LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI

(LSP - GPPB)

FR-APL-02. ASESMEN MANDIRI

Judul : Pengawas Operasional Pertama (POP) Minerba

Skema Sertifikasi/
Klaster Asesmen Nomor : SKM – 047 - 005

Tempat Uji Kompetensi : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*

Nama Asesor :

Nama Peserta : IBNU HAJAR PRAYUDA

Tanggal :
* Coret yang tidak perlu
Pada bagian ini, anda diminta untuk :
1. Mempelajari Kriteria Unjuk Kerja (KUK), Batasan Variabel, Panduan Penilaian dan Aspek Kritis serta yakinkan bahwa anda
sudah benar-benar memahami seluruh Unit Kompetensi yang diminta untuk di Ases.
2. Melaksanakan penilaian mandiri secara objektif atas seluruh daftar pertanyaan yang diajukan, bilamana anda menilai diri
sudah Kompeten atas pertanyaan tersebut, tuliskan tanda  pada kolom (K) atau pada kolom (BK) jika menilai diri Belum
Kompeten.
3. Mengisi bukti-bukti kompetensi yang relevan atas sejumlah pertanyaan yang dinyatakan kompeten (bila ada).
4. Menandatangani form Asesmen Mandiri

Unit Kode Unit PMB.PO02.001.01

Kompetensi
Melaksanakan Peraturan Perundang- undangan terkait Keselamatan
No. 1 Judul Unit
Pertambangan

Menerapkan peraturan perundang-undangan tentang keselamatan pertambangan

Elemen Kompetensi 1
khususnya yang berkaitan dengan tugas dan tanggung jawabnya
No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menjelaskan ketentuan terkait
1.1. keselamatan pertambangan di area yang menjadi tanggung
jawabnya sesuai dengan peraturan perundang - undangan?
Apakah anda dapat menjelaskan kewajiban Pengawas
1.2.
Operasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan?
Apakah anda dapat menjelaskan upaya - upaya yang
1.3. diperlukan dalam penerapan kewajiban Pengawas
Operasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan?
Apakah anda dapat melaksanakan ketentuan terkait
1.4. keselamatan pertambangan di area yang menjadi tanggung
jawabnya sesuai dengan peraturan perundang - undangan?

Elemen Kompetensi 2 Menerapkan Dasar - Dasar Keselamatan Pertambangan

Apakah anda dapat menjelaskan filosofi dasar keselamatan

2.1. pertambangan sesuai dengan peraturan perundang -
undangan?
Apakah anda dapat menjelaskan kriteria kecelakaan
2.2.
tambang sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
Apakah anda dapat menjelaskan penggolongan cidera
2.3.
sesuai dengan peraturan perundang-undangan ?.
Apakah anda dapat menjelaskan statistik kecelakaan
2.4.
tambang sesuai dengan peraturan perundang- undangan ?.

FORM APL-02 POP Pertambangan Minerba 1

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah anda dapat menjelaskan penyebab langsung
2.5. kecelakaan sesuai dengan teori analisis penyebab
kecelakaan ?
Apakah anda dapat menjelaskan biaya kecelakaan sesuai
2.6.
dengan kriteria ?.
Apakah anda dapat menjelaskan tata graha (housekeeping)
2.7. yang ada di lingkungan kerjanya sesuai dengan peraturan
perundang - undangan ?
Apakah anda dapat menjelaskan Alat Pelindung Diri yang
2.8. wajib digunakan di lingkungan kerjanya sesuai dengan
potensi bahaya ?
Apakah anda dapat menjelaskan penggolongan api sesuai
2.9.
dengan peraturan perundang-undangan ?
Apakah anda dapat menjelaskan terjadinya api sesuai
2.10.
dengan teori ?
Apakah anda dapat menjelaskan jenis - jenis alat deteksi api
2.11.
sesuai dengan perkembangan teknologi ?
Apakah anda dapat menjelaskan klasifikasi pemadam api
2.12.
sesuai dengan peraturan perundang - undangan ?
Apakah anda dapat menjelaskan tindakan yang harus
2.13. dilakukan jika terjadi kebakaran sesuai dengan prosedur
penanganan keadaan darurat ?
Apakah anda dapat menjelaskan laporan mengenai
2.14. terjadinya kebakaran sesuai dengan prosedur pelaporan
keadaan darurat ?
Apakah anda dapat menjelaskan prinsip pembinaan
2.15. keselamatan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan ?
Apakah anda dapat menjelaskan prinsip-prinsip pertolongan
2.16. pertama pada kecelakaan (first aid) sesuai dengan teori
penanganan kecelakaan ?
Apakah anda dapat menjelaskan Izin kerja khusus (work
2.17.
permit) sesuai dengan peraturan perundang- undangan ?
Apakah anda dapat melaksanakan tata graha (house
2.18. keeping) yang ada di lingkungan kerjanya sesuai dengan
Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah anda dapat menjelaskan bentuk pembinaan
2.19. keselamatan pertambangan yang ada di lingkungan kerjanya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan?

