PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS (POSTNATAL)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PATRIA HUSADA BLITAR

Informasi didapat dari : Pasien Keluarga, hubungan Orang lain

No. Reg : 457xxx Tanggal/jam : 06.00

Nama : Ny. NS MRS : 24 Sept 2018
Umur : 21 tahun Pengkajian : 24 Sept 2018
Suku : Jawa Diagnosa Medis : P1001 AB000
Agama : Islam Asal masuk : Kamar bersalin
Pendidikan : SMA Cara tiba diruangan : dg kursi roda
Pekerjaan : IRT

Riwayat sakit dan kesehatan :

Keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri hilang timbul karena luka jahitan di daerah vaginanya yang
dirasakan sejak selesai persalinan tanggal 24 sept 2018 pukul 04.50 WIB, nyeri
tambah terasa bila bergerak, nyeri seperti di tusuk-tusuk, skala nyeri 5-6.
Penyakit yang pernah diderita :
pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular
Penyakit yang pernah diderita keluarga :
pasien mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti
hepatitis, dan pasien juga mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit
keturunan seperti hipertensi, diabetes melitus, selama ini sakit seperti batuk pilek saja
Riwayat Alergi :
pasien mengatakan selama ini tidak pernah menderita alergi makanan atau obat-
obatan

Masalah ginekologi : -

Riwayat kehamilan dan persalinan saat ini :

Status persalinan : P1001 Ab000
Jenis persalinan :
o Spontan
o SC
Kondisi bayi : cukup JK : Laki-laki BB/PB : 3070 gram /50 cm AS Bayi: 6-7
Perdarahan : selama persalinan 200 cc
Masalah dalam persalinan : kala II memanjang (lama)
Bayi dirawat gabung : tidak
Alasannya : bayi masih membutuhkan
perawata yang intensif di ruang bayi
(ruang C)
Menyusui : belum menyusui
Alasannya : karena bayi masih di ruang
Cut nya’dien dan belum rawat gabung
Genogram dan Riwayat kehamilan
Hamil Usia Jenis Penolo Penyul BB/P Riwa Usia Pengalama
ke kehamila persalina ng it B yat anak n
n n lahir/j KB saat & masalah
k ini menyusui
1 38 mgg Spontan Bidan Kala 2 3070 Belum 1hari Belum
lama gr/50 perna pernah
cm/la h KB menyusui,
ki-laki ASI belum

Pemeriksaan Fisik head to toe

Kesadaran umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
TD : 110/70 CRT : < 2 detik Suhu badan : 36,7 oc
N : 80 x/menit Akral : hangat RR : 19x/menit
Lain-lain : tidak ada

Kepala dan leher

Rambut : Kumal lain-lain : grimace (+)
Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor Anisokor ukuran : ……..mm
Reflek cahaya (ka/ki) : +/+
Diameter (ka/ki) : ……. mm/ ………mm
Sklera/ konjungtiva : Anemis Ikterus Lain-lain: Tidak anemis
Penglihatan : Normal Kabur Kacamata Lensa kontak
Pendengaran (Telinga) :
Bersih Kotor ka / ki Tinitus ka / ki otitis media ka / ki
Gangguan Pendengaran : Ya Tidak Jelaskan :
Penciuman (Hidung) : Tidak bermasalah Tersumbat Sekret
Epistaksis Bentuk : Normal Tidak
Jelaskan : -
Mulut : Mukosa bibir : kering Lidah : bersih
Gigi : ada karang sedikit
Higiene : bersih
Nyeri telan : Ya Tidak
Cloasma : Ya Tidak
Pembesaran Kelenjar Tyroid : Ya Tidak
Distensi Vena Jugularis : Ya TidakLain-lain
Dada (Thorax)
Irama jantung : reguler ireguler S1/S2 tunggal : Ya Tidak
Bunyi jantung : Normal murmur Gallop
Nyeri dada : Ya Tidak
Irama nafas : Teratur Tidak teratur
Jenis : Dispnea Kusmaul Cheyne stokes
Lain-lain : Normal
Suara nafas :vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan
Payudara : Simetris Asimetris
Konsistensi : lembek
Aerola : hitam
Papilla : menonjol
Nyeri : tidak ada
Produksi ASI : belum keluar
Lain-lain :-
Kebersihan : bersih

