2018
INDICE GENERAL
DEDICATORIA
INTRODUCCIÓN
CAPITULO IV - EJECUCIÓN
CAPITULO V EVALUACIÓN
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS
DEDICATORIA
En el primer capítulo les mostraremos la recolección de datos, la técnica utilizada, los datos
generales, datos específicos, el examen físico y la revisión de la historia clínica,
relacionando luego los datos objetivos y subjetivos, para poder identificar los problemas
según los Dominios.
Sexo : femenino
Edad : 32 años
Nº de Cama :6
Religión : católico
EXAMEN FISICO:
1. Aspecto general: Paciente en AREM, AREG
b) Patológicos:
- Niega
c) Familiares:
- Padre: niega
- Madre: niega
- Hermanos: 02 hermana
Terapia Farmacológica 08/06
Dieta completa +
Modulo proteico + LAV
Na Cl 9% 100mg EV
EXÁMEN DE LABORATORIO:
HEMOGRAMA VALORES
3960 - 10040/
GLÓBULOS BLANCOS 7060/mm3
mm3
FÓRMULA DIFERENCIAL
SEGMENTADOS 52.6 % 55 – 65 %
LINFOCITOS 37.2 % 30 – 38 %
VALORES
INDICADOR
PACIENTE NORMALES
BIOQUÍMICA SANGUÍNEA
Respiración : 16 x min.
Paciente refiere que desde aproximadamente 15 días sentía muchos dolores de cabeza
tipo punzantes, empezó a olvidarse de las cosas diarias que tenía que hacer como recoger
a sus hijos, que día era hoy ,etc y tiene antecedente de episodios epilépticos
Diagnóstico médico: EPILEPSIA / ENCEFALITIS VIRAL
PACIENTE. BIBLIOGRAFÍA.
EPILEPSIA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
2.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS
ANÁLISIS E
DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA
INTERPRETACIÓN
Deambulacion El movimiento es un componente esencial en la vida del hombre, por diversas La disminución de la ambulación
circunstancias el ser humano puede verse obligado a permanecer en cama de forma y de la actividad física en el
Datos Subjetivos: temporal o permanente, perdiendo toda su autonomía y precisando que otras personas le
ayude a realizar por el sus actividades necesarias, para que queden cubierta sus paciente fue consecuencia del
Paciente refiere que no necesidades. La inmovilidad puede causar ulceras por decúbito en pacientes que estado post operatorio que
puede caminar ni hacer permanecen postrados. Las ulceras por decúbito son ulceraciones de la piel que se forman impedía la marcha, esto puede
sobre las prominencias óseas y se debe a la falta de oxígeno y nutrientes esenciales para
sus cosas solas tiene que los tejidos y los productos de desecho se acumulan en las células. llevar a pérdida del tono
estar asistida por alguien. muscular,
La disminución de la actividad física, corresponde a ese hábito de dejar de utilizar el cuerpo
para satisfacer las demandas de su sistema de vida, es un comportamiento contrario a la
naturaleza del hombre que trae como consecuencia que el cuerpo se debilite y se fatigue
más rápido. El deterioro de la movilidad física
Datos Objetivos: La falta de actividad física trae como consecuencia: obliga al paciente a mantener la
misma postura corporal durante
Dificultad para la Deterioro de la integridad cutánea. largos periodos.
Pérdida de fuerza muscular.
ambulación y disminución
Genera dependencia.
de la actividad física Hipotrofia muscular, disminución de la movilidad articular.
Aumento de peso corporal.
El proceso de cicatrización de una herida tiene 4 etapas; la primera es la de la inflamación que va desde el primero
hasta el cuarto día; aquí se suceden múltiples acaecimientos, todos orientados a mantener la resistencia contra la
Paciente refiere Paciente presenta alto
invasión bacteriana.
que tiene la herida riesgo de contraer
operada En la mayoría de las heridas suturadas, la segunda etapa ocurre entre las 24 y las 48 horas, el epitelio crece hacia el infecciones por herida
enrojecida e interior de la herida desarrollando una superficie epitelial que intenta cubrir el defecto tisular y que permanece operatoria.
inflamada. impermeable al agua.
