Anda di halaman 1dari 21

LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan Keperawatan……………….ini telah disetujui pada


tanggal…………………………

Menyetujui,
Preceptor Akademik Preceptor Klinik

NRK……………………. NRK………………………

Mengetahui,
Ketua PSIK & Profesi Ners Kepala Ruangan

NRK……………………... NRK,………………………..
PEDOMAN PENGKAJIAN KLIEN PADA PERIODE POSTPARTUM / NIFAS
A. BIODATA

Nama Klien : Ny. M

Umur Klien :43 tahun

Alamat : Jln. Belandian rt. 10.berangas Batola

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Banjar

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Diagnose Medic : P3, A0, hamil aterm infartu kala II lama dan PEB

Tgl, MRS : 10 juni 2018

No,RM : 3908xx

Tanggal Pengkajian : 11 juni 2018

Keluhan Utama saat ini : Nyeri pada perut bagian bawah saat miring kiri atau kanan
dan saat mencoba untuk duduk.

Riwayat Kehamilan dahulu : klien mengatakan saat hamil anak pertama dan kedua

Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini :G .....,PIII, A0…………….

HPHT : klien mengatakan lupa kapan terakhir kali haid.

Post Natal Care :

Lamanya Persalinan :

- Kala 1
- Kala 2
- Kala 3
- Kala 4

Posisi Fetus : letak kepala

Tipe kelahiran : SC

Penggunaan anastesi dan analgesic : Spinal anestesi

Masalah selama persalinan : Tekanan darah tinggi

Data bayi saat ini: tidak terkaji meninggal didalam perut

Keadaan psikologis ibu


Berduka karena kehilangan anak, namun klien mengatakan itu sudah kehendak
yang di atas saya hanya bisa pasrah dan berharap agar cepat sembuh.

Riwayat penyakit keluarga


Klien mengatakan orang tua ( ayah) menderita tekananan darah tinggi, sementara
ibu dan saudara yang lain tidak ada menderita penyakit yang sama atau menderita
penyakit menular lainnya.
Genogram.

Keterangan :
: Laki - laki

: Perempuan

: Klien

: Meninggal

: Garis Keturunan

: Tinggal serumah
Riwayat Ginekologi :

1) Riwayat mensturasi
Klien pertama kali mendapatkan mensturasi pada usia 12 tahun, lamanya
mensturasi 4-5 hari setiap bulannya, tapi klien tidak memahami siklus haid , ,klien
tidak mengalami keluhan saat mensturasi.
2) Riwayat perkawinan
Klien mengatakan sudah menikah dan memiliki 1 orang suami dan 2 orang anak
laki-laki, ini hamil anak yag ke 3 namun meninggal didalam perut karena tekanan
darah saya tinggi.
3) Riwayat KB (keluarga Berencana)
Selama menikah klien menggunakan kontrasepsi suntik, selama menggunakan
kontrasepsi suntik haidnya lancar tetapi sedikit – sedikit. Klien menggatakan:
selanjutnya tidak akan menggunakan alat kontrasepsi apapun karena saya sudah
streil (MOW = medis operatif wanita atau tubektomi)
Riwayat Obstetrik
1) Riwayat kehamilan,persalinan, dan nifas yang lalu
Riwayat kehamilan,persalinan, dan nifas yang lalu

Jenis Cara Lahir Tempat Persalinan BB Komplikasi selama Keadaan saat ini umur
Kelamin dan penolong Lahir proses persalinan

1 Laki-laki Normal Bidan kampung - Tidak ada sehat 24 thn


2 Laki-laki normal Bidan kampung - Tidak ada sehat 18thn
3 perempuan SC Rumah sakit - Tekanan darah tinggi Meninggal dunia 0
Dokter
Pemeriksaan Fisik (head to toe) post partum

