Anda di halaman 1dari 1

Lampiran BA Model A.A.

1 KPU
REJANG LEBONG

SURAT KETERANGAN
TANDA BUKTI TELAH TERDAFTAR SEBAGAI PEMILIH
NOMOR : /KPTS/PPS/V/2018

Panitia Pemungutan Suara Kelurahan/Desa Tabuan Asri Kecamatan Pulau Rimau


Kabupaten Banyuasin, Provinsi Sumatera Selatan
Menerangkan bahwa :

1. Nama Lengkap : HASIM


2. NIP : 1607040104710004
3. Tempat Lahir : Tanjung Kerang MUBA
4. Tanggal Lahir/Umur : 10 April 1971 / 47 Tahun
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : RT. 004, RW. 001 Desa Tabuan Asri, Kecamatan Pulau Rimau,
Kab. Banyuasin, Sumatera Selatan

Menyatakan bahwa nama tersebut diatas, telah mendaftarkan diri sebagai Pemilih
di Kelurahan/Desa Tabuan Asri Kecamatan Pulau Rimau Kabupaten Banyuasin, Provinsi Sumatera
Selatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam
Undang-Undang Nomor 08 Tahun 2012 tentang Pemilihan Umum Anggota DPR, DPD, dan DPRD
pada pasal 51 ayat 1 huruf (i) persyaratan bakal calon Anggota DPR, DPD, dan DPRD
Kabupaten/Kota mengenai terdaftar sebagai pemilih.

Tabuan, Asri, 05 Juli 2018


Panitia Pemungutan Suara
Desa/Kelurahan Tabuan Asri
Ketua

ALI WARDANA, SKM