Paciente presenta alto
Entre el 4° y el 5° día se inicia la tercera etapa con la síntesis de proteínas con finalidad cicatricial; la más importante de riesgo de contraer
éstas es el colágeno que tiene su mayor acción alrededor del 7° día. Posteriormente a la fase proliferativa, le sigue la infecciones por la
Problema
etapa de contracción y maduración. presencia de estos
Riesgo de accesos invasivos si no
La infección de la herida quirúrgica se hace evidente entre el 5° y 10° día y se localiza en la piel y el tejido subcutáneo.
infección son tratados con una
Un catéter es un tubo pequeño y flexible utilizado para incorporar líquidos medicamentos en el cuerpo. Se utiliza una apropiada técnica
aguja para insertar el catéter en una vena; por lo general, en el dorso de la mano o en el antebrazo, ocasionalmente
aséptica
en la cabeza. A continuación, el tubo se pega a la piel para mantenerlo en su lugar.
Directa: Es la administración del medicamento en forma de bolo ya sea solo o diluido o por goteo intravenoso.
Y al ser un procedimiento invasivo y sin la higiene adecuada este dispositivo se convierte en puerta de ingreso para
microorganismos infecciosos.
2.2 LISTA DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
PLANTEAMIENTO
3.1 PRIORIZACIÓN Y FUNDAMENTACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS POR RIESGO DE
VIDA
DIAGNÓSTICO DE N° DE
FUNDAMENTO
ENFERMERÍA ORDEN
Riesgo de infección r/c 5 Las vías periféricas son un riesgo potencial de causas
procesos invasivos (vía de infección, se deberá mantener un buen cuidado de
periférica) asepsia para así resguardar la integridad del paciente.
EJECUCIÓN
4.1 PLAN DE CUIDADOS E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Toma, registra, interpreta y La fase tónicas; hay una pérdida del conocimiento
Riesgo de lesión analiza los signos vitales del brusca con caídas e hipertonía muscular
relacionado por Dx. La paciente podrá paciente. generalizada; se da por que las neuronas
Epilepsia evidenciado reconocer las crisis Vigilar y registrar el tipo de epileptógenas implicadas se descargan cada vez
por de Entumecimiento generalizadas y podrá convulsiones y respuesta del con mayor frecuencia y amplitud.
y repentinos desmayos protegerse y asegurarse sujeto. La diseminación subcortical se manifiesta por la
de no lastimarse Adecuar la altura de la cama. fase tónica del trastorno convulsivo.
. Eliminacion de objetos, La diseminación subcortical de la actividad
derramamientos y epiléptica va acompañada por pérdida de la
abrillantadores en el suelo. capacidad de respuesta. En esos momentos
Proteger al paciente contra pueden producirse manifestaciones clínicas del
lesiones durante las sistema nervioso autónomo (dilatación pupilar,
convulsiones a través de las apnea).
precaucione adecuadas y una
observación constante. Es importante que el paciente conozca de cómo
Evitar la presencia de evitar traumatismos al momento de la FASE
objetos desordenados. TONICA.
Educar al paciente que se
ubique en un lugar seguro
para no lesionarse al
momento de las
convulsiones.
PROBLEMA PARÁMETRO ESPERADO ACCIONES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTO DE LAS ACCIONES
(OBJETIVOS)
Revisar las experiencias previas Aclara la percepción del paciente, ayuda con la
del paciente y allegados con el identificación de los temores y malentendidos relativos al
Temor relacionado con cáncer. Determinar lo que el diagnóstico.
naturaleza imprevisible La paciente deberá
medico ha informado al enfermo Ofrece la oportunidad de examinar los temores y
de las convulsiones mostrarse tranquila para
y a que conclusiones ha llegado malentendidos reales sobre el diagnostico.
