BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Osteomielitis dikenal sejak zaman dulu yang dijelaskan oleh

Chassaignacpada tahun 1852. Kata “osteomyelitis” berasal kata Yunani kuno,

osteon, yang berarti tulang, myelo yang berarti sumsum tulang, dan itis, yang

berarti inflamasi. Pada literatur lainnya mengatakan definisi dari osteomielitis

adalah proses peradangan dari seluruh tulang termasuk korteks dan periosteum,

disertai dengan dekstruksi tulang yang disebabkan oleh infeksi organisme.Semua

jenis patogen dapat menyebabkan ostemielitis, namun bakteri merupakan

organisme penyebab yang paling umum.(1)

Ostemielitis paling sering timbul pada orang dengan diabetes, penyakit

vascular perifer, atau compromised immune systems, dan orang yang sedang

menjalani hemodialisa, fraktur terbuka, dll. . Diagnosis yang tidak memadai atau

terlambat meningkatkan komplikasi dan morbiditas. Meskipun osteomielitis

dapat diobati, infeksi yang tidak dirawat dapat menjadi kronis, berpotensi

mengarah ke iskemik jaringan tulang hingga cacat permanen.2 Untuk alasan-

alasan ini, teknik pencitraan sangat penting untuk mengkonfirmasi diagnosis

klinis dan untuk memberikan informasi mengenai lokasi yang tepat dan sejauh

mana proses infeksi.(2,3)

1
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Osteomielitis adalah infeksi pada tulang dan struktur sekundernya yang

disebabkan oleh bakteri piogenik. Infeksi bisa terlokalisir atau menyebar sepanjang

periosteum, korteks, sumsum tulang, dan jaringan sekitarnya.(4)

Osteomielitis dapat bersifat akut atau kronis, yang berlangsung kurang dari 3

bulan dinamakan infeksi akut, sedangkan lebih dari 3 bulan dinamakan infeksi

kronik. Beberapa penulis, kadang memasukkan kategori ketiga yaitu sub-akut untuk

pasien yang mengalami gejala 1-3 bulan.(4)

2.2 Epidemiologi

Secara umum, prevalensi ostemielitis lebih tinggi pada negara berkembang.

Di Amerika Serikat, insidensi osteomieltis adalah 1 dari tiap 5000 orang, dan 1 dari

tiap 1000 usia bayi. Prevalensi osteomieltis setelah adanya trauma pada kaki bisa

meningkat yaitu 16% terdapat dalam 30-40% pasien diabetes. Angka kematian akibat

osteomielitis rendah, biasanya disebabkan sepsis atau kondisi medis serius yang

menyertai.(5)

Di Indonesia, osteomieltis masih merupakan masalah karena tingkat higienis

yang masih rendah dan pengertian pengobatan yang belum baik, diagnosis yang

2
terlambat sehingga biasanya berakhir dengan osteomielitis kronik, angka kejadian

tuberculosis masih tinggi, pengobatan yang memerlukan waktu lama dan biaya tinggi,

serta banyak pasein dengan fraktur terbuka yang datang terlambat dan sudah menjadi

osteomielitis.(5)

2.3 Etiologi

Etiologi dari osteomielitis karena adanya infeksi mikroorganisme baik secara

hematogen ataupun karena adanya luka terbuka maupun inokulasi langsung.

Penyebab terjadinya infeksi tulang disebabkan oleh beberapa hal:(1)

1.Pada bayi yang berusia kurang dari 1 tahun, organism tersering adalah Grup

B Streptoccosu, Staphyloccus aureus, dan Escerichia coli

2. Pada ank-anak usia 1-16 tahun, organisme tersering adalah S. aureus,

Streptococcus pyogenes, dan Haemophilus influenza.

3.Pada orang dewasa: S. aureus

4. Pengguna obat injeksi :S.aureus, P. aeruginosa, Serratia marcerens,

Candida spp

5. Orang dengan diabetes mellitus, vascular insufficiency, fraktur terbuka :S.

aureus, Staphylococci coagulase negative, Streptococcus spp., Enterococcus

spp., Gram-negative bacilli, anaerobes

3
2.4 Patofisiologi

Osteomielitishematogen akut ditandai oleh infeksi akut pada tulang yang

disebabkan adanya akumulasi bakteri di dalam tulang yang berasal dari focus infeksi

di tempat lain. Kondisi ini terjadi terutama pada anak-anak. Lokasi yang paling

umum adalah pembuluh darah di metafisis. Metafisis merupakan bagian akhir dari

diafisi yang berkembang dan tumbuh pada anak-anak. Pada orang dewasa, metafisis

menghilang dan tidak ada lagi aliran darah. Osteomielitis pada orang dewasa

biasanya menyerang vertebra. (6)

Melalui jalur hematogen, terjadi bakterimia. Artinya, bakteri terdapat di

sistem peredaran darah. Selanjutnya, reticuloendthelial system akan merespon

terhadap bakteri, dalam hal ini adalah fagosit yang akan mengeleminasi bakteri yang

terdapat di dalam aliran darah. Bakteri yang lolos dari fagosit akan mencapai

metafisis ataupun vertebra. Penyebaran jalur lain adalah melalui jalur contagious

seperti adanya luka terbuka, biasanya pada diabetic ulcer. Apabila luka tersebut tidak

mendapatkan perawatan yang baik, makabakteri akan masuk menembus periosteum

dan mencapai tulang. Cara lain masuknya bakteri melalui operasi, fraktur terbuka,

dan pemasangan sendi prostetik.(4,7)

4
 Ketika bakteri mencapai tulang makan keadaan ini membentuk respon inflamasi,

dimana fagosit datang untuk mengatasi infeksi dan dalam waktu bersamaan fagoist

akan menghasilkan radikal oksigen dan melepaskan enzim proteolitik yang dapat

melisiskan jaringan sekitarnya, sehingga terjadi kerusakan pada tulang. Aliran darah

ke area yang terinfeksi menurun menyebabkan terjadi nekrosis dan membentuk

sequestrum(jaringan tulang yang mati). Apabila tidak dilakukan perawatan, tekanan

intramedular akan meningkat dan eksudat menyebar sepanjang korteks metafisis yang

tipis mengakibatkan timbulnya abses subperiosteal.. Abses periosteal dapat

meningkat dan menyebar pada bagian tulang yang lain. Disamping itu, terdapat juga

proses lain yaitu pembentukan involucrum disekiling sequestrum. Tekanan

intramedulla yang meningkat akibat akumulasi nanah menyebabkan pecahnya korteks

dan menciptakan defek yang dikenal sebagai kloaka. Apabila pus menembus tulang,

maka terjadi pengaliran pus dari involucrum melalu sinus ke jaringan lunak dan kulit

sekitar.(4,6,7)

5
 Gambar 1. Tulang yang terinfeksi membentuk sequestrum, involucrum, dan cloaca

2.5 Klasifikasi

Sistem klasifikasi yang lebih umum digunakan adalah klasifikasi Cierney-

Mader yang ditentukan berdasarkan anatomi dan tingkat keterlibatan tulang. Sistem

Cierney-Mader secara anatomis mengelompokkan osteomielitis menjadi 4 :(4)

1. Stage 1, biasanya disebabkan oleh organism tunggal, terbatas pada rongga

tulang meduler.

2. Stage 2, osteomielitis superficial. Infeksi terbatas pada permukaan tulang.

Tulang kortikal yang lebih dalam dan rongga meduler tetap utuh.

3. Stage 3, sering polymicrobial,, infeksi local yang meluas dari tulang dan

jaringan lunak.

6
4. Stage 4, yang melibatkan beberapa lapisan tulang dan jaringan lunak, dan

sering disertai ketidakstabilan tulang atau ekstremitas.

Gambar 2. Klasifikasi Cierney-Mader

Faktor inang dibagi menjadi 3 kelas:(4)

1. Kelas A : individu dengan fungsi tubuh, metabolic, dan sistem imun yang

normal.

2. Kelas B : Pasien dengan gangguan sistemik, metabolsme, dan vascular

seperti diabetes mellitus, penyakit hati atau ginjal, malignansi,

penggunaan steroid, malnutrisi, pengunaan tembakau.

3. Kelas C : Pasien dengan terapi infeksi lebih parah atau seseorang yang

sakit parah sehinffa dengan tindakan operatif pun tidak memungkinkan.

7
 Adapun pembagian osteomielitis yang lain adalah sebagai berikut:(2)(6)

1. Osteomielitis primer (hematogenik) yang disebabkan oleh penyebaran

secara hematogen dari focus lain. Osteomielitis hematogen merupakan

osteomielitis primer pada anak-anak dan dapat dibagi menjadi akut dan

kronik

a. Ostemielitis hematogen akut merupakan suatu infeksi pada tulang

yang sedang tumbuh, Tulang yang sering terkena adalah tulang

panjang seperti femur, tibia, humerus, radius, ulna, dan fibula. Bagian

tulang yang diserang adalah bagian metafisis.

b. Osteomielitis hematogen kronik merupakan lanjutan dari osteomielitis

hematogen akut. Dapat terjadi oleh karena terapi yang tidak adekuat,

adanya strain kuman yang resisten, menggunakan obat-obat

imunosupresif, serta kurang baiknnya status gizi.

2. Osteomielitis sekunder yang disebabkan oleh penyebaran kuman dari

sekitarnya

a. Osteomielitis akibat fraktur terbuka, merupakan osteomielitis tersering

pada orang dewasa. Pada fraktur ditemukan kerusakan jaringan,

kerusakan pembuluh darah dan edema, hematoma dan hubungan

antara fraktur dengan dunia luar sehingga infeksi mudah terjadi.

8
 b. Osteomielitis akibat post operasi. Osteomielitis ini terjadi setelah

operasi tulang yang disebabkan oleh kontaminasi bakteri pada

pembedahan.

2.6 Diagnosis

Pasien selalu mengeluhkan demam, malaise, udem, hangat, dan nyeri yang

hebat pada tulang yang terkena. Pada sebagian kasus, toksemia biasa

ditemukan, pada anak-abak akan sukar menggunakan tungkainya atau

menolak untuk disentuh dan anak akan kesulitan tegak secara normal. Ada

riwayat infeksi yang baru terjadi, misalnya infeksi jempol, sakit tenggorokan,

atau keluarnya secret dari telinga. Pada ostemielitis kronik, ditemukan fistek

pada ekstremitas yang mengeluarkan nanah dan kadang sekuester kecil.(6)

Pada awal penyakit, gejala loka seperti pembengkakan atau selulitis belum

tampak. Nyeri spontan lokal yang mungkin disertai nyeri tekan dan sedikit

pembengkakan serta kesukaran gerak dari ekstremitas yang terkena,

merupakan gejala osteomielitis hematogen akut. Pada kasus yang berat, semua

bagian tungkai menjadi bengkak, merah, dan hangat. Diagnosis menjadi lebih

jelas jika didapatkan selulitis subkutis. Limfadenopati umum ditemukan tetapi

tidak khas.(6)

9
 Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada osteomielitis untuk

membantu menegakkan diagnosis adalah sebagai berikut: (6)

1. Pemeriksaan laboratorium

a. Hitung leukosit dapat meningkat

b. Meningkatnya jumlah PMN

c. C-reactive protein (CRP) meningkat

d. Peningkatan LED, terjadi pada 90% kasus, namun tidak spesifik

e. Kultur, sanagt penting dalam menegakkan diagnosis dan

pengobatan osteomielitis, termasuk kultur darah dan tulang. Kultur

darah akan sangat bermakna pada osteomielitis hematogen.

Kriteria diagnostic untuk osteomielitis adalah kultur positif dari

biopsi tulang

2. Pemeriksaan pencitraan

a. Foto Polos

Foto polos biasanya merupakan tes pencitraan pertama yang

dipilih oleh dokter. Radiografi konvensional kurang sensitif pada

pasien yang memiliki onset osteomielitis akut yang kurang dari 10

hari. Foto polos awalnya menunjukkan perubahan jaringan lunak dan

pembengkakan otot, efusi sendi atau perubahan periosteal dapat

terlihat dalam beberapa hari setelah onset infeksi. Selain itu, radiografi

10
konvensional membantu menyingkirkan kemungkinan fraktur atau

tumor. (3)

Secara umum, osteomielitis harus meluas minimal 1 cm dan 30-

50% demineralisasi tulang untuk menghasilkan perubahan nyata pada

radiografi polos. Pada awalnya, perubahan mungkin tidak jelas hingga

5-7 hari pada anak-anak, dan 10-14 hari pada orang dewasa.

Perubahan tulang awal yang khas meliputi: penebalan periosteal, lesi

litik, scalloping endosteal, osteopenia, hilangnya arsitektur trabecular,

dan aposisi tulang baru.(8)

Osteomielitis kronik ditandai dengan adanya gambaran inhomogen

osteskelorisis dan/ atau sequestrum (tulang yang nekrosis).

Sequestrum merupakan segmen tulang nekrotik yang terpisah dari

tulang sehat oleh jaringan granulasi dan resorpsi tulang. Biasanya

lebih padat dari tulang yang masih sehat. Pada sebagian kasus, lapisan

tulang periosteal baru (involucrum) terbentuk disekitar tulang

nekrotik.(9)

11
 Gambar 3. Osteomielitis epifisis anak-anak tungkai kanan. Foto polos dari distal femur

menunjukkan lesi radioluesen dengan tepi sklerotik (panah putih) pada epifisis distal femur.

Gambar 4. Osteomielitis kronik os.femur menunjukkan difus osteoskelrosis

inhomogen dengan opasitas meningkat yang menggambarkan sequestrum (panah hitam

12
 Gambar 5. Gambaran foto polos osteomielitis kronik yang memiliki

sequestrum, involucrum, dan cloca

Gambar 6. Osteomielitis. X-Ray AP Kanan menunjukkan lesi litik yang kurang jelas dan

penghancuran kortikal di distal phalanx I

13
 Gambar 7. Abses Brodie pada tiga pasien yang berbeda muncul sebagai lesi litik
dengan tipe sklerotik

Gambar 8. X-Ray tulang belakang (lateral) yang menunjukkan lesi litik di daerah
L4-L5

b. CT-Scan

Peran Computed Tomography dalam diagnosis osteomieltis

terbatas. Meskipun CT lebih unggul dibanding MRI dalam mendeteksi

fragmen tulang yang mengalami nekrosis, nilai keseluruhannya secara

14
 umum lebih kecil dibandingkan dengan modalitas pencitraan lainnya.

CT digunakan hanya untuk menentukan tingkat kerusakan tulang

(khususnya pada tulang belakang), untuk membimbing dilakukannya

aspirasi atau biopsi, atau pada pasien yang memiliki kontraindikasi

terhadap MRI.

CT-Scan sangat sesuai dalam mendeteksi adanya sekuestrum,

hancurnya kortikal, abses jaringan lunak, dan adanya sinus pada

osteomyelitis kornik. Sklerosis, demineralisasi, dan reaksi periosteal

juga dapat terlihat pada modalitas ini.(9)

CT Scan dapat mendeteksi kalsifikasi abnormal, osifikasi, dan

kelainan intracortical. Hal ini sangat berguna dalam evaluasi lesi pada

vertebra dan lebih unggul di daerah dengan anatomi kompleks seperti

panggul, sternum, dan kalkaneus.(9)

Gambar 8. Abses Brodie. Gambar CT Koronal (A) dan aksial (B,C) dari pasien yang sama

menunjukkan dua lesi litik pada anak yang mengalami deman dan nyeri. Abses brodie:

satu di metafisis femoral distal (A,B) dan yang kedua pada metafisi proksimal dari tibia (A,C)

15
 Gambar 9. Ankle CT Sagital (A) dan Axial (B) menunjukkan lesi litik pada calcaneum,

mengandung fragmen tulang didalamnya disertai abses brodie dengan sequestrum (lingkaran).

Pada gambar B, menunjukkan adanya kloaka (panah merah)

c. MRI

MRI akan menghasilkan hasil yang terbaik. Dapatdigunakan

sebagai pendeteksian dini dan menentukan lokasi osteomielitis. MRI

menyediakan penggambaran yang sangat baik antara tulang dan

jaringan lunak serta sumsum tulang yang normal dan abnormal.

Selanjutnya, MRI daoat mendeteksi osteomielitis sedini mungkin

pada 3-5 hari setelah infeksi MRI membantu mendeteksi tahap awal

osteomieltis karena kemampuannya untuk mengidentifikasi tulang dan

edema jaringan lunak. (9)

16
 Gambar 10. MRI potongan sagital pada os femur menunjukkan gambaran sequestrum,
involucrum, dan cloaca

2.7 Penatalaksanaan

Pengobatan osteomielitis tergantung pada terapi antibiotik yang tepat dan

biasanya membutuhkan tindakan operasi untuk mengangkat jaringan yang terinfeksi

dan mengalami nekrosis. Pilihan terapi antibiotik ditentukan apabila telah ada hasil

kultur pada saat biopsy tulang atau debridement. Antibiotik parenteral dan oral dapat

digunakan tunggal atau dalam kombinasi tergantung pada hasil senstivitas

mikroorganimse dan kepatuhan pasien.Pengobatan dini dengan antibiotik, sebelum

terjadi dekstruksi tulang yang luas atau nekrosis, menghasilkan hasil yang terbaik dan

harus diberikan secara parenteral minimal 4-6 minggu untuk mencapai pengobatan

optimal. (2)

Pengobatan osteomielitis hematogen akut pada anak-anak biasanya memerlukan

waktu yang lebih singkat dibanding terapi antibiotik osteomilietes kronik pada orang

17
dewasa. Terapi selama4 hari menggunakan antibiotik parenteral diikuti pemberian

antibiotik otal selama 4 minggu dapat mencegah kekambuhan pada anak-anak. Untuk

osteomielitis kronis, terapi antibitotik parenteral direkomendasikan selama 2-6

minggu, lalu beralih ke antibiotik oral selama 4-8 minggu. (2,3)

Gambar 11. Terapi antibiotik untuk tatalaksana osteomielitis pada orang dewasa

Tindakan bedah dilakukan dalam beberapa situasi, misalnya apabila terdapat

sequestrum, pasien dengan alat ortopedi yang terinfeksi atau jika pasien tidak

merespon terhadap pemberian antibiotik. Tindakan bedah yang bisa dilakukan adalah

sekuestrektomi, debridement untuk membuang jaringan nekrosis, hingga amputasi.

18
2.8 Diagnosis Banding

Gambaran radiologik osteomielitis dapat menyerupai gambaran penyakit-

penyakit lain pada tulang diantaranya:.(10)

1. Tumor ganas tulang primer

Beberapa tumor tulang primer dapat menyerupai osteomielitis seperti

Multiple Myeloma, Ewing Sarcoma, dan Osteosarcoma. Untuk

membedakannya, usia pasien harus dipertimbangkan dan juga riwayat

klinisnya, karena tumor cenderung memiliki pertumbuhan yang lebih

lambat jika dibandingkan dengan osteomielitis.

Multiple myeloma adalah tumor tulang primer yang paling umum

pada orang dewasa. Fitur pencitraannya beragam mulai dari lesi litik

ganda berlubang yang melibatkan terutama skeleton aksial.

Gambar 12. Mutiple myeloma X-Ray Femur. Tampak lesi berlubang yang
berbatas tegas pada daerah endosteum (endosteal scalloping)

19
 Osteosarcoma adalah tumor yang paling umum di masa anak-anak.

Osteosarkoma primer lebih sering terjadi pada laki-laki antara usia 10-20

tahun. Penyakit ini biasanya mempengaruhi metafisis tulang panjang.

Pada radiogrdi, lesi tulang yang rusak dapat terlihat, biasanya

berhubungan dengan reaksi periosteal agresif disertai massa jaringan

lunak.

Gambar 13. X-Ray Genu AP/L tampak ½ bagian distal femur disertai massa heterogen
dan posterior periosteum meningkat (segitiga Codman)

Ewing sarcoma aalah tumor tulang paling umum kedua pada anak-

anak setelah osteosarcoma. Radiogradi biasanya menunjukkan lesi litik

yang terletak pada metafisis/diafisis tulang panjang disertai massa jaringan

lunak yang menonjol. Pada MRI, lesi tumor memiliki sinyal rendah pada

T1 dan sinyal tinggi pada T2-weighted. Gambaran sumsum tulang

20
cenderung terdefinisi dengan baik, tidak seperti yang terlihat pada

osteomielitis.

Gambar 12. Ewing Sarcoma, X-Ray Lateral pada mid-diafisis humerus kiri tampak lesi
permeatif dan reaksi perisostela lamellated.

21
 BAB III

KESIMPULAN

Osteomielitis merupakan infeksi tulang dan sumsum tulang. Proses inflamasi

terjadi akut maupun kronik yang mengenai tulang dan strukturnya yang diakibatkan

adanya infeksi kuman piogenik. Infeksi dapat melalui penyebaran hematogen maupun

contagious melalui fraktur terbuka, diabetic ulcer, ataupun inokulasi langsung dari

bakteri. Penyebab umum dari osteomielitis adalah Staphylococcus aureus.

Osteomielitis biasanya menyerang tulang panjang pada anak-anak dan vertebra pada

orang dewasa. Untuk menegakkan diagnose perlu dilakukan anamnesis, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pencitraan foto berupa plain photo, CT scan,

dan MRI. Manajemen pada pasien dengan osteomielitis adalah pengobatan suportif

untuk nyeri, pembebatan area yang terkena, terapi antibiotik, dan drainase

pembedahan.

22
 DAFTAR PUSTAKA

1. Hatzenbuehler J, Pulling TJ. Diagnosis and Management of Osteomyelitis -

American Family Physician. Am Fam Physician 2011 Nov 1;84(9) [Internet].

2011;1027–33. Available from:

http://www.aafp.org/afp/2011/1101/p1027.html

2. Gomes D, Pereira M, Bettencourt AF. Osteomyelitis: An overview of

antimicrobial therapy. Brazilian J Pharm Sci. 2013;49(1):13–27.

3. Desimpel J, Posadzy M, Vanhoenacker F. The Many Faces of Osteomyelitis:

A Pictorial Review. J Belgian Soc Radiol. 2017;101(1):24–1.

4. RW K. Osteomyelitis in emergency medicine: differential diagnosis. [Internet].

Vol. 22. [cited 2018 Aug 8]. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/785020-differential.

5. Ariane I. Pengaruh Ekstrak Lidah Buaya (Aloe Vera) Terhadap Pertumbuhan

Pseudomonas aeruginosa Pada Pasien Osteomielitis Bangsal Cempaka Rumah

Sakit Ortopedi Prof. DR. R. Soeharso Surakarta Invitro. Biomedik. 2009;(lidah

buaya untuk luka):1–19.

6. Nopriantha M, Sitanggang FP, Radiologi B, Kedokteran F, Udayana U, Sakit

R, et al. Temuan radiologis pada osteomyelitis kronik. :1–12.

7. Kishner S, et al. Osteomyelitis Treatment and Management [Internet]. 2018

[cited 2018 Aug 8]. Available from:

https://emedicine.medscape.com/article/1348767-treatment#d1

23
8. Pineda C. S pecial R eport Imaging of osteomyelitis : the key is in the

combination S pecial R eport. 2011;6:25–33.

9. Pineda C. Radiographic Imaging in Osteomyelitis: The Role of Plain

Radiography, Computed Tomography, Ultrasonography, Magnetic Resonance

Imaging, and Scintigraphy [Internet]. 2015 [cited 2018 Aug 8]. Available

from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2884903/

10. Lima BS. F de, et al. Osteomyelitis- What Radiologists should know. Portugal;

2018.

24