Penampilan umum :
BB : 75kg
TB :157cm
TTV : Bp :170/100mmHg, T:360C, N:82x/mnt, R:22x/mnt.
Komponen Review of system Pemerikssan fisik
Kulit,rambut,kepala inspeksi Bersih ,rambut berwarna
hitam tidak ada ketombe
Kepala dan leher Inspeksi dan palpasi Bentuk kepala simetris
tidak ada pembesaran
vena jugularis,tidak ada
pembesaran kelenjar
getah bening
Telinga Inspeksi , palpasi Bentuk telinga simetris
tidak ada serumen,
pendengran berfungsi
dengan baik.
Mulut,tenggorokan,hidung Inspeksi, palpasi Mulut tidak ada
sariawan, tidak ada
pembesaran tonsil,
bentuk hidung simetris,
Thoraks dan paru-paru
Payudara Inspeksi dan palpasi Bentuk payudara
simetris tidak ada
benjolan.
Jantung Palpasi Iktus kordis tidak teraba,
Tidak ada hipertropi.
Abdomen Inspeksi Buncit
Palpasi ada Nyeri tekan pada
abdomen (luka post op).
auskultasi Bising usus 18x/mnt
Genetalia inspeksi Tampak keluar darah
nifas atau lokia
Anus dan rectum inspeksi Tidak ada haemoroid
Musculoskeletal Inspeksi kedua kaki tampak
masih oedema
palpasi Tidak ada gangguan
sistem muskoluskeletal,

Riwayat kesehatan

Komponen Hasil
Pola nutrisi kesehatan-pemeliharaan Sebelum hamil dan saat hamil makan
kesehatan 3xsehari, makan nasi sayur dan lauk.
Kalau sakit biasanya berobat ke
puskesmas
Pola nutrisi-metabolisme
Pola eliminasi Bab 1x sehari tapi selama di rumah sakit
belum ada Bab, Bak tidak ada masalah
Pola aktivitas-latihan Saya adalah ibu rumah tangga biasa
selain mengurus rumah sya juga pergi
kesawah.
Pola istirahat-tidur Sebelum sakit saya tidak memiliki
masalah tidur. Selama di rumah sakit
saya masih bisa tidur walaupun kadang
bisa terbangun karena mendengar suara
orang disebelah saya dan juga karena
tempat baru
Pola persepsi-kognitif Semua indra saya berfungsi dengan
baik, klien dapar mendengar dan
melihat tanpa alat bantu
Pola persepsi terhadap diri Saya sangat bersyukur walaupun hidup
seadaanya tetapi saya dikasih Tuhan
fisik yang lengkap.
Pola hubungan peran Saya adalah ibu rumah tangga biasa,
kegiatan saya sehari-hari mengurus
rumah dan kesawah.
Hubungan saya dengan suami dan anak-
anak baik, saya memnag jarang
berkumpul dengan tetangga karena saya
sibuk kesawah.
Pola seksualitas-reproduksi Klien mengatakan haid pertama pada
usia 12 tahun, menikah usia 20 tahun
sekarang memilik 2 orang anak laki-laki
hidup.
Pola stress-koping Setiap ada masalah saya selalu
membicarakannya dengan suami dan
anak-anak saya.
Tidak lupa saya serahkan dan berdoa
kepada Allah.
Pola kepercayaan-nilai-nilai Saya biasa sholat walaupun kadang
masih bisa terlewatkan , namun saya sll
berdoa setiap ada masalah dalam hidup
saya.

Profil Keluarga

Pendukung keluarga : suami, anak, ibu dan saudara-saudara saya

Jumlah anak : 3 orang : 2 orang hidup 1 orang meninggal ini.

Tipe rumah dan komunitas : sederhana

Pekerjaan : ibu rumah tangga


Tingkat pendidikan : SD

Tingkat social ekonomi : menengah kebawah

Riwayat dan rencana keluarga berencana

KB suntik, oral.

Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostic Lainnya

Tanggal dan Hasil pemeriksaan dan Nilai Normal Interpretasi


jenis
pemeriksaan
11 juni 2018 Creatinin 1,7 nilai normal (0.1 – 1.2) Peningkatan kadar
kreatinin dalam darah
menandakan ketidak
mampuan ginjal dalam
menyaring kreatinin
yang merupakan salah
satu limbah kimia dalam
tubuh.

