Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS

PUSKESMAS TANJUNG BOTUNG PUSKESMAS TANJUNG BOTUNG


KECAMATAN BARUMUN KECAMATAN BARUMUN

R/ R/

Pro : Pro :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS


PUSKESMAS TANJUNG BOTUNG PUSKESMAS TANJUNG BOTUNG
KECAMATAN BARUMUN KECAMATAN BARUMUN

R/ R/

Pro : Pro :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :
PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
PUSKESMAS TANJUNG BOTUNG PUSKESMAS TANJUNG BOTUNG
KECAMATAN BARUMUN KECAMATAN BARUMUN

Nomor Kartu : Nomor Kartu :


Nama : Nama :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :
PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS
PUSKESMAS TANJUNG BOTUNG PUSKESMAS TANJUNG BOTUNG
KECAMATAN BARUMUN KECAMATAN BARUMUN

Nomor Kartu : Nomor Kartu :


Nama : Nama :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS


PUSKESMAS TANJUNG BOTUNG PUSKESMAS TANJUNG BOTUNG
KECAMATAN BARUMUN KECAMATAN BARUMUN

Nomor Kartu : Nomor Kartu :


Nama : Nama :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS


PUSKESMAS TANJUNG BOTUNG PUSKESMAS TANJUNG BOTUNG
KECAMATAN BARUMUN KECAMATAN BARUMUN

Nomor Kartu : Nomor Kartu :


Nama : Nama :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS


PUSKESMAS TANJUNG BOTUNG PUSKESMAS TANJUNG BOTUNG
KECAMATAN BARUMUN KECAMATAN BARUMUN
Nomor Kartu : Nomor Kartu :
Nama : Nama :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :

Anda mungkin juga menyukai