Unit Kode Unit PMB.PO02.002.01

Kompetensi
Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawab Keselamatan Pertambangan pada
No. 2 Judul Unit
Area yang Menjadi Tanggung Jawabnya

Elemen Kompetensi 1 Melaksanakan Tugas dan Tanggung Jawabnya mengenai Keselamatan Pertambangan

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat menjelaskan tugas dan tanggung
jawab terhadap keselamatan pertambangan yang ada di area
1.1.
kerja saudara sesuai dengan peraturan perundang -
undangan?

FORM APL-02 POP Pertambangan Minerba 2

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat menjelaskan fungsi dan peran
1.2. sebagai pengawas operasional sesuai peraturan perundang -
undangan?
Mengukur pelaksanaan tugas dan tanggung jawabnya pada area yang menjadi tanggung
Elemen Kompetensi 2
jawabnya
Apakah saudara dapat menjelaskan parameter pengukuran
2.1.
sesuai dengan standar perusahaan?
Apakah saudara dapat membandingkan realisasi
2.2. pelaksanaan tugas dan tanggung jawab dengan parameter
pengukuran?

Unit Kode Unit PMB.PO02.003.01

Kompetensi
No. 3 Judul Unit Melaksanakan Pertemuan Keselamatan Pertambangan Terencana

Elemen Kompetensi 1 Menyiapkan Pertemuan Keselamatan Pertambangan Terencana

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat membuat rencana pertemuan
1.1. keselamatan pertambangan (safety meeting) sesuai
dengan kondisi aktual ?
Apakah saudara dapat menentukan topik pertemuan
1.2.
keselamatan pertambangan sesuai dengan kebutuhan?
Apakah saudara dapat menentukan peserta pertemuan
1.3.
keselamatan pertambangan sesuai dengan topik ?
Apakah saudara dapat menentukan materi pertemuan
1.4.
keselamatan pertambangan sesuai dengan topik ?
Apakah saudara dapat mempersiapkan alat penunjang
1.5. pertemuan keselamatan pertambangan sesuai dengan
topik ?
Apakah saudara dapat menentukan metode presentasi
1.6.
sesuai dengan topik ?
Apakah saudara dapat mempersiapkan urutan
1.7.
pelaksanaan sesuai dengan topik?
Elemen Kompetensi 2 Melaksanakan Pertemuan Keselamatan Pertambangan Terencana

Apakah saudara dapat menerapkan prinsip pertemuan

2.1. keselamatan pertambangan sesuai dengan rencana
yang telah disusun ?
Apakah saudara dapat melakukan tahapan
2.2. pelaksanaan pertemuan keselamatan pertambangan
sesuai dengan rencana ?
Apakah saudara dapat menjelaskan topik pertemuan
2.3.
keselamatan pertambangan sesuai dengan rencana ?
Apakah saudara dapat menggunakan materi pertemuan
2.4.
keselamatan pertambangan sesuai dengan topik ?
Apakah saudara dapat membuat kesimpulan sesuai
2.5.
dengan hasil pertemuan keselamatan pertambangan ?

