Formulir PTK

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 20 / 08 / 2016
A. IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah
2 NSS NPSN
3 Alamat Sekolah
A. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap
(tanpa singkatan dan gelar)
5 NIK Wajib diisi sesuai dengan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT

6 Jenis Kelamin
7 Tempat, Tanggal Lahir
8 Nama Ibu Kandung
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal
Dusun
Kelurahan / Desa
Kecamatan
Kabupaten / Kota
Propinsi
10 Agama
11 N P W P
12 Kewarganegaraan
13 Status Kawin
14 Nama Suami / Istri
Pekerjaan Suami / Istri
Jika PNS, NIP
KEPEGAWAIAN
15 Status Pegawai
Jika PNS, NIP
16 NIY/NIGK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
17 NIGB ) Diisikan bagi yang berstatus guru bant
18 NUPTK ) Diisikan bagi yang sudah memiliki
19 Jenis PTK
20 Status Aktif
21 SK Pengangkatan
22 TMT Pengangkatan

Page 1
 Formulir PTK
23 Lembaga Pengangkat
24 SK CPNS
25 T M T C P N S
26 T M T P N S
27 Pangkat / Golongan
28 Sumber Gaji
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah
Jika jabatan Anda teknisi laboratorium atau laboran yang memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian
1. Jika Anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani

2. Spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

3. Keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braille Bahasa Isyarat
KONTAK
No. Telepon
E-Mail

ANAK

No Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir

BEASISWA
Sampai
No Jenis Penyelenggara Dari Tahun
Tahun

BUKU
No Judul Buku Tahun Penerbit

Page 2
 Formulir PTK

DIKLAT
No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun

KARYA TULIS
No Judul Tahun Publikasi Keterang

KESEJAHTERAAN
Sampai
No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun
Tahun
1

TUNJANGAN
Sampai
No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun
Tahun
1
2
3

TUGAS TAMBAHAN
Jam Per
No Jabatan PTK Nomor SK TMT Tambahan
Minggu

PENGHARGAAN
No Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Instans

Page 3
 Formulir PTK

NILAI TES
No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun Skor

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja Masa Kerja
No No SK Tanggal SK TMT KGB
Golongan Tahun Bulan
1
2
3

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT Jabatan

RIWAYAT KEPANGKATAN
Pangkat Masa Kerja
No Pangkat Golongan No SK Tanggal SK
Golongan Tahun
1
2
3
4
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Bidang Tahun Tahun
No Jenjang Gelar Satuan Fakultas Kependidikan NIM
Studi Masuk Lulus
1
2
3
4
5
RIWAYAT SERTIFIKASI
Tahun
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Bidang Studi NRG
Sertifikasi
1

Page 4
 Formulir PTK

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT Jabatan

Lembag RIWAYAT KERJA

Jenis Sts
Jenis a No SK Tgl SK TMT TST Tempat TTD SK
No Jenjang Lembag Kepega
PTK Pengang Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja Kerja
a waian
kat

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum
Mengetahui,
Kepala Pendidik/Tenaga Kependidikan

Page 5
 Formulir PTK
F-PTK

engan KTP/KK yang berlaku. PASSPORT untuk WNA

sikan bagi yang sudah memiliki

sikan bagi yang berstatus guru bantu
sikan bagi yang sudah memiliki

Page 6
 Formulir PTK

Tanggal Tahun
Tempat Lahir
Lahir Masuk

Sampai Masih
Tahun Menerima

Penerbit

Page 7
 Formulir PTK

Tahun Peran

Keterangan

Sampai
Status
Tahun

Sampai
Nominal Status
Tahun

Tambahan TST Tambahan

Instansi

Page 8
 Formulir PTK

Skor

Masa Kerja
Gaji Pokok
Bulan

TMT Jabatan

Masa Kerja Masa Kerja

Tahun Bulan

Masi
NIM Smt IPK
h

NRG No. Peserta

Page 9
 Formulir PTK

TMT Jabatan

TTD SK
Mapel Diajarkan
Kerja

data yang tercantum

ndidik/Tenaga Kependidikan

Page 10