Abdomen
Linea/ striae : linea nigra , striae ablikan(putih) dan striea livide (hitam)
Involusi uterus : Kontraksi : keras
TFU : 2 jari dibawah umbilikus
Nyeri : tidak ada
Kandung kemih : terpasang cateter
Fungsi pencernaan : peristaltik usus 10 kali

Genetalia
Vagina : Edema Memar Hematom
Perineum : Utuh Episiotomi Ruptur Lain-lain : ada
luka jahit 3 cm, hecting jelujur
Tanda REEDA : Red: Ya Tidak
Edema: Ya Tidak
Echimosis Ya Tidak
Discharge Serum Pus darah tidak ada
Appoximate baik Tidak
Kebersihan : kotor, terdapat darah didaerah femoralis
Locea : Jumlah : kurang lebih 50 cc
Jenis/warna : merah tua
Konsistensi : cair
Bau : khas (anyir)
Hemorroid : Derajat : tidak ada
Lokasi : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Ektremitas
Kemampuan pergerakan : Bebas Terbatas Ket:
Kekuatan otot :
Reflek : patella ( ) Biseps ( ) Triseps ( )
Babinsky ( ) Brudzinsky ( ) Kernig ( )
Edema : tidak ada
Varises : tidak ada
Tanda Hooman : tidak ada nyeri pada femoralis, odema (-), varises (-)
Masalah :

Perubahan Pola
Aspek Adaptasi
Nutrisi dan cairan Pasien mengatakan setelah melahirkan
merasa dahaga dan lapar sekali, pasien
langsung mengkonsumsi air putih dan
makanan yang sudah di sediakan oleh
gizi rumah sakit dan habis
Eliminasi Miksi :
Pasien terpasang cateter
Defekasi :
Pasien mengatakan belum terasa ingin
BAB
Istirahat tidur Sebelum melahirkan pasien tidur malam
pukul 21.00-05.00 WIB baru bangun, saat
di rumah sakit masih belum bisa tidur
nyenyak

Aktivitas/mobilisasi dan latihan/senam Setelah melahirkan pasien membatasi

geraknya karena nyeri bila bergerak

Seksual Selama di RS pasien melakukan

hubungan seksual

Adaptasi psikologis (Rubin Maternal Pasien mengatakan senang dengan

Phase)
Konsep diri (penerimaan terhadap bayi)
kelahiran anak pertamanya, keluarga dan
suami juga memberikan bantuan terhdap
diri nya
Pasien merasa senang dengan kehadiran
bayinya, pasien ingin segera membawa
pulang bayinya
Pengetahuan (tentang perawatan bayi, Pasien mengatakan ini adalah persalinan
manajemen laktasi, perawatan diri, dll) pertamanya jadi belum mengerti tentang
perawatan bayi, cara menyusui dll
Persepsi tentang ASI Pasien mengatakan tidak tahu pentingnya
ASI bagi bayinya

kemampuan menyusui Pasien mengatakan belum bisa menyusui

anaknya karena anaknya masih belum
rawat gabung dengan ibu

Pemeriksaan penunjang :
-

Terapi :
Nama obat Rute
Ceftasidin 1 gr IV line
Oxytosin 10 IU IV line
Amoxilin 3x500 mg Oral
Asam mefenamat 3x500 mg Oral