SGOT 14 nilai normal (12-40) Normal


SGPT 28 nilai normal (10-37) Normal

Glucose 138 nilai normal ( 78-105) Menandakan


meningkatnya kadar
gula dalam darah

Urea-bun-uv 27,7 nilai normal (10.0 Normal


– 50.0)

HBSAg ( - ) Negatif
CT 3.30 nilai normal (6 – 14 menit) Normal
BT 1.30 nilai normal (5 - 8 menit) Normal

Terapi Medis yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute terapi Dosis Indikasi terapi


 MgSo4  Drif  MgSo4 2,5 cc + 7,5  Untuk merawat
12 juni 2018 aqua/ 6jam dan mencegah
 15ml MgSo4 drip kejang pada
dalam RL 500ml. pre-eklamsi,
Drip MgSo4 ini dan kontrol
diberikan terus- kejang dengan
menerus selama 24 preeklamsi
jam atau setelah
kejang.
 Ceftriaxone  Intra vena  Mencegah
1gr. infeksi bakteri
dan juga untuk
mencegah
infeksi pada
luka operasi.
 Ketorolac  Intra vena  2x1g  Digunakan
30mg untuk
mengurangi
nyeri, bengkak
atau demam.

 Ranitidine  2x1 ampul  Untuk


 Intra vena
30mg menrunkan
kadar asam
lambung yang
diprosuksi oleh
perut.

 Nifedipin  Oral
(bila TD  Untuk

≥160/100 mengobati

mmHg) tekanan darah


tinggi.

 Kapan perlu

Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah


1. Nyeri berhubungan dengan Tindakan SC Nyeri
inkontinuitas jaringan sekunder akibat 
pembedahan Luka insisi
DS : klien mengatakan nyeri pada 
daerah luka operasi. Terjadinya kontinuitas
DO : klien tampak meringis. jaringan
Skala nyeri 7 (1-10) 
TD : 170/100mmHg Pelepasan zat
Nadi : 88x/menit bradikinin, histamin,
Respirasi : 23x/menit dan prostagladin
Suhu : 36,7C 
Terdapat luka sayatan post op SC. Menyampaikan ke
hipotalamus

Korteks serebri

Nyeri
2. 2 Intoleransi aktivitas berhubungan Tindakan SC Gangguan
dengan kelemahan fisik yang ditandai  mobilitas
dengan: Luka insisi
DS : klien mengatakan lemas, kepala 
kadang-kadang pusing. Terjadinya kontinuitas
DO : klien tampak lemas. jaringan
ADL dibantu oleh keluarga. 
Kekuatan otot 4/4 Pelepasan zat
bradikinin, histamin,
dan prostagladin

Menyampaikan ke
hipotalamus

Korteks serebri

Nyeri

Kelemahan fisik

Gangguan mobilitas

3. ReResiko infeksi berhubungan dengan Tindakan SC


faktor resiko yang ditandai dengan  Resiko
DS : - Luka insisi infeksi
DO : terdapat luka sayatan post op SC, 
luka tertutup rapat oleh balutan. Terjadinya kontinuitas
jaringan

Resiko infeksi

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan inkontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan
2. Intoleransi aktivitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko
Rencana Tindakan Keperawatan

