LAPORAN KASUS

Katarak Senilis Stadium Matur

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Mata

RSI Sultan Agung

Disusun oleh :

Nurul Amaliyah

30101407280

Pembimbing :

dr. Nindyan Prawasari, Sp.M

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2018

1
 BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 68 tahun

Agama : Islam

Alamat : Batukali 2/4 Kalinyamatan Jepara

Tanggal pemeriksaan : 19 September 2018

II. ANAMNESA

Anamnesis : Autoanamnesis

Keluhan utama : Penglihatan mata kanan buram dan memburuk sejak + 6 bulan
yang lalu

Keluhan tambahan : Mata kanan terasa pedes dan perih

Riwayat perjalanan penyakit :

Pasien datang ke Poliklinik Mata RSUD RA Kartini hari Rabu, 19 September

2018. Pasien mengeluh penglihatan mata kanan buram sejak + 6 bulan yang lalu.
Pasien mengaku penglihatannya menjadi sangat kabur dalam 2 bulan terakhir. Pasien
mendeskripsikan pandangan yang buram seperti berkabut putih. Awalnya kabut putih
tipis lama kelamaan menjadi tebal. Tidak ada faktor yang memperburuk atau
memperingan gejala tersebut. Keluhan pasien tidak disertai dengan mata merah
ataupun nyeri pada matanya. Keluhan ini juga dirasakan pada mata kiri, setelah
diperiksa ke dokter, pasien didiagnosa katarak dan sudah dilakukan operasi
pengambilan lensa pada mata kiri. Operasi dilakukan pada tanggal 23 Febuari 2018.

Pasien mengaku tidak memiliki keluhan melihat seperti ada benda-benda

berterbangan yang mengikuti arah gerak mata. Pasien juga merasa lebih silau ketika

2
 melihat cahaya/lampu dibanding beberapa tahun sebelumnya. Pasien mengeluh mata
kanannya terasa pedes dan perih. Pasien menyangkal mempunyai keluhan sering
menabrak saat berjalan. Pasien juga menyangkal susah melihat ketika dalam ruangan
atau dalam keadaan gelap. Pasien belum pernah memakai kacamata minus, plus, dan
baca.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung, dan trauma pada mata
disangkal.. Pasien menyangkal mempunyai keluhan yang sama sebelumnya.

Riwayat alergi : Disangkal.

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit
serupa dengan pasien

Riwayat sosial ekonomi : Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status generalis:

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : compos mentis

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80x per menit

Suhu : 36,7oC

Laju pernafasan : 20x per menit

Kepala : Normocephal, tidak terdapat deformitas

Telinga : Discharge (-)

Hidung : Deviasi septum (-), discharge (-), epistaksis (-)

Mulut : Karies gigi (-)

3
 Leher : Kelenjar getah bening tidak mengalami pembesaran

Thorax

Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Suara napas dasar vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

Abdomen : Cembung, supel, nyeri tekan (-), bising usus (+) N.

Ekstremitas : Hangat, udema -/-, deformitas (-)

b. Status oftalmologis

KETERANGAN OD OS
1. VISUS
Tajam penglihatan 1/300 >5/60
Distansia Pupil 60/58 mm
2. KEDUDUKAN BOLA MATA
Eksoftalmus Tidak ada Tidak ada
Endoftalmus Tidak ada Tidak ada
Deviasi Tidak ada Tidak ada
Gerakan mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
3. SUPRA SILIA
Warna Hitam Hitam
Letak Simetris Simetris
4. PALPEBRA SUPERIOR DAN INFERIOR
Edema Tidak Ada Tidak Ada
Nyeri tekan Tidak Ada Tidak Ada
Ektropion Tidak Ada Tidak Ada
Entropion Tidak Ada Tidak Ada
Blefarospasme Tidak Ada Tidak Ada
Trikiasis Tidak Ada Tidak Ada

4
Sikatriks Tidak Ada Tidak Ada
Fisura palpebra 9 mm 9 mm
Hordeolum Tidak Ada Tidak Ada
Kalazion Tidak Ada Tidak Ada
Ptosis Tidak Ada Tidak Ada
Sekret Tidak Ada Tidak Ada
5. KONJUNGTIVA TARSAL SUPERIOR DAN INFERIOR
Hiperemis Tidak Ada Tidak Ada
Folikel Tidak Ada Tidak Ada
Papil Tidak Ada Tidak Ada
Sikatriks Tidak Ada Tidak Ada
Anemia Tidak Ada Tidak Ada
Kemosis Tidak Ada Tidak Ada
6. KONJUNGTIVA BULBI
Injeksi konjungtiva Tidak Ada Tidak Ada
Injeksi siliar Tidak Ada Tidak Ada
Perdarahan subkonjungtiva Tidak Ada Tidak Ada
Pterigium Tidak Ada Tidak Ada
Pinguekula Tidak Ada Tidak Ada
Nervus pigmentosus Tidak Ada Tidak Ada
7. SISTEM LAKRIMALIS
Punctum lakrimal Terbuka Terbuka
Tes Anel + +
8. SKLERA
Warna Putih Putih
Ikterik Tidak Ada Tidak Ada
9. KORNEA
Kejernihan Jernih Jernih
Permukaan Licin Licin
Ukuran 12 mm 12 mm