(entumecimiento) sobre llevar su
enfermedad. este. Ayuda al enfermo a sentirse aceptado en su estado actual
evidenciado con
Animar al paciente a compartir sin sentirse juzgado y fomenta la sensación de dignidad y
expresión facial.
sus pensamientos y control.
sentimientos. Garantiza que el paciente no se encuentre solo o sea
rechazado: transmite respeto y aceptación de la persona, y
Ofrecer un entorno abierto en el favorece la confianza.
que el enfermo se pueda sentir Las capacidades de afrontamiento suelen tensarse tras el
seguro para expresar sus diagnóstico y durante las diferentes fases del tratamiento.
sentimientos o para no hablar. Suelen ser necesarios apoyo y asesoramiento para permitir
Mantener contactos frecuentes al individuo a reconocer y afrontar el temor y a darse cuenta
con el enfermo. Hablar con él y de que dispone de estrategias de control y afrontamiento.
tocarlo según necesidad. Puede reducir la ansiedad y permite al paciente tomar
Ayudar al paciente y allegados a decisiones basadas en realidades.
reconocer y aclarar sus temores La aceptación de los sentimientos permite al paciente
para comenzar a desarrollar comenzar a afrontar la situación.
estrategias de afrontamiento El objetivo del tratamiento del cáncer es destruir las células
para tratarlos. malignas a la vez que se minimizan los daños a las células
sanas. El tratamiento puede incluir la cirugía (curativa,
preventiva, paliativa) así como quimioterapia, radioterapia
Aportar información precisa y (interna, externa) o tratamientos más específicos del órgano
coherente sobre la percepción tales como hipertermia corporal completa o bioterapia.
que el paciente tiene sobre la Para algunos tipos de cáncer puede ser recomendable un
realidad. trasplante de medula ósea o de células progenitoras
Permitir expresiones de ira, periféricas (células madre).
temor, desesperación, sin Una información precisa permite al enfermo tratar con
enfrentamientos. Informar que mayor eficacia la rea de la situación, reduciendo así la
dichos sentimientos son ansiedad y el miedo a lo desconocido
normales y que se deben
expresar adecuadamente. Facilita el descanso, conserva la energía y puede
Explicar el tratamiento potenciar las capacidades de afrontamiento.
recomendado, su objetivo y los La selección de las intervenciones esta dictada por el
posibles efectos secundarios. estudio del duelo, las conductas de afrontamiento (p.
Ayudar al paciente a prepararse ejem, ira, inhibición, negación).
para los tratamientos. Identifica los problemas individuales y proporciona
Explicar los procedimientos, apoyo al paciente y allegados para aplicar capacidades
ofrecer la oportunidad para de afrontamiento eficaces.
realizar preguntas y responder
con honestidad. Permanecer con El enfermo puede utilizar el mecanismo de defensa de
el enfermo durante los la negación y expresar su esperanza de que el
procedimientos y consultas que diagnostico sea incorrecto. Los sentimientos de culpa,
producen ansiedad. sufrimiento espiritual, síntomas físicos y falta de
Proporcionar los mismos curación pueden causar que el paciente se inhiba y crea
cuidados primarios siempre que que el suicidio es una alternativa viable.
sea posible. Reduce los sentimientos de aislamientos. Si no existen
Fomentar un entorno tranquilo y sistemas de apoyo familiares pueden ser necesarios de
silencioso forma inmediata recursos externos.
Identificar la fase y el grado de Permite mejorar las interacciones interpersonales y
duelo que están experimentado reducir la ansiedad y el miedo.
el paciente y sus allegados. Aporta un sistema de apoyo para el enfermo y permite
Observar el afrontamiento a los allegados implicarse correctamente.
ineficaz (p. ej., escasas
interacciones sociales,
indefensión, abandonar las
actividades cotidianas como
fuente habitual de gratificación)
Vigilar la aparición de signos de
negación o depresión, como
inhibición, ira, comentarios
inadecuados. Determinar la
presencia de ideas suicidas y
evaluar las posibilidades en una
escala de 1 a 10.
Animar y fomentar interacciones
del paciente con los sistemas de
apoyo
5.1.1 Planeamiento
5.1.2 PAE
Para el desarrollo del presente proceso obtuve información de las siguientes fuentes:
Con los datos obtenidos la valoración de los dominios alterados más el diagnostico medico
se elaboró diagnósticos de enfermería priorizando las necesidades asimismo se realizó plan
de cuidados en base a los diagnósticos obtenidos, donde se ejecutó un pequeño porcentaje
por lo que el tiempo con el paciente fue muy corto. El plan de cuidado fue basado en lo que
se lograría en un paciente con los problemas mencionados, pero se pudo ejecutar un 50%.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS