FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. Pengkajian

Tanggal Pengkajian : 03 Oktober 2018 di rawat hari ke tiga belas (13)

Oleh : Kelompok 6

1. Identitas Klien
Nama : Ny. S (P)
Umur : 20 tahun
Pendidikan : SMA
Perkerjaan : Tidak Berkerja
Alamat : Klaten, Jawa Tengah
Tg. Masuk RS : 20/09/2018
Ruang : Walet
Nomor CM : 080808

2. Alasan Masuk
Pasien dibawa ke rumah sakit karena sering menganggap dirinya tidak
berharga, tidak berguna, tidak memiliki harga diri, selalu mengkritik diri
sendiri dan tidak mau bersosialisasi dengan orang lain. Klien tidak nafsu
makan, saat berkomunikasi dengan orang lain klien tidak berani menatap
lawan bicara, lebih banyak menunduk dan berbicara dengan nada suara
lambat.

3. Faktor Predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
(√) Ya ( ) Tidak
b. Pengobatan sebelumnya :
( ) Berhasil (√) Kurang Berhasil
( ) Tidak Berhasil
c. Trauma :
Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik - - - -

Aniaya seksual 15 tahun - Korban -

 Penolakan - - - -

Kekerasan dalam keluarga - - - -

Tindakan criminal - - - -

Lain-lain - - - -

Jelaskan No 1,2,3 :

Pasien pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu. Saat ini klien
masuk ke RS untuk yang kedua kalinya. Pengobatan sebelumnya
kurang berhasil karena pasien menolak untuk minum obat. Saat usia
15 tahun klien pernah menjadi korban aniaya seksual atau perkosaan

Masalah keperawatan :
( ) Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
(√) Sindrom trauma pemerkosaan
( ) Respon tinggi kekerasan
( ) Respon Pasca Trauma
(√) Regimen terapetik in efektif
d. Anggota Keluarga yang gangguan jiwa
( ) Ada (√) Tidak
Masalah keperawatan :
( ) Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan
( ) Koping keluarga inefektif : gangguan koping
( ) Resiko tinggi kekerasan
e. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
Saat usia 15 tahun klien mengalami aniaya seksual atau diperkosa
Masalah keperawatan :
( ) Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
( ) Respon pasca trauma
( ) Berduka antisipasi
(√) Sindrom trauma pemerkosaan
( ) Berduka disfungsional

4. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital : TD: 110 / 70(mmHg)
N : 80 x/menit S : 36,5 oC P : 19 x/menit
b. Ukuran
 Berat Badan (BB) : 39 Kg Tinggi Badan (TB) : 150 cm
2
IMT (BB/TB ) : 17,3
c. Keluhan fisik
(√) Tidak Ada ( ) Ada
Jelaskan : klien mengalami masalah nutrisi
Masalah keperawatan :
( ) Resiko tinggi perubahan suhu tubuh
( ) Perubahan perlindungan
( ) Deficit volume cairan
( ) Kerusakan integritas jaringan
( ) Perubahan volume cairan
( ) Perubahan mukosa oral
( ) Resiko tinggi trehadap infeksi
( ) Kerusakan intergritas kulit
(√) Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
( ) Perubahan eliminasi feses
( ) Perubahan nutrisi: lebih dari kebutuhan tubuh
( ) Perubahan eliminasi uri
( ) Perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh
( ) Lain-lain, jelaskan :

5. Psikososial
a. Genogram

Skema 3 Genogram
Keterangan:
: Laki laki : Perempuan
: Tinggal serumah : Pasien
: Meninggal dunia
 Jelaskan :
Klien merupakan anak pertama dari dua bersaudara, adik klien telah
menikah satu bulan yang lalu dan tinggal bersama klien dan orang
tua, klien merasa kehilangan adik karena saat ini adik lebih perhatian
kepada suami. Klien jarang berkomunikasi dengan adik ipar (suami
adik klien) keputusan di keluarga dilakukan dengan berdiskusi dan
yang mengambil keputusan orang tua.
Masalah keperawatan :
( ) Koping keluarga tidak efektif : ketidakmampuan koping
( ) Koping keluarga tidak efektif : gangguan koping
( ) Koping kelurga : potensial untuk pertumbuhan
(√) Koping individu in efektif

b. Konsep diri
1) Gambaran diri :
Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya dan yang paling
disukai adalah tangan karena pasien senang menggambar.
2) Identitas diri :
Klien menyebutkan nama, alamat, jenis kelaminnya dengan
tepat. Klien mengatakan bangga dengan dirinya sebagai laki-
laki.
3) Peran :
Klien mengatakan dirinya tidak bekerja, di rumah sebagai anak,
belum menikah.
4) Ideal diri :
Klien berharap dapat diterima oleh masyarakat dan lingkungan
sekitar tempat tinggalnya
5) Harga diri :
Hubungan Klien dengan orang lain kurang baik. Klien merasa
malu untuk berkomunkasi dengan masyarakat di sekitar tempat
tinggalnya

Masalah keperawatan :
( ) Pengabaian unilateral
( ) Gangguan citra tubuh
( ) Gangguan citra tubuh
(√) Harga diri rendah kronik
( ) Harga diri rendah situasional
 c. Hubungan social
1) Orang yang berarti : orang tua
2) Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat : klien mengatakan
tidak mengikuti kegiatan di masyarakat.
3) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien
mengatakan malu untuk berkenalan dengan orang lain. Lebih
baik sendiri karena lebih tenang.
Masalah keperawatan :
( ) Kerusakan komunikasi
( ) Kerusakan interaksi social
(√) Isolasi social: menarik diri
(√) Harga diri rendah

d. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan :klien mengatakan dirinya beragama islam,
klien menilai semua agama baik untuk dijalani. Klien tidak
meyakini bahwa penyakit yang ia derita merupakan hukuman
dari Allah, klien yakin ia akan segera sembuh
2) Kegiatan ibadah :selama di rumah sakit jiwa, klien tidak
melakukan sholat 5 waktu
Masalah keperawatan :
( ) distress spiritual
( ) lain-lain, jelaskan :

6. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Klien menggunakan baju seragam dari rumah sakit, penampilan rapi klien
mampu berpakaian, mandi, toileting dan makan dengan mandiri.
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
( ) sindroma deficit perawatan diri (makan, mandi, toilet training,
instrumentasi)
2. Pembicaraan
Klien berbicara dengan lambat dan tidak kedengaran, tidak mampu
memulai pembicaraan, menanggapi pertanyaan dapat mengikuti
pembicaraan dan menjawab pertanyaan dengan baik dan benar
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
( ) kerusakan komunikasi
(√) kerusakan komunikasi verbal
3. Aktivitas motoric
(√) lesu
( ) TIK
( ) agitasi
( ) tegang
( ) grimasen
( ) kompulsif
( ) gelisah
( ) termor
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
( ) resiko tinggi cidera
( ) kerusakan mobilitas fisik
( ) intoleransi aktivitas
( ) kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah

4. Afek dan emosi

a. Afek
(√) datar
( ) tumpul
( ) labil
( ) tidak sesuai
( ) lain-lain
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
( ) resiko tinggi cidera
( ) kerusakan komunikasi
(√) kerusakan komunikasi verbal
( ) kerusakan interaksi social
b. Alam perasaan (emosi)
( ) sedih ( ) ketakutan
(√) putus asa ( ) kuatir
( ) gembira ( ) lain-lain
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
( ) resiko tinggi cedera
(√) resiko tinggi membahayakan diri
( ) ketakutan
( ) ketidakberdayaan
 ( ) resiko tinggi menciderai diri
( ) ansietas
( ) isolasi social
( ) resiko mutilasi diri
Jelaskan :

5. Interaksi selama wawancara

( ) bermusuhan
( ) tidak kooperatif
( ) mudah tersinggung
(√) kontak mata kurang
( ) defensive
( ) curiga
Jelaskan :

Masalah keperawatan :
(√) kerusakan komunikasi
( ) resiko tinggi penganiayaan diri
( ) kerusakan interaksi social
( ) resiko tinggi mutilasi diri
( ) isolasi social
( ) resiko tinggi kekerasan
( ) resiko membahayakan diri

6. Persepsi sensori
a. Apakah ada gangguan ?
( ) Ada (√) Tidak ada
b. Halusinasi :
( ) pendengaran ( ) penglihatan ( ) pengecapan
( ) penghidu ( ) perabaan
c. Ilusi :
( ) Ada (√) Tidak ada ( ) lain-lain

Jelaskan :

Masalah keperawatan :

( ) perubahan persepsi sensori (pedengaran, penglihatan, perabaan,

pengecapan, penghidu)

7. Proses piker
a. Proses pikir (arus dan bentuk pikir)
 ( ) sirkumtansial
( ) tagensial
( ) Blocking
( ) kehilangan asosiasi
( ) Flight of idea
( ) pegulangan pembicaraan/perseverasi
Jelaskan :

b. Isi pikir
( ) obsesi ( ) depersonalisasi ( ) pikiran magis
( ) hipokondria ( ) ide terkait
Waham :
( ) agama ( ) somatic ( ) kebesaran ( ) curiga
( ) Nihilistik ( ) sisip pikir ( ) siar pikir ( ) control pikir
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
( ) perubahan proses pikir
8. Tingkat kesadaran
( ) binggung ( ) sedasi ( ) stupor
( ) lain-lain
Jelaskan :
Ada gangguan orientasi (disorientasi) :
( ) waktu ( ) orang ( ) tempat
Jelaskan :

Masalah keperawatan :
( ) resiko tinggi cedera
( ) perubahan proses pikir

9. Memori
( ) gangguan daya ingat jangka panjang
( ) gangguan daya ingat jangka menegah
( ) gangguan daya ingat jangka pendek
( ) konfabulasi
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
( ) perubahan proses pikir

10. Tingkat konsentrasi dan berhitung

( ) mudah beralih
 ( ) tidak mampu berkonsentrasi
( ) tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :
Masalah keperawatan ;
( ) perubahan proses pikir
( ) isolasi social

11. Kemampuan penilaian

( ) gangguan ringan
( ) gangguan bermakna
( ) lain-lain, jelaskan :
Jelaskan :
Masalah keperawatan :
( ) perubahan proses pikir

12. Daya tilik diri

( ) mengingkari penyakit yang diderita
( ) menyalahkan hal-hal diluar dirinya
( ) lain-lain
Jelakan :

Masalah keperawatan :
( ) ketidakefektifan penatalaksanaan regiment terapetik
( ) perubahan proses pikir
( ) ketidakpatuhan
Jelaskan :

7. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Kemampuan memenuhi Ya Tidak
kebutuhan
Makanan √
Keamanan √
Perawatan kesehatan √
Pakaian √
Transportasi √
Tempat tinggal √
Keuangan √
Lain-lain
Jelaskan :klien dapat memenuhi kebutuhan makanan, klien mengatakan
harus kontrol ketika pulang ke rumah. Klien pulang tinggal bersama orang
 tua.Untuk keamanan, perawatan kesehatan, transportasi, tempat tinggal,
keuangan perlu membutuhkan bantuan orang tua.
Masalah keperawatan :
( ) perubahan pemeliharan kesehatan
( ) perilaku mencari bantuan kesehatan

2. Kegiatan hidup sehari-hari (ADL)

a. Perawatan diri
Kegiatan hidup Bantuan total Bantuan minimal
sehari-hari
Mandi √

Kebersihan √

Makan √

Buang air kecil √

(BAK)
Buang air besar √
(BAB)
Ganti pakaian √

Jelaskan :klien dalam melakukan perawatan diri seperti mandi, buang

air kecil, buang air besar, makan dan ganti pakaian dapat dilakukan
secara mandiri sedangkan dalam menjaga kebersihan, klien dibantu
dengan bantuan minimal.

Masalah keperawatan :
( ) perubahan pemeliharaan kesehatan
( ) sindroma deficit perawatan diri
( ) perubahan eliminasi feses
( ) perubahan eliminasi urin
( ) kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan rumah

b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?
(√) puas ( ) tidak puas
Apakah saat makan anda memisahkan diri?
(√) Ya ( ) Tidak
Bila ya, jelaskan : klien selalu menyendiri pada saat makan
Frekuensi makan sehari : 3 x sehari
Nafsu makan
 ( ) meningkat
( ) menurun
( ) berlebihan
(√) sedikit-sedikit
Berat badan
( ) meningkat (√) menurun
BB saat ini : 39 Kg
BB tertinggi : Kg
BB terendah : Kg
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak selera untuk makan
Masalah keperawatan :
(√) perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
( ) perubahan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
( ) perubahan nutrisi : potensial lebih dari kebutuhan tubuh

c. Tidur
Apakah ada masalah tidur?
(√) tidak ada
( ) ada, jelaskan :
Apakah merasa segar setelah bangun tidur?
(√) segar
( ) tidak segar, jelaskan :
Apakah ada yang menolong anda untuk mempermudah tidur?
(√ ) tidak ada
( ) ada, jelaskan :
Tidur malam
jam :9 malam
bangun jam : 5 pagi
rata-rata tidur malam : 8 jam
apakah ada gangguan tidur?
( ) sulit untuk tidur
( ) samnambulisme
( ) gelisah saat tidur
( ) bangun terlalu pagi
( ) terbangun saat tidur
( ) berbicara saat tidur
Jelaskan :
Tidak ada
Masalah keperawatan :
 ( ) gangguan pola tidur, spesifiknya :

3. Kemampuan klien dalam hal-hal berikut

a. Mengantisipasi kehidupan sehari-hari :
(√) Ya ( ) Tidak
b. Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri :
(√) Ya ( ) Tidak
c. Mengatur penggunaan obat :
() Ya (√) Tidak
d. Melakukan pemeriksaan kesehatan
( ) Ya (√) Tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :
( ) konflik pengambilan keputusan
( ) ketidakpatuhan
(√) ketidakefektifan penatalaksaan regiment terapautik
( ) lain-lain, jelaskan :

4. Klien memiliki system pendukung

a. Keluarga : (√) Ya ( ) Tidak
b. Teman sejawat : (√) Ya ( ) Tidak
c. Terapis : (√ ) Ya ( ) Tidak
d. Kelompok social : ( ) Ya (√) Tidak

Jelaskan :

Tidak ada

Masalah keperawatan :

( ) perilaku mencari bantuan kesehatan

5. Apakah klien menikmati saat berkerja, kegiatan produktif atau hobi?

( ) Ya/menikmati
(√) Tidak Menikmati
Jelaskan :
Klien mengatakan ridak tertarik untuk melakukan kegiatan
Masalah keperawatan :
(√) deficit aktivitas deversional

8. MASALAH KOPING
 Adaptif Mal adaptif
Bicara dengan Orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
Teknik relaksasi Berkerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lain-lain Lain-lain

Jelaskan :
klien mengunakan mekanisme koping adaptif ketika klien dapat berkompromi
atau klien dapat mengendalikan dirinya namun ketika klien merasakan
masalahnya berat klien memilih dengan mekanisme koping maladaptive
untuk menenangkan dirinya yaitu dengan

Masalah keperawatan :
( ) kegiatan penyesuaian
(√) koping individu tidak efektif (defensive)
( ) koping individu tidak efektif (menyangkal)
( ) lain-lain, jelaskan :

9. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

1. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya:Klien merasa tidak
dihargai dan tidak didukung dan sering di tolak.

2. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya : klien merasa

malu untuk berhubungan dengan orang lain, masyarakat di lingkungannya
tidak mendukung.
3. Masalah dengan pendidikan, spesifik : klien sudah tidak bersekolah
4. Masalah dengan perkerjaan, spesifiknya :klien tidak bekerja.
5. Masalah dengan perumahan, spesifiknya :kien tinggal serumah dengan
orang tua dan adik ipar, lingkungan rumah mendukung kesembuhan
pasien.
6. Masalah dengan ekonomi, spesifiknya :keuangan diatur oleh orang tua
dan kerabat keluarga.
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya :klien datang kerumah
sakit di antar oleh kakak sepupu.

