BAB III

LAPORAN KASUS
IDENTIFIKASI

• Nama : Tn. A
• Umur : 48 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Pasir Nangko
• Status : Menikah
• Pekerjaan : Pegawai Swasta dan pedagang jamu
• Agama : Islam

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan anak pasien)

Keluhan Utama

Perut terasa semakin membesar sejak 3 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

 Perut membesar meningkat sejak 3 hari SMRS, awalnya pasien merasa perut
pasien terasa berisi cairan sejak 2 bulan yang lalu.

 Gangguan tidur disangkal

 Mual dan muntah berwarna kehitaman disangkal

 Penurunan nafsu makan sejak 2 minggu SMRS, hanya makan ½ - ¾ dari porsi
harian

 BAB bentuk, warna dan jumlah biasa

 BAK warna merah dan jumlah biasa

  Nyeri buang air kecil tidak ada

 Pasien dirujuk ke RSUP Dr M Djamil Padang untuk pemeriksaan lebih lanjut

dikarenakan tidak lagi dapat dilihat menggunakan USG konvensional

 Pasien hari rawatan ke-10 di RSUP Dr M Djamil Padang

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien sudah dikenal dengan sirosis hepatis sejak 2 bulan yang lalu, sudah
dilakukan USG dengan hasil Sirosis hepatis, Hidronefrosis bilateral, Hernia
inguinal (d)

- Pasien sebelumnya sudah dilakukan pembedahan untuk koreksi Hernia

inguinal dan sekaligus dilakukan tapping untuk mengeluarkan cairan dari
perut pasien 1 bulan yang lalu

- Riwayat sakit kuning ada

- Riwayat Diabetes Melitus tidak ada

- Riwayat Hipertensi tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga dengan riwayat DM, hipertensi, penyakit jantung, dan
penyakit ginjal.

- Tidak ada keluarga yang pernah atau memiliki keluhan yang sama dengan
pasien

Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan

- Pasien seorang pegawai swasta di siang hari dan pada malam hari merupakan
pedagang warung jamu.
 - Pasien adalah seorang perokok sejak 30 tahun yang lalu, merokok sebanyak 1
bungkus sehari

- Kebiasaan meminum minuman beralkohol disangkal

- Pasien mempunyai kebiasaan meminum jamu racikan

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : composmentis kooperatif

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit, reguler, kuat angkat

Pernafasan : 24x/menit

Suhu : 36,8° C

Keadaan spesifik
Kulit
Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi normal, ikterus (+),
sianosis (-), spider nevi (-), telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut
normal
Kelenjar Getah Bening
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening di leher, submandibula,
supraklavikula, infraklavikula, aksila, inguinalis.
Kepala
Bentuk normochepali, simetris, deformasi (-), rambut hitam, lurus, sedikit
mudah dicabut.
Mata
Edema palpebra (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+)
Hidung
Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan
baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung
(-).
Telinga
Kedua meatus acusticus eksternus normal, cairan (-), nyeri tekan processus
mastoideus (-), pendengaran baik.
Mulut
Pembesaran tonsil (-), pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi berdarah (-),
stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernafasan khas (-).
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, pembesaran kelenjar KGB tidak ada,
JVP (5+0) cmH2O, kaku kuduk (-).
Thoraks
Bentuk dada simetris, spider nevi (-).
Paru-paru
I : Statis, dinamis simetris kanan dan kiri, sela iga tidak melebar
P : Fremitus kanan sama dengan kiri
P : Sonor pada kedua lapangan paru
A: Vesikuler (+) di kedua lapangan paru, ronkhi (-) di kedua basal paru,
wheezing (-).
Jantung
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus codis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
P : batas atas ICS II, batas jantung kanan linea parasternalis dextra, batas
jantung kiri LMCS RIC IV linea midclavicularis sinistra
A: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
I : membuncit, vena kolateral (+)
P: hepar dan lien sulit dinilai, undulasi (+)
 P: redup
A: BU (+) normal
Alat kelamin
Tidak diperiksa
Ekstremitas atas : nyeri sendi (-), gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-),
pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (-),
turgor kembali lambat (-), eritema palmaris (-), sianosis (-).
Ekstremitas bawah : nyeri sendi (-), gerakan terbatas, edema (-) pada kedua
tungkai, jaringan parut (-), pigmentasi normal, jari tabuh (-),
turgor kembali lambat (-), akral pucat (-), sianosis (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG (7/9/2018)

Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin:

Hb : 10,4 gr/dl

Leukosit : 6.990/mm3

Trombosit : 142.000/mm3

Hematokrit : 30 %

PT/APTT : 18,6/55,8 detik

Kesan : Anemia ringan, trombositopenia, PT dan APTT memanjang

Kimia Klinik :

Albumin : 2,4 gr/dl

Globulin : 3,7 gr/dl

Ureum : 33 mg/dl

Creatinin : 1,3 mg/dl

 Na/ K/ Cl/ Ca : 126/4,9/98/7,9 Mmol/L

GDS : 187 mg/dL

Kesan : albumin ↓ , globulin ↑ , natrium ↓ , Calsium ↑

HbSAg : (+) Reaktif

Pemeriksaan Ro Thorak

Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan USG Abdomen
Diagnosis Kerja

- Sirosis hepatis post nekrotik stadium dekompensata

- Hidronefrosis bilateral ec susp nefrolitiasis

Penatalaksanaan

Nonfarmakologis
 Istirahat
 Diet MB DH II
Farmakologis
 IVFD Tiofusin:Aminofluid hepar : NaCl 0,9% 1:1:1 8 jam/kolf
 Lactulac 3 x 2 Cth
 Spironolakton 2 x 100 mg
 Furosemid 2 x 1 tab
 Koreksi albumin 1 kolf
 Kapsul garam
 Neo diatab 3 x 2 tab
 Lasix 3 x 1 ampul
Rencana Lanjutan
 CT Scan urologi