Tanggal Diagnosa Perencanaan Paraf


Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
12/6/2018 Nyeri b.d inkontinuitas Tujuan : setelah di  Lakukan pengkajian karakteristik  Mengidentifikasikan skala nyeri
jaringan sekunder akibat lakukan tindakan nyeri (P, Q, R, S, dan T). dan ketidaknyamanan.
pembedahan. keperawatan selama  Observasi tanda-tanda vital.  Nyeri dapat menyebabkan
3x24 jam klien  Berikan lingkungan yang nyaman dan gelisah serta tekanan darah dan
mengatakan nyeri tenang. nadi meningkat.
DS : klien mengatakan nyeri berkurang.  Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.  Dapat mengurangi Perawat
pada daerah luka operasi. Kriteria hasil :  Kolaborasi dalam pemberian ketidaknyamanan.
DO : klien tampak meringis. Klien dapat analgetik.  Untuk melepaskan tegangan
Skala nyeri 7 (0-10) mengungkapkan emosional dan otot.
TD : 170/100mmHg berkurangnya nyeri.  Mengurangi nyeri secara
Nadi : 88x/menit Klien mampu farmakologi.
Respirasi : 23x/menit melakukan nafas
Suhu : 36,7C dalam.
Terdapat luka sayatan post op Klien tampak rileks.
SC. Skala nyeri 3 (0-10)
Tanda-tanda vital
dalam batas normal.
12/6/2018 Gangguan mobilisasi Tujuan : setelah  Kaji respon klien terhadap aktifitas  Untuk mengetahui keluhan
berhubungan dengan dilakukan tindakan  Anjurkan klien untuk beristirahat. kelemahan.
kelemahan fisik keperawatan selama  Bantu dalam pemenuhan aktifitas  Dengan istirahat dapat
DS : klien mengatakan lemas, 3x24 jsm klien sehari-hari sesuai kebutuhan. mempercepat pemulihan. Perawat
kepala kadang-kadang pusing. dapat meningkatkan  Tingkatkan aktifitas secara bertahap.  Dapat memeberikan rasa
DO : klien tampak lemas dan melakukan tenang dan aman pada klien.
ADL dibantu oleh keluarga aktifitas sesuai  Meningkatkan proses
Kekuatan otot 4/4 kemampuan tanpa penyembuhan dan kemampuan
disertai dengan koping emosional.
nyeri.
Kriteria hasil :
Klien dapat
mengidentifikasikan
faktor-faktor yang
menururnkan
toleransi aktifitas
dan klien dapat
beristirahat dengan
nyaman.

12/6/2018 Resiko infeksi b.d faktor Tujuan : setelah  Monitor tanda-tanda vital.  Suhu yang meningkat
resiko dilakukan tindakan  Kali luka pada abdomen dan balutan. menunjukan terjaidnya infeksi.
keperawatan selama  Mengidentifikasi apakah ada
DS : - tanda-tanda infeksi. Perawat
DO : terdapat luka sayatan 3x24jam infeksi  Jaga kebersihan sekitar luka dan  Mencegah penyebaran
post op SC, luka tertutup kasa tidak terjadi. lingkungan klien serta rawat luka organisme infeksius.
dan hyipapix Kriteria hasil : dengan tknik aseptik.  Antibiotik untuk mencegah
Tidak ada tanda-  Kolaborasi dengan dokter dalam terjadinya infeksi.
tanda infeksi. pemberian antibiotik.
Luka kering tidak - Ceftriaxone 1g ( IV)
bengkak.
Tanda-tanda vital
normal terutama
suhu (36-37C).
Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Tanggal/ Implementasi Evaluasi Paraf


Keperawatan Waktu
Nyeri b.d 12/6/20181. Melakukan pengkajian S : klien mengatakan nyeri
inkontinuitas 15.50 karakteristik nyeri (P, Q, R, pada luka post op SC.
jaringan S, dan T). O : terdapat luka sayatan post
sekunder R/: klien mengatakan nyeri op sc, klien tampak meringis,
akibat pada luka post op sc, nyeri TD 170/100 mmHg, nadi Perawat
pembedahan seperti di tusuk-tusuk, nyeri 88x/menit, respirasi
di rasakan pada saat 23x/menit, suhu 36,7C,
bergerak dan berkurang pada skala nyeri 7 (1-10)
saat istirahat, skala nyeri 7 A : masalah belum teratasi.
(1-10). P : intervensi dilanjutkan.
2. Mengobservasi tanda-tanda
vital.
R/: TD 170/100 mmHg, nadi
88x/menit, respirasi
23x/menit, suhu 36,7C.
3. Memberikan lingkungan yang
nyaman dan tenang.
R/: klien tampak nyaman.
4. Memberikan obat analgetik:
Ketorolak 3x30gram
R/: klien tampak meringis
menahan rasa sakit.

Intoleransi 12/6/20181. Mengkaji respon klien S : klien mengatakan lemas


aktivitas b.d 8.30 terhadap aktifitas O : klien tampak lemas, ADL
kelemahan R/: klien tampak lemas. dibantu oleh keluarga.
fisik 2. Menganjurkan klien untuk A : masalah belum teratasi.
beristirahat. P : intervensi dilanjutkan. Perawat
R/: klien belum bisa
beristirahat dengan nyaman
karena nyeri.
Resiko infeksi 12/6/20181. Mengkaji luka pada S:-
b.d trauma 8.30 abdomen dan balutan. O : balutan masih tampak
pembedahan R/: balutan masih tampak rapat, suhu 36,7C, PO ke-1.
rapat, PO ke-1. A : masalah belum teratasi.
P : intervensi dilanjutkan. Perawat
2. Pemberian obat antibiotik
ceftriaxone 2x1gr
R/: klien tampak meringis
menahan sakit.

Catatan perkembangan

Diagnosa Tanggal Catatan perkembangan Paraf


keperawatan
Nyeri b.d 13/6/2018 S : klien mengatakan masih nyeri.
inkontinuitas O : terdapat luka sayatan post op sc, klien tampak
jaringan meringis, TD 170/90 mmHg, nadi 88x/menit, respirasi
sekunder akibat 21x/menit, suhu 36,2C, skala nyeri 5 (1-10).
pembedahan. A : masalah belum teratasi. Perawat
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Melakukan pengkajian karakteristik nyeri (P, Q, R,
S, dan T).
2. Mengobservasi tanda-tanda vital.
3. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang.
4. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
5. Pemberian obat analgetik ketorolac 30mg IV
E : klien masih merasakan nyeri.
Intoleransi 13/6/2018 S : klien mengatakan sudah sedikit bertenaga.
aktivitas b.d O : ADL dibantu sebagian oleh keluarga, klien
kelemahan fisik kooperatif dalam mengajarkan miring kiri dan miring
kanan. Perawat
A : masalah belum teratasi.
P : intervensi dilanjutkan.
I :1.Mengkaji respon klien terhadap aktifitas.
2. Mengajarkan klien untuk miring kana dan miring
kiri.
3. Menganjurkan klien untuk beristirahat.
E : klien sudah sedikit bertenaga, ADL dibantu sebagian
oleh keluarga.
Resiko infeksi 13/6/2018 S:-
b.d luka post op
O : mendresing luka post op, luka tampak kering, tidak
ada tanda-tanda infeksi, suhu 36,2C, .
A : masalah teratasi sebagian Perawat
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Mengkaji luka pada abdomen dan balutan.
2. Membersihkan luka dan mengganti balutan.
3. Pemberian obat antibiotik ceftriaxone 2x 1g
E : balutan masih tampak rapat, luka tampak kering tidak
ada tanda-tanda infeksi.
Nyeri b.d 14/6/2018 S : klien mengatakan nyeri berkurang.
inkontinuitas O : terdapat luka sayatan post op sc, klien tampak rileks,
jaringan TD 150/90 mmHg, nadi 89x/menit, respirasi 22x/menit,
sekunder akibat suhu 36,9C, skala nyeri 4 (1-10).
pembedahan. A : masalah teratasi sebagian.
P : intervensi dilanjutkan. Perawat
I : Melakukan pengkajian karakteristik nyeri (P, Q, R, S,
dan T).
2. Mengobservasi tanda-tanda vital.
3. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang.
E : klien mengatakan nyeri berkurang, terdapat luka
sayatan post op sc, klien tampak rileks, TD 150/80
mmHg, nadi 89x/menit, respirasi 22x/menit, suhu
36,9C, skala nyeri 4 (0-10).
Intoleransi 14/6/2018 S : klien mengatakan sudah bisa beraktifitas.
aktivitas b.d O : ADL sudah mandiri, klien kooperatif dalam
imobilitas post mengajarkan duduk dan berjalan.
op SC A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Mengkaji respon klien terhadap aktifitas Perawat
2. Mengajarkan klien untuk duduk dan berjalan.
3. 3. Menganjurkan klien untuk beristirahat.
E : ADL sudah mandiri
Resiko infeksi 14/6/2018 S:-
b.d faktor resiko O : balutan masih tampak rapat, luka operasi kering,
tidak ada tanda-tanda infeksi, suhu 36,9C, PO ke-3.
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan. Perawat
I :1. Mengkaji luka pada abdomen dan balutan.
2.Membersihkan luka dan mengganti balutan.
E : balutan masih rapat, luka operasi kering, tidak terjadi
tanda-tanda infeksi, suku 36,9C.