LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Setelah mendapatkan penjelasan, bersama ini saya menyatakan bersedia menjadi

responden dalam penelitian yang diajukan oleh Anisatun Khafidoh, mahasiswa Universitas
Respati yogyakarta dengan judul “Persepsi Tentang Slogan BKKBN “Dua Anak Cukup”
Pada Akseptor KB Wanita Di Desa Caturtunggal Kecamatan Depok Kabupaten Sleman”.
Saya memahami penjelasan yang diberikan, saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan
berakibat negatif bagi diri saya. Oleh karena itu jawaban yang saya berikan adalah jawaban
yang sebenarnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran tanpa paksaan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta,...........................2017

Partisipan

(...................................................)