FORM APL-02 POP Pertambangan Minerba 3

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

Elemen Kompetensi 3 Mengevaluasi proses pelaksanaan pertemuan keselamatan pertambangan terencana

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi pembahasan
3.1.
sesuai dengan topik yang sudah ditentukan ?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi penggunaan alat
3.2.
bantu dan fasilitas ruangan sesuai dengan rencana ?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi penggunaan
3.3.
waktu tiap urutan kegiatan sesuai dengan rencana ?

Elemen Kompetensi 4 Menindaklanjuti hasil pelaksanaan pertemuan keselamatan pertambangan terencana

Apakah saudara dapat menentukan tenggat waktu tindak

4.1.
lanjut sesuai dengan rencana ?
Apakah saudara dapat menentukan penanggung jawab
4.2. tindak lanjut sesuai dengan tugas masing - masing
departemen ?
Apakah saudara dapat mendistribusikan kesimpulan
4.3. pertemuan kepada semua peserta rapat sesuai dengan
daftar hadir ?
Apakah saudara dapat membuat laporan pertemuan
4.4. keselamatan pertambangan sesuai dengan hasil
pelaksanaan ?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi hasil
4.5.
pelaksanaan tindak lanjut sesuai dengan kesimpulan ?
Apakah saudara dapat mendokumentasikan hasil pertemuam
4.6. keselamatan pertambangan sesuai dengan prosedur
perusahaan ?
Apakah saudara dapat mendokumentasikan hasil tindak
4.7. lanjut pertemuan keselamatan pertambangan sesuai dengan
prosedur perusahaan ?

Unit Kode Unit PMB.PO02.004.01

Kompetensi
No. 4 Judul Unit Melaksanakan Investigasi Kecelakaan

Elemen Kompetensi 1 Mempersiapkan Investigasi Kecelakaan

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat mempersiapkan peralatan investigasi
1.1.
sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat menjelaskan kriteria kecelakaan
1.2.
tambang sesuai dengan peraturan perundang -undangan?
Apakah saudara dapat menjelaskan faktor-faktor yang
1.3. mempengaruhi terjadinya kecelakaan sesuai dengan
identifikasi bahaya dan penilaian resiko?
Apakah saudara dapat menerapkan prinsip - prinsip teori
1.4. penyebab langsung kecelakaan sesuai dengan Standard
Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat membuat kriteria penentuan /
1.5. penunjukan korban dan saksi sesuai dengan keterangan
singkat kecelakaan?

FORM APL-02 POP Pertambangan Minerba 4

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat menentukan korban dan saksi sesuai
1.6.
dengan keterangan singkat kecelakaan ?
Apakah saudara dapat menentukan data cidera korban
1.7.
sesuai dengan keterangan dokter?
Apakah saudara dapat menjelaskan prinsip pengendalian
1.8. kecelakaan (pra kontak, kontak, pasca kontak) sesuai
dengan rencana?
Apakah saudara dapat menerapkan prinsip pengendalian
1.9. kecelakaan (pra kontak, kontak, pasca kontak) sesuai
dengan Standard Operating Procedure (SOP)?

Elemen Kompetensi 2 Melakukan Pemeriksaan Lokasi Kecelakaan

Apakah saudara dapat membuat prosedur pengamanan

2.1. lokasi kecelakaan sesuai dengan Standard Operating
Procedure (SOP) ?
Apakah saudara dapat menerapkan metode pengumpulan
2.2. data / bukti kecelakaan sesuai dengan Standard Operating
Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat mencatat fakta - fakta di lokasi
2.3. kecelakaan sesuai dengan Standard Operating Procedure
(SOP)?
Apakah saudara dapat membuat gambar denah lokasi
2.4. kecelakaan (alat, korban, dan saksi) sesuai dengan
Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat mendokumentasikan hasil
2.5. pengumpulan data di lokasi kecelakaan sesuai dengan
Standard Operating Procedure (SOP)?