5
Sensibilitas Baik Baik
Infiltrat Tidak ada Tidak ada
Ulkus Tidak ada Tidak ada
Perforasi Tidak ada Tidak ada
Arkus senilis Ada Ada
Edema Tidak ada Ada
Tes Plasido Reguler Reguler
10. BILIK MATA DEPAN
Kedalaman Dalam Dalam
Kejernihan Jernih Jernih
Hifema Tidak ada Tidak ada
Hipopion Tidak ada Tidak ada
Efek Tyndall Tidak ada Tidak ada
11. IRIS
Warna Coklat Coklat
Kripte Jelas Jelas
Bentuk Bulat Bulat
Sinekia Tidak ada Tidak ada
Koloboma Tidak ada Tidak ada
12. PUPIL
Letak Sentral Sentral
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 5 mm 5 mm
Refleks cahaya langsung + +
Refleks cahaya tidak langsung + +
13. LENSA
Kejernihan Keruh IOL
Letak Menyeluruh Ditengah
Tes Shadow - -
14. BADAN KACA

6
Kejernihan Jernih Sulit dinilai
15. FUNDUS OKULI
a. Reflex fundus Positif suram Positif
b. Papil
o Bentuk Sulit dinilai Bulat
o Warna Sulit dinilai Kuning kemerahan
o Batas Sulit dinilai Tegas
o Warna Sulit dinilai Kuning kemerahan
o C/D Ratio Sulit dinilai 0.3
c. A/V Ratio Sulit dinilai 2/3
d. Retina Sulit dinilai

o Edema Sulit dinilai Tidak ada

o Perdarahan Sulit dinilai Tidak ada
o Exudat Sulit dinilai Tidak ada
o Sikatriks Sulit dinilai Tidak ada
e. Makula lutea Sulit dinilai

o Refleks fovea Sulit dinilai Positif

o Edema Sulit dinilai Tidak ada
o Pigmentosa Sulit dinilai Tidak ada
16. PALPASI
Nyeri tekan Tidak Ada Tidak Ada
Massa tumor Tidak Ada Tidak Ada
TIO 8 mmHg 11 mmHg
17. KAMPUS VISI
Tes konfrontasi Sama dengan pemeriksa Sama dengan pemeriksa

Keadaan mata pasien saat diperiksa :

7
 Gambar Oculi Dextra

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG:

1. Biometri Oculi Dextra

2. Pemeriksaan laboratorium darah :

a. Hb,Hct, Leukosit, Trombosit, PT dan aPTT

b. Pemeriksaan glukosa darah

3. Pemeriksaan EKG dan konsultasi ke departemen Jantung

V. RESUME:

Pasien laki-laki berumur 68 tahun datang ke RSUD Kartini Jepara dengan keluhan
pengelihatan mata kanan buram sejak + 6 bulan yang lalu, memburuk dalam dua
bulan terakhir. Pada mata kiri telah dilakukan operasi phaco pada tanggal 23 Febuari
2018. Buram yang pasien rasakan adalah seperti berkabut putih. Awalnya kabut putih
tipis lama kelamaan menjadi tebal.. Pasien mengaku tidak memiliki keluhan melihat
seperti ada benda-benda berterbangan yang mengikuti arah gerak mata. Pasien juga
merasa lebih silau ketika melihat cahaya/lampu dibanding beberapa tahun
sebelumnya. Pasien mengeluh mata kanannya terasa pedes dan perih. Pasien
menyangkal memiliki riwayat hipertensi, Diabetes Mellitus. Pada pemeriksaan fisik

8
 didapati pada OD, visus 1/300 dan kekeruhan pada lensa yang menyeluruh dengan
shadow test negatif. Pada OS, visus >5/60 dan terdapat IOL. Funduskopi dari mata
kanan pasien didapatkan dalam batas normal, hasil funduskopi mata kiri pasien sulit
dinilai karena terhalang oleh kekeruhan lensa.

VI. DIAGNOSIS KERJA:

OD: Katarak senilis stadium Matur

OS : Pseudofakia

VII. DIAGNOSIS BANDING:

Gloukoma kronis

Presbiopi

VIII. PENATALAKSANAAN:

1. Non Medikamentosa:

- Edukasi penyakit katarak

- Modifikasi gaya hidup dengan mengurangi faktor risiko, diet dan olahraga teratur.

2. Tindakan operasi :

- OD: Operasi ECCE (Extracapsular Cataract Extraction), Fakoemulsifikasi + IOL.

IX. PROGNOSIS

a. Ad vitam : ad bonam

b. Ad fungsionam : ad bonam

c. Ad sanationam : ad bonam

d. Ad visam : ad bonam