Anda di halaman 1dari 7

Nama Pasien :

R S I
A
No. RM :

CLINICAL PATHWAY

A
DEMAM DENGUE

D
R
I A
M S
A HU
RSIA PRIMA HUSADA
No. RM : …………
NamaPasien : ……………………… BB : ………Kg
JenisKelamin : ………………………. TB : ………cm
TanggalLahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. Jam : ………..
DiagnosaMasuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : …………. Jam : ………..
PenyakitUtama : ………………………. Kode ICD Lama Rawat : ……….Hari
PenyakitPenyerta : ………………………. Kode ICD : …………. RencanaRawat
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL

Dokter IGD ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Pasien masuk melalui IGD


ASESMEN AWAL MEDIS
DokterSpesialis ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Psien masuk melalui RJ
Perawat Primer: ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Kondisi umum, tingkat kesadaran, Dilanjutkan dengan asesmen bio,
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN tanda-tanda vital, riwayat alergi, psiko, sosial, spiritual dan
skrining gizi, nyeri, status fungsional: budaya
bartel index, risiko jatuh, risiko

Halaman 1 / 7
Nama Pasien :
No. RM :

decubitus, kebutuhan edukasi dan


budaya.
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
HB, HT, WBC, TROMBOCYT
2. LABORATORIUM

IGM, IGGDENGUE ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

3. RADIOLOGI/IMAGING THORAX AP ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

4. KONSULTASI

5. ASESMEN LANJUTAN

Dokter DPJP ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Visite harian/ Follow up


a. ASESMEN MEDIS
Dokter non DPJP/dr. Ruangan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) AtasIndikasi/ Emergency

b. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Dilakukan dalam 3 Shift


( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Lihat risiko malnutrisi melalui
skrining gizi dan mengkaji data
antropometri, biokimia, fisik/
c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) klinis, riwayat makan termasuk
alergi makanan serta riwayat
personal. Asesmen dilakukan
dalam waktu 48 jam
Telaah Resep ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Dilanjutkan dengan intervensi
d. ASESMEN FARMASI farmasi yang sesuai sesuai
Rekonsiliasi Obat ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
hasilTelaahdanRekonsiliasiobat

6. DIAGNOSIS

a. DIAGNOSIS MEDIS Demam berdarah Grade 1& 2 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

00025 Risiko ketidakseimbangan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )


Masalah keperawatan yang
volume cairan
dijumpai setiap hari. Dibuat oleh
00195 Risiko Keseimbangan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN perawat penanggung jawab.
elektrolit
Mengacu pada diagnosis
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) NANDA-Int
00007 Hiperthermia

Halaman 2 / 7
Nama Pasien :
No. RM :

00206 Risiko Pendarahan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

00132 Nyeri Akut ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Peningkatan kebutuhan energi ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )


expenditure berkaitan dengan
meningkatnya kebutuhan untuk
menjaga suhu tubuh ditandai dengan Sesuai dengan data asesmen,
demam (NI - 1.1) kemungkinan saja ada diagnosis
c. DIAGNOSIS GIZI
Tidak cukupnya asupan cairan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) lain atau diagnosis berubah
berkaitan dengan demam meningkat selama perawatan.
insensible water lossees ditandai
dengan estimasi asupan kurang dari
kebutuhan (NI - 3.1)
Identifikasi Kebutuhan Edukasi & ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Latihan Selama Perawatan
Identifikasi kebutuhan rumah ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Program pendidikan pasien dan
7. DISCHARGE PLANNING Hand Hygiene ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
keluarga
Kebersihan Lingkungan: 3M ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
(Menimbun/Menutup, Menguras,
Mengubur)
8. EDUKASI TERINTEGRASI ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Penjelasan Diagnosis ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Oleh semua pemberi asuhan


a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS berdasarkan kebutuhan dan juga
Rencanaterapi ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) berdasarkan Discharge Planning.

Informed Consent ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Pengisian formulir informasi dan
b. EDUKASI & KONSELING GIZI Makanan lunak/makanan biasa ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) edukasi terintegrasi oleh pasien
dengan gizi seimbang dan atau keluarga

Peningkatan intake cairan peroral ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )


Edukasi gizi dilakukan pada saat
c. EDUKASI KEPERAWATAN ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) awal masuk (pada hari pertama
Tirah baring (Bedrest) atau kedua) dan atau pada hari ke
Cara turunkan panas : WaterTapid ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 4 atau ke 5.
Sponge

Halaman 3 / 7
Nama Pasien :
No. RM :

Informasi Obat ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

d. EDUKASI FARMASI ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Meningkatkankepatuhanpasienm


Konseling Obat eminum/menggunakanobat

PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )


Lembar Edukasi Terintegrasi Di DTTKeluarga/Pasien
EDUKASI TERINTEGRASI
9 .TERAPI/ MEDIKAMENTOSA
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
metamizol 10 - 15 mg/kg BB/
a. INJEKSI Varian
intravena

D5 ¼ NS (dibawah 3 tahun) atau D5 ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )


b. CAIRAN INFUS Varian
½ NS (diatas 3 tahun)

-Paracetamol 10 -15 mg/kg BB/ ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )


c. OBAT ORAL kali/oral
Varian
-multivitamin

d. RECTAL
Varian

10. TATA LAKSANA/INTERVENSI

a. TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS

196. Manajemen Demam ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

200. Manajemen Cairan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

1400. Manajemen Nyeri ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )


b. TATA LAKSANA/INTERVENSI
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN 337. Pemenuhan ADL

4190 Kolaborasi Pemasangan infus ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

2304 Kolaborasi Pemberian Obat ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )


Oral

Halaman 4 / 7
Nama Pasien :
No. RM :

2314 Kolaborasi Pemberian Obat IV ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Diet makanan lunak atau makan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Bentuk makanan, kebutuhan zat


biasa gizi disesuaikan dengan usia dan
c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI
Cukup cairan dari makanan dan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) kondisi klinis anak secara
minuman bertahap
d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI Rekomendasi kepada DPJP ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Sesuai dengan hasil monitoring

11. MONITORING& EVALUASI ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Monitor perkembangan pasien


Asesmen Ulang & Review Verifikasi ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
a. DOKTER DPJP
Rencana Asuhan
413. Monitoring TTV ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

200. Monitoring cairan dan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )


b. KEPERAWATAN