Elemen Kompetensi 3 Melakukan Wawancara Terhadap Saksi

Apakah saudara dapat menyampaikan maksud dan tujuan

3.1. wawancara kecelakaan sesuai dengan Standard Operating
Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat menerapkan teknik wawancara
3.2. terhadap saksi kecelakaan kecelakaan sesuai dengan
Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat mendokumentasikan hasil wawancara
3.3. kecelakaan sesuai dengan Standard Operating Procedure
(SOP)?

Elemen Kompetensi 4 Mengumpulkan data peralatan dan/atau pendukung lainnya

Apakah saudara dapat mengumpulkan data peralatan (hasil

4.1. pengujian peralatan) kecelakaan sesuai dengan Standard
Operating Procedure (SOP) ?
Apakah saudara dapat mengumpulkan data pendukung
4.2. kecelakaan sesuai dengan Standard Operating Procedure
(SOP) ?

Elemen Kompetensi 5 Menganalisa data kecelakaan

Apakah saudara dapat memisahkan data pendukung yang

5.1. terkumpul berdasarkan keterkaitannya dengan kecelakaan
sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat melakukan anlisis data kecelakaan
5.2. sesuai dengan teori analisis penyebab terjadinya
kecelakaan ?

FORM APL-02 POP Pertambangan Minerba 5

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

Elemen Kompetensi 6 Menyimpulkan Status Kecelakaan Tambang

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat menentukan jenis cedera sesuai
6.1.
dengan peraturan perundang - undangan?
Apakah saudara dapat menentukan status kecelakaan sesuai
6.2.
dengan peraturan perundang - undangan?

Elemen Kompetensi 7 Menyimpulkan Penyebab Kecelakaan

Apakah saudara dapat menentukan penyebab langsung
7.1. kecelakaan sesuai dengan teori analisis penyebab terjadinya
kecelakaan?
Apakah saudara dapat menentukan penyebab dasar
kecelakaan yang mencakup kurang kendali manajemen
7.2.
sesuai dengan teori analisis penyebab terjadinya
kecelakaan?

Elemen Kompetensi 8 Membuat Rekomendasi Tindakan Perbaikan

Apakah saudara dapat menentukan perbaikan terhadap

8.1. penyebab langsung sesuai dengan kesimpulan penyebab
kecelakaan dan peraturan perundang-undangan?
Apakah saudara dapat menentukan perbaikan terhadap
penyebab dasar termasuk kurang kendali manajemen sesuai
8.2.
dengan kesimpulan penyebab kecelakaan dan peraturan
perundang - undangan?
Elemen Kompetensi 9 Membuat Laporan Investigasi Kecelakaan Tambang
Apakah saudara dapat menjelaskan format laporan
9.1. investigasi kecelakaan tambang sesuai dengan Standard
Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat membuat laporan hasil investigasi
9.2. kecelakaan tambang sesuai dengan format laporan
investigasi?

Unit Kode Unit PMB.PO02.005.01

Kompetensi
No. 5 Judul Unit Melaksanakan Identifikasi Bahaya dan Pengendalian Risiko

Mengidentifikasi Potensi-Potensi Bahaya Pada Kegiatan Pertambangan Mineral dan

Elemen Kompetensi 1
Batubara
No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat menjelaskan pengertian bahaya
1.1.
sesuai dengan teori identifikasi bahaya?
Apakah saudara dapat menjelaskan pengertian resiko sesuai
1.2.
dengan teori identifikasi bahaya?
Apakah saudara dapat mengidentifikasi bahaya - bahaya
1.3. keselamatan sesuai dengan teori identifikasi bahaya dan
pengendalian resiko?
Apakah saudara dapat mengidentifikasi bahaya-bahaya
1.4. kesehatan sesuai dengan teori identifikasi bahaya dan
pengendalian risiko?
Apakah saudara dapat mengidentifikasi potensi-potensi
1.5. bahaya di lingkungan kerja saudara sesuai dengan Standard
Operating Procedure (SOP)?