Kepanjen, September 2018

Ners

Wahida Nuraini
NIM. 1612077
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS: Episiotomi Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri hilang
timbul karena luka jahitan di Kerusakan
daerah vaginanya yang dirasakan kontinuitas jaringan
sejak selesai persalinan tanggal 24
sept 2018 pukul 04.50 WIB, nyeri Pelepasan mediator
tambah terasa bila bergerak, nyeri nyeri(bradikinin,
seperti di tusuk-tusuk histamin,
DO : prostaglandin)
skala nyeri 5-6
Luka perineum : 3 cm Nociseptor
Grimace (+)
Korteks cerebri

Nyeri
2. DS : Post partum hari 1 Ketidakefektifan
Pasien mengatakan ASI nya belum pemberian ASI
keluar Hormon prolaktin
DO : belum efektif
 Postpartum hari 1
 Payudara lembek Kelenjar alveoli
 Bayi belum rawat gabung mamae belum
mengeluarkan ASI

Produksi ASI belum

efektif
3. DS: Episiotomi Kerusakan
Pasien mengatakan terdapat luka integritas jaringan
jahit Terputusnya
DO : kontinuitas jaringan
 Perineum : Episiotomi 3
cm Merusak jaringan
 Hecting jelujur

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal muncul Paraf

1. Nyeri akut 24 sept 2018
2. Ketidakefektifan pemberian ASI 24 sept 2018
3. Kerusakan integritas jaringan 24 sept 2018
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO NOC NIC
1. NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
 Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
 Comfort level durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Mampu mengontrol nyeri (tahu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
penyebab nyeri, mampu pasien
menggunakan tehnik  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nyeri, mencari bantuan)  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang nyeri masa lampau
dengan menggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
 Mampu mengenali nyeri (skala, pencahayaan dan kebisingan
intensitas, frekuensi dan tanda  Kurangi faktor presipitasi nyeri
nyeri)  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
 Menyatakan rasa nyaman setelah personal)
nyeri berkurang  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Tanda vital dalam rentang normal  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu

2. NOC :
 Breastfeding ineffective
 Breasfeeding interupted
Kriteria hasil :
 Kementapan pemberian ASI : Bayi :
perlekatan bayi yang sesuai pada dan
proses menghisap dari payudara ibu
untuk memperoleh nutrisi selama 3
minggu pertama pemberian ASI
 Kemantapan Pemberian ASI : IBU :
kemantapan ibu untuk membuat bayi
melekat dengan tepat dan menyusui
dan payudara ibu untuk memperoleh
nutrisi selama 3 minggu pertama
pemberian ASI
 Pemeliharaan pemberian ASI :
keberlangsungan pemberian ASI untuk
menyediakan nutrisi bagi bayi/todler
 Penyapihan Pembenian ASI :
 Diskontinuitas progresif pemberian ASI
 Pengetahuan Pemberian ASI : tingkat
pemahaman yang ditunjukkan megenal
laktasi dan pemberian makan bayi
melalui proses pemberian ASI ibu
mengenali isyarat lapar dari bayi
dengan segera ibu mengindikasikan
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
NIC:
Breastfeding Assistence
1. Evaluasi pola menghisap / menelan bayi
2. Tentukan Keinginan Dan Motivasi Ibu untuk menyusui
3. Evaluasi pemahaman ibu tentang isyarat menyusui dan bayi (misalnya reflex
rooting, menghisap dan terjaga)
4. Kaji kemampuan bayi untuk latch-on dan menghisap secara efektif
5. Pantau keterampilan ibu dalam menempelkan bayi ke puting
6. Pantau integritas kulit puting ibu
7. Evaluasi pemahaman tentang sumbatan kelenjar susu dan mastitis
8. Pantau kemampuan untuk mengurangi kongesti payudara dengan benar
9. Pantau berat badan dan pola eliminasi bayi
Breast Examination : Lactation Supresion
1. Fasilitasi proses bantuan interaktif untuk membantu mempertahankan
keberhasilan proses pemberian ASI
2. Sediakan informasi tentang laktasi dan teknik memompa ASI (secara manual atau
dengan pompa elektrik), cara mengumpulkan dan menyimpan ASI
3. Ajarkan pengasuh bayi mengenai topik-topik, seperti penyimpanan dan pencairan
ASI dan penghindaran memberi susu botol pada dua jam sebelum ibu pulang
4. Ajarkan orang tua mempersiapkan, menyimpan, menghangatkan dan
kemungkinan pemberian tambahan susu formula
5. Apabila penyapihan diperlukan, informasikan ibu mengenai kembalinya proses
ovulasi dan seputar alat kontrasepsi yang sesuai
Lactation Counseling
1. Sediakan informasi tentang keuntungan dan kerugian pemberian ASI
2. Demonstrasikan latihan menghisap, jika perlu
 kepuasaan terhadap pemberian ASI
ibu tidak mengalami nyeri tekan pada
puting mengenali tanda-tanda
penurunan suplai ASI

3. NOC: NIC :
Wound healing : primary and secondary Pressure ulcer prevention
intention Wound care
kriteria hasil: 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
 Perfusi jaringan normal 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
 Tidak ada tanda-tanda infeksi 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Ketebalan dan tekstur jaringan 4. Monitor kulit akan adanya kemerahan
normal 5. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
 Menunjukkan pemahaman dalam 6. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
proses perbaikan kulit dan 7. Monitor status nutrisi pasien
mencegah terjadinya cidera 8. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
berulang 9. Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
 Menunjukkan terjadinya proses 10. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan,
penyembuhan luka granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
11. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
12. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
13. Cegah kontaminasi feses dan urin
14. Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
15. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
16. Hindari kerutan pada tempat tidur
 IMPLEMENTASI
Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi
24 sept 1 10.00 1. Mengkaji nyeri S:
2018 WIB 2. Mengajarkan tehnik relaksasi Pasien mengatakan nyeri
3. Mengukur tanda-tanda vital O:
4. Berkolaborasi dengan tim Skala nyeri 6
medis dalam pemberian grimace (+)
analgesik : luka perineum 3 cm
 Asmef 3x500 mg TD : 110/70
N : 80
S : 36,7 oc
RR: 19
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
24 sept 2 11.00 1. Mengkaji pengetahuan pasien S:
2018 WIB tentang laktasi Pasien mengatakan ASI belum keluar
2. Melakukan pemeriksaan fisik O:
khususnya payudara  Postpartum hari 1
3. Memberikan edukasi tentang  Payudara lembek
ASI esklusif  Bayi belum rawat gabung
4. Mengajarkan serta melakukan  Colostrum (+)
perawatan payudara A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
24 sept 3 12.00 1. Mengkaji luka perineum S:
2018 2. Merawat vulva higiene Pasien mengatakan ada luka jahit
3. Menganjurkan pasien untuk O :
cebok dengan bersih Luka perineum
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
 Tgl No. Dx Jam Implementasi Evaluasi
25 Sept 1 09.00 1. Menganjurkan menggunakan S:
2018 WIB tehnik relaksasi jika masih Pasien mengatakan nyeri sudah sedikit berkurang
nyeri O:
2. Menganjurkan pasien minum Mobilisasi pasien cukup
obat analgesik yang telah di Luka perineum 3cm
sediakan Skala nyeri 4
3. Mengkaji skala nyeri TD: 100/70
4. Mengukur tanda-tanda vital N : 80
S : 36,5
RR : 20
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Pasien boleh pulang
Memberikan KIE pasien pulang : vulva hygien

25 sept 2 10.00 1. Mengajurkan untuk memerah S:

2018 WIB ASI karena bayi masih di ruang Pasien mengatakan ASI sudah keluar
Cut nya’dien O:
Pasien tampak memberikan ASI hasil perahan
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi di rumah
KIE pasien menyusui yang benar
24 sept 3 12.00 1. Menganjurkan untuk sering S:
2018 mengganti pembalut Pasien mengatakan setiap cebok selalu menggunakan sabun
antiseptis
O:
Luka perineum
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi