SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Adam Malik
Tempat/Tanggal Lahir : Sukabumi, 31 Mei 1991
NIK : 3202263105910001
Alamat : Kp. Selabitung Rt. 023/006 Desa Ciracap
Kecamatan Ciracap Kabupaten sukabumi
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak berkedudukan atau berstatus sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI
2. Tidak berkedudukan sebagai pengurus, anggota, dan atau berafiliasi dengan partai politik
3. Tidak pemah dan atau sedang menjalani kasus huktun baik pidana maupun perdata
4. Tidak sedang terikat kontrak keija dengan pihak perusahaan ataupun instansi lain.
Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari terdapat ketidakbenaran dalam pernyataan ini saya
siap dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan akan menerima segala
konsekuensinya.

Sukabumi, 14 November 2018

Yang menyatakan,

ADAM MALIK