 20-8- DS : pasien mengatakan Asupan cairan Defisien Membran
2018 BAB ± 6 kali dalam kurang volume cairan mukosa
12.20 sehari dengan kering
konsistensi cair, pasien
mengatakan mual
muntah dan tidak nafsu
makan.
DO : keadaan umum
lemas, pucat, turgor
 kulit kembali < 2 detik,
mukosa kering.
TD : 110/80 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37 ˚ C
RR : 18 x/menit
Pasien terlihat kurang
minum air putih.
Input:
Minum : 500 cc
Infus : 4 x 500 cc =
2000
Air metabolisme : 5 x
60 (BB) = 300
Total : 2800
Output:
BAB : 1000 cc
BAK : 1000 cc
IWL : 15 x (BB) 60
kg = 900 cc
Total : 2900
Balance Cairan =
input-output = 2800-
2900 = - 100
2. 20 DS : pasien mengeluh Agen cidera Gangguan N : 100
Agustus nyeri pada bagian ulu biologis Rasa Aman x/menit
2018 hati. Nyaman : Skala : 5
12.25 Pengkajian nyerinya Nyeri Akut
yaitu:
P : saat pasien
bergerak
Q : ditusuk-tusuk
R : ulu hati
S : skala 5
T : hilang timbul
DO : pasien terlihat
menahan rasa nyeri
dengan memegangi
bagian yang sakit.

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa
1. 00027. Defisien volume cairan berhubungan dengan asupan cairan kurang ditandai
dengan membran mukosa kering.
(Nanda Domain 2 Nutrisi. Kelas 5 Hidrasi).
2. 00132. Gangguan Rasa Aman Nyaman : Nyeri Akut berhubungan dengan agen
cidera biologis.
(Nanda Domain 12 . Kelas 1).
 J. INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisme TTD

Jam Perawat
20/8/2018 00027.Defisien Defisien volume 0460 Manajemen 1. Mengetahui
13.00 volume cairan cairan teratasi Diare sebelumnya
(Nanda Domain 2 setelah 3x24 jam, pasienpernah
Nutrisi. Kelas 5 dengan kriteria 1. Tentukan mengalami
Hidrasi). hasil: riwayat diare diare seperti
0601 : 2. Anjurkan pasien saat ini atau
Keseimbangan menghindari tidak dan awal
Cairan makanan pedas mula terjadinya
3. Amati turgor diare.
...01 Tekanan Darah kulit secara 2. Mengurangi
berkala diare
...07 Keseimbangan
3. Mengamati
intake dan output 4120 Manajemen
terjadinya
dalam 24 jam Cairan
dehidrasi
0602 : Hidrasi 1. Monitor TTV 4120 Manajemen
2. Jaga intake/ Cairan
...02 Membran asupan yang
mukosa lembab 1. Mengetahui
akurat dan catat
keadaan umum
output pasien
...15 Intake cairan pasien
3. Berikan cairan
2. Mengetahui
Kehilangan BB dengan tepat
intake dan
4. Monitor
...26 Diare output pasien
perubahan berat
3. Agar tidak
badan.
terjadi dehidrasi
4. Mengetahui BB
pasien

07.30, 00132 Setelah dilakukan 1.Lakukan 1. Mengetahui

21 Gangguan Rasa tindakan pengkajian nyeri skala nyeri yang
Agustus Aman Nyaman : keperawatan selama komprehensif dirasakan klien
2018 Nyeri berhubungan 3 x 24 jam, yang meliputi 2. Mengetahui
dengan cidera diharapkan nyeri lokasi, keadaan umum
biologis. akut b.d cidera karakteristik, dan tanda vital
biologis teratasi onset/durasi, klien
dengan kriteri hasil: frekuensi, 3. Mengetahui
1. Nyeri kualitas, posisi nyaman
pasienberkurang intensitasatau klien
2. Ekspresi wajah beratnya nyeri 4. Mengurangi rasa
pasien tidak dan faktor nyeri
meringis pencetus. pasiendengan
kesakitan 2.Kaji keadaan cra non
3. Dapat umum dan tanda farmakologis
mengontrol vital klien 5. Mengurangi rasa
nyeri nyeri
 3.Atur posisi pasiendengan
nyaman klien farmakologis.
4.Teknik nafas
dalam dan
relaksasi
5.Kolaborasi
dengan dokter/
tim medis lain
dalam pemberian
terapi analgetik

K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam Dx Keperawatan Implementasi Respon TTD
20/8/2018 00027.Defisien volume 1. Memonitor TTV DS : pasien
13.00 cairan klien mengatakan lemas
(Nanda Domain 2 DO :
Nutrisi. Kelas 5 Hidrasi). TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,3 ˚C
13.05 2. Menentukan riwayat DS: pasien
diare mengatakan bersedia
DO: pasiendan
keluarga mau
menjawab.
13.10 3. Menganjurkan DS: pasien
pasien menghindari mengatakan tidak
makanan pedas makan makanan
pedas
DO: pasien
kooperatif
13.13 4. Mengamati turgor DS: -
kulit secara berkala DO: turgor kulit
pasienkembali dalam
waktu < 2 detik
13.20 5. Menjaga intake/ DS: pasien
asupan yang akurat mengatakan tidak
dan catat output suka minum air
pasien putih, tidak nafsu
makan,
pasienmengatakan
masih diare cair ± 6
x/hari.
DO: pasien tampak
lemas
13.25 6. Memberikan cairan DS: pasien
dengan tepat mengatakan bersedia
diberi terapi infus RL
30 tpm
DO: pasien
terpasang infus RL
30 tpm di ektremitas
atas
13.30 7. Memonitor DS: pasien
perubahan berat mengatakan BB nya
badan terasa menurun
DO: pasien tampak
terlihat kurus.
20 00132 1. Melakukan DS : pasien
Agustus Gangguan Rasa Aman pengkajian nyeri mengatakan nyeri
2018 Nyaman : Nyeri komprehensif yang pada ulu hati.
12.30 berhubungan dengan meliputi lokasi, Pengkajian nyeri:
agen cidera biologis. karakteristik, P : saat pasien
onset/durasi, bergerak
frekuensi, kualitas, Q : ditusuk-tusuk
intensitasatau R : ulu hati
beratnya nyeri dan S : skala 5
faktor pencetus. T : hilang timbul
DO : pasienterlihat
menahan nyeri
dengan memegangi
bagian yang sakit.
2. Mengatur posisi DS : pasien
nyaman pasien mengatakan posisi
nyamannya yaitu
semifowler.
DO : pasien terlihat
lebih nyaman.
3. Mengajarkan teknik DS : pasien merasa
nafas dalam nyerinya berkurang
sedikit
DO : pasien dapat
mempraktekkan
teknik nafas dalam 4-
2-4
4. Berkolaborasi DS : pasien
dengan dokter/ tim mengatakan nyeri
medis lain dalam berkurang dari skala
pemberian terapi 4-2.
analgetik yaitu DO : pasien
injeksi ketorolac 1 menerima diberikan
amp injeksi analgetik
berupa ketorolac.
21/8/2018 00027. Defisien volume 1.Menganjurkan pasien DS: pasien
09.30 cairan menghindari makanan mengatakan tidak
(Nanda Domain 2 pedas makan pedas
Nutrisi. Kelas 5 Hidrasi). DO: pasien
kooperatif

09.40 2.Mengamati turgor DS: -

kulit secara berkala DO: turgor kulit
pasienkembali dalam
waktu < 2 detik

09.50 3.Menjaga intake/ DS: pasien

asupan yang akurat mengatakan sudah
dan catat output pasien sedikit-sedikit
minum air putih,
masih tidak nafsu
makan, pasien
mengatakan masih
diare cair ± 5 kali.
DO: pasien tampak
lemas
10.00 4.Memberikan cairan DS: pasien
dengan tepat mengatakan ingin
segera dilepas
infusnya, tetap terapi
infus RL 30 tpm
DO: pasien
terpasang infus RL
30 tpm di ektremitas
kanan atas
10.10 5.Memonitor perubahan DS: pasien
berat badan mengatakan bahwa
BB nya menurun
DO: baju
pasienterlihat sedikit
longgar.

21/8/2018 00132 1. Melakukan DS : pasien

11.05 Gangguan Rasa Aman pengkajian nyeri mengatakan nyeri
Nyaman : Nyeri komprehensif yang pada ulu hati
berhubungan dengan meliputi lokasi, berkurang.
agen cidera biologis. karakteristik, Pengkajian nyeri:
onset/durasi, P : saat pasien
frekuensi, kualitas, bergerak
intensitasatau Q : ditusuk-tusuk
beratnya nyeri dan R : ulu hati
faktor pencetus. S : skala 3
T : hilang timbul
DO : pasienterlihat
biasa saja.
 2. Mengajarkan teknik DS : pasien merasa
nafas dalam senang dengan
teknik nafas dalam
ini
DO : pasien dapat
mempraktekkan
teknik nafas dalam 4-
2-4
3. Berkolaborasi DS : pasien
dengan dokter/ tim mengatakan nyeri
medis lain dalam berkurang menjadi 2.
pemberian terapi DO : pasien
analgetik yaitu menerima diberikan
injeksi ketorolac 1 injeksi analgetik
amp berupa ketorolac.
22/8/2018 00027. Defisien volume 1.Mengamati turgor DS: -
10.00 cairan kulit secara berkala DO:turgor kulit
(Nanda Domain 2 pasienbaik
Nutrisi. Kelas 5 Hidrasi).

12.00 2.Menjaga intake/ DS:pasien

asupan yang akurat mengatakan sudah
dan catat output pasien minum air putih.
DO: pasien terlihat
minum air putih,
pasienBAK ± 3 kali
dan sudah tidak BAB
cair.

L. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/Jam Diagnosa Evaluasi (SOAP) TTD
Keperawatan
Perawat
20 Agustus 2018 1 S : Pasien mengatakan masih BAB encer
13.30 sehari 6 kali dan saat malam menggangu
waktu istirahatnya untuk ke kamar mandi.

O : pasien terlihat lemas, pasien makan

hanya beberapa suapan, turgor kulit pasien
kembali < 2 detik.

TD : 110/70 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,3 ˚C
 A : Masalah defisien volume cairan belum
teratasi

P : lanjutkan intervensi
20 Agustus 2018 2 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
13.35 sedikit menjadi skala 5.

O : pasien masih terlihat menahan nyeri dan

memegangi ulu hatinya

A : masalah nyeri akut berhubungan dengan

agen cedera bilogis belum teratasi.

P : lanjutkan intervensi
21 Agustus 2018 1 S : Pasien mengatakan masih BAB encer
13.30 sehari 4 kali

O : pasien terlihat masih lemas, turgor kulit

pasien kembali < 2 detik.

A : Masalah defisien volume cairan belum

teratasi

P : lanjutkan intervensi

13.40 2 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang

sedikit menjadi skala 2.

O : pasien sudah terlihat biasa saja

A : masalah nyeri akut berhubungan dengan

agen cedera bilogis teratasi.

P : pertahankan intervensi
22 Agustus 2018 1 S : Pasien mengatakan sudah tidak BAB
13.00 cair.

O : turgor kulit pasien kembali < 2 detik,

pasiensudah tidak terlihat begitu lemas.

A : Masalah defisien volume cairan belum

teratasi

P : lanjutkan intervensi