FORM APL-02 POP Pertambangan Minerba 6

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

Elemen Kompetensi 2 Melakukan Penilaian Risiko Pada Kegiatan Pertambangan Mineral dan Batubara

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat menjelaskan pengertian
2.1.
kekerapan/keseringan sesuai dengan teori penilaian risiko?
Apakah saudara dapat menjelaskan pengertian tingkat
2.2.
keparahan sesuai dengan teori penilaian risiko?
Apakah saudara dapat menjelaskan pengertian tingkat
2.3.
kemungkinan sesuai dengan teori penilaian risiko?
Apakah saudara dapat menghitung nilai risiko sesuai dengan
2.4.
teori penilaian risiko?
Apakah saudara dapat menjelaskan risiko sisa dan risiko
2.5.
yang bisa diterima sesuai dengan teori penilaian resiko?

Elemen Kompetensi 3 Melakukan Klasifikasi Bahaya dan Risiko Berdasarkan Nilai Risiko

Apakah saudara dapat menentukan bahaya dan tingkat risiko

3.1.
sesuai dengan hasil penilaian risiko?
Apakah saudara dapat menentukan bahaya dan risiko yang
3.2. akan diperioritaskan pengendaliannya sesuai dengan hasil
penilaian risiko?

Elemen Kompetensi 4 Melakukan Pengendalian Risiko Pada Kegiatan Pertambangan Mineral dan Batubara

Apakah saudara dapat menjelaskan hierarki pengendalian

4.1.
risiko sesuai dengan teori pengendalian risiko?
Apakah saudara dapat menentukan pengendalian risiko
4.2.
sesuai dengan hierarki pengendalian risiko?

Unit Kode Unit PMB.PO02.006.01

Kompetensi
No. 6 Judul Unit Melaksanakan Peraturan Perundang-undangan Terkait Perlindungan Lingkungan

Melaksanakan Peraturan Perlindungan Lingkungan Pertambangan di Area Lingkungan

Elemen Kompetensi 1
Kerjanya
No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor
KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat menjelaskan peraturan perundang-
1.1. undangan tentang perlindungan lingkungan pertambangan
sesuai dengan hierarki peraturan perundang-undangan
Apakah saudara dapat menerapkan ketentuan -ketentuan
1.2. terkait perlindungan lingkungan pertambangan di area kerja
saudara sesuai dengan peraturan perundang - undangan

Elemen Kompetensi 2 Mengidentifikasi Potensi Dampak Terhadap Lingkungan Hidup di Area Kerjanya

Apakah saudara dapat melakukan identifikasi potensi

dampak terhadap lingkungan hidup akibat kegiatan
2.1.
pertambangan sesuai dengan Standard Operating Procedure
(SOP)?
Apakah saudara dapat melakukan identifikasi kegiatan-
2.2. kegiatan dalam pertambangan yang dapat menghasilkan
limbah sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?

FORM APL-02 POP Pertambangan Minerba 7

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat melakukan identifikasi jenis limbah
2.3. yang dihasilkan dari kegiatan pertambangan sesuai dengnan
peraturan perundang - undangan?

Elemen Kompetensi 3 Melakukan Pengelolaan Limbah di Area Kerjanya

Apakah saudara dapat menjelaskan pengelolaan limbah yang

3.1. dihasilkan dari kegiatan pertambangan sesuai dengan
Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat merencanakan pengelolaan limbah
3.2. yang dihasilkan dari kegiatan pertambangan di area saudara
Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat melaksanakan pengelolaan limbah
3.3. yang dihasilkan dari kegiatan pertambangan di area kerja
saudara Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat melakukan pemantauan pengelolaan
limbah yang dihasilkan dari kegiatan pertambangan di area
3.4.
kerja saudara sesuai dengan Standard Operating Procedure
(SOP)?
Apakah saudara dapat melakukan evaluasi pengelolaan
limbah yang dihasilkan dari kegiatan pertambangan di area
3.5.
kerja saudara sesuai dengan Standard Operating Procedure
(SOP)?
Apakah saudara dapat melaporkan pengelolaan limbah yang
3.6. dihasilkan dari kegiatan pertambangan di area kerja saudara
sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?

Unit Kode Unit PMB.PO02.007.01

Kompetensi
No. 7 Judul Unit Melaksanakan Inspeksi

Elemen Kompetensi 1 Mempersiapkan Inspeksi

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat menjelaskan tujuan inspeksi sesuai
1.1.
dengan peraturan perundang - undangan?
Apakah saudara dapat menjelaskan kemungkinan tindakan
1.2. tidak aman di area kerja saudara sesuai dengan Standard
Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat menjelaskan kemungkinan kondisi
1.3. tidak aman di area kerja saudara sesuai dengan Standard
Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat menyiapkan peralatan inspeksi sesuai
1.4.
dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat menentukan jadwal inspeksi sesuai
1.5.
dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat menentukan tempat / objek inspeksi
1.6.
sesuai dengan profil risiko perusahaan?
Apakah sudara dapat mempersiapkan daftar periksa /
1.7.
checklist sesuai dengan objek inspeksi?
Apakah suadra dapat menjelaskan metode inspeksi
1.8.
pengamatan total sesuai dengan teori inspeksi?

FORM APL-02 POP Pertambangan Minerba 8

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat menjelaskan metode inspeksi siklus
1.9.
pengamatan sesuai dengan teori inspeksi?
Apakah saudara dapat menjelaskan objek inspeksi sesuai
1.10
dengan teori inspeksi?

Elemen Kompetensi 2 Melakukan Inspeksi

Apakah saudara dapat menerapkan metode inspeksi sesuai

2.1.
dengan Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat mengidentifikasi tindakan tidak aman
2.2.
sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP) ?
Apakah saudara dapat mengidentifikasi kondisi tidak aman
2.3.
sesuai dengan daftar periksa / checklist?
Apakah saudara dapat melakukan klasifikasi tindakan tidak
2.4.
aman dan kondisi tidak aman sesuai dengan profil risiko?
Apakah saudara dapat menentukan tindakan tidak aman dan
2.5. kondisi tidak aman yang membutuhkan penanganan segera
sesuai dengan profil risiko?
Apakah saudara dapat menentukan prioritas pengendalian
2.6.
sesuai dengan profil risiko?
Apakah saudara dapat melakukan tindakan perbaikan sesuai
2.7.
dengan klasifikasi bahaya?

Elemen Kompetensi 3 Membuat Laporan Inspeksi

Apakah saudara dapat membuat laporan inspeksi sesuai

3.1.
dengan format yang sudah ditentukan oleh perusahaan ?
Apakah saudara dapat membuat kesesuaian urutan temuan
3.2.
dengan klasifikasi bahaya?
Apakah saudara dapat memberikan tanda khusus atas
3.3. temuan yang membutuhkan penanganan segera sesuai
dengan format yang sudah ditentukan oleh perusahaan?
Apakah saudara dapat memberikan tanda khusus atas
3.4. temuan yang selalu berulang sesuai dengan format yang
sudah ditentukan oleh perusahaan ?
Apakah saudara dapat menentukan penanggung jawab
3.5. untuk menindaklanjuti temuan inspeksi sesuai dengan
Standard Operating Procedure (SOP) ?

Elemen Kompetensi 4 Pemantauan Tinda Lanjut Hasil Inspeksi

Apakah saudara dapat melakukan peninjauan lapangan

4.1. untuk progres tindak lanjut secara berkala sesuai dengan
Standard Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat melakukan pertemuan secara berkala
4.2. dalam rangka evaluasi tindak lanjut sesuai dengan Standard
Operating Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat segera menyelesaikan hambatan -
4.3. hambatan yang dihadapi pada saat proses tindak lanjut
sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?

FORM APL-02 POP Pertambangan Minerba 9

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

Unit Kode Unit PMB.PO02.008.01

Kompetensi
No. 8 Judul Unit Melaksanakan Analisis Keselamatan Pekerjaan

Elemen Kompetensi 1 Menginventarisasi Tugas-Tugas Yang Belum Mempunyai Analisis Keselamatan Pekerjaan

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat mendaftarkan tugas baru sesuai
1.1.
dengan Standard Operating Procedure (SOP) ?
Apakah saudara dapat mendaftarkan tugas-tugas yang
1.2. belum memiliki analisis keselamatan sesuai dengan Standard
Operating Procedure (SOP)?

Elemen Kompetensi 2 Menentukan Metode Analisis Keselamatan Pekerjaan

Apakah saudara dapat menjelaskan analisis keselamatan

2.1. pekerjaan dengan metode observasi sesuai dengan teori
analisis keselamatan pekerjaan?
Apakah saudara dapat menjelaskan analisis keselamatan
2.2. pekerjaan dengan metode diskusi sesuai dengan teori
analisis keselamatan pekerjaan?

Elemen Kompetensi 3 Menentukan Pekerjaan Yang Akan Dianalisis

Apakah saudara dapat menjelaskan faktor kekerapan

3.1.
(frequency) sesuai dengan teori penilaian risiko ?
Apakah saudara dapat menjelaskan faktor keparahan sesuai
3.2.
dengan teori penilaian risiko ?
Apakah saudara dapat menjelaskan faktor kemungkinan
3.3.
(probability) sesuai dengan teori penilaian risiko ?
Apakah saudara dapat mempertimbangkan tugas baru dalam
3.4. rangka menentukan perioritas sesuai dengan teori penilaian
risiko ?
Apakah saudara dapat menentukan perioritas pekerjaan yang
3.5. akan dianalisis keselamatannya berdasarkan faktor
kekerapan, keparahan, kemungkinan dan tugas baru ?

Elemen Kompetensi 4 Menguraikan Langkah Pekerjaan

Apakah saudara dapat mengidentifikasi langkah-langkah

4.1. yang signifikan sesuai dengan Standard Operating Procedure
(SOP)?

Apakah saudara dapat membuat urutan langkah-langkah

4.2. yang signifikan sesuai dengan urutan pelaksanaan
pekerjaan?

Elemen Kompetensi 5 Mengidentifikasi Potensi Bahaya

Apakah saudara dapat mengidentifikasi potensi bahaya untuk

5.1. setiap uraian langkah sesuai dengan Standard Operating
Procedure (SOP)?
Apakah saudara dapat membuat urutan potensi bahaya
5.2..
untuk setiap uraian langkah sesuai dengan nilai risiko?

FORM APL-02 POP Pertambangan Minerba 10

 LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI
GEOLOGI PERTAMBANGAN DAN PANAS BUMI
(LSP - GPPB)

Elemen Kompetensi 6 Menentukan tindakan pencegahan/pengendalian

No. DaftarPertanyaan Penilaian Bukti-bukti Disi Asesor

KUK (Asesmen Mandiri/Self Assessment): K BK Kompetensi V A T M
Apakah saudara dapat menentukan tindakan pencegahan
6.1.
untuk setiap potensi bahaya?

Apakah saudara dapat membuat urutan tindakan

6.2. pencegahan untuk setiap potensi bahaya sesuai dengan
hierarki pengendalian risiko?

Rekomendasi Asesor : Peserta :

1. Peserta TELAH / BELUM*) menyatakan dirinya Kompeten
untuk seluruh Pertanyaan Asesmen Mandiri. Bila BELUM, Nama IBNU HAJAR PRAYUDA
lanjut ke no. 4
2. Penilaian atas Bukti Kompetensi yang diajukan peserta
yang menyatakan dirinya kompeten teridentifikasi TELAH
/ BELUM*) memenuhi Aturan Bukti Tanda tangan/
Tanggal
3. Proses Asesmen dapat dilanjutkan melalui:
 Asesmen Portofolio
 Uji Kompetensi Asesor :
4. Agar Peserta dipanggil kembali oleh Sekretariat LSP untuk
diminta penjelasan Nama

Catatan :
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

FORM APL-02 POP Pertambangan Minerba 11