Masalah keperawatan :
( ) perubahan pemeliharaan kesehatan
 ( ) enuresis maturasi
( ) perubahan pola eliminasi urin (retensi urin)
( ) ketidakberdayaan
( ) perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia total)
( ) keputusasaan
( ) perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia disfungsional)
( ) perubahan kinerja peran
( ) perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia refek)
( ) sindroma stress relokasi
( ) perubahan pola eliminasi urin (inkontinensia stress)
( ) perilaku mencari bantuan
( ) gangguan konsep diri (gangguan citra tubuh)
( ) gangguan konsep diri (gangguan identitas diri)
( ) gangguan kosep diri (gangguan harga diri)
(√) gangguan konsep diri (gangguan harga diri rendah kronik)
( ) gangguan konsep diri (gangguan harga diri situasional)

10. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang suatu hal? Ya
(√) penyakit/gangguan jiwa yang pasien alami
( ) factor presipitasi
( ) penyakit fisik
( ) system pendukung
(√ ) koping
(√ ) obat-obatan
( ) lain-lain
Jelaskan :klien mempunyai kurang pengetahuan tentang penyakit/gangguan
jiwa yang dialami, koping, dan obat-obatan dikarenakan klien tidak
mengetahui penyakit yang diderita, alasan masuk ke rumah sakit jiwa,
melihat dari data riwayat kesehatan lalu pasien sudah 7 kali mondok di rumah
sakit karena menolak minum obat
Masalah Keperawatan :
( ) perilaku mencari bantuan kesehatan
( ) penatalaksanaan terapetik tidak efektif
( ) ketidakpuasan
( ) kurang pengetahuan, spesifiknya
(√) ketidakefektifan penatalaksaan regimen terapetik

11. ASPEK MEDIS

 Diagnose Medis :
Terapi medis :
Lakukan analisis obat

Masalah keperawatan :
( ) efek terapi obat-obatan
( ) efek terapi anti ansietas
( ) efek meugikan terapi anti depresi
( ) efek terapi anti psikotik
( ) masalah kolaboratif/potesial komplikasi : multisystem, spesifik

12. ANALISIS DATA

No Data Masalah
1 Subjektif : klien mengatakan malu untuk Harga diri rendah
bersosialisasi dengan orang lain, merasa tidak
berharga, tidak berguna. Klien tidak pernah
mengikuti kegiatan di masyrakat karena
merasa tidak didukung. Malas dan tidak
bersemangat untuk beraktivitas

Objektif : saat berkomunikasi kontak

mata kurang dan sering menunduk, bicara
lambat dengan nada suara rendah, dan
tidak nafsu makan
2 Subjektif : klien mengatakan malas Isolasi Sosial : Menarik Diri
bergaul dengan orang lain. Keluarga klien
mengatakan klien tidak mau ditemani dan
meminta untuk sendirian

Objektif : ekspresi wajah kurang berseri,

acuh terhadap lingkungan, mengisolasi diri,
tidak memperhatikan kebersihan diri, aktivitas
menurun, rendah diri,
3 Subjektif : klien mengatakan klien anak Koping Individu Inefektif
pertama dari dua bersaudara, adik klien telah
menikah satu bulan yang lalu dan tinggal
bersama klien dan orang tua, klien merasa
kehilangan adiknya karena lebih perhatian
kepada suami, klien jarang berkomunikasi
dengan adik ipar.
Objektif :
Adaptif Mal
Adaptif
Bicara dengan Membatasi
orang lain
Aktivitas Menghindar
 konstruktif
Mampu berlebihan
menyelesaikan
masalah

13. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Harga diri rendah
2. Isolasi social : menarik diri
3. Koping individu tidak efektif

14. POHON MASALAH

Resiko Tinggi Perilaku Kekerasan

Perubahan Persepsi
Sensori: Halusinasi Pendengaran

Isolasi Sosial

15.
HARGA DIRI
RENDAH KRONIS
16.

Koping Individu
Tidak Efektif

Traumatik Tumbuh Kembang

17. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Harga diri rendah
b. Isolasi social : menarik diri
c. Koping individu tidak efektif
d. Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran
e. Traumatic tumbuh kembang
f. Resiko tinggi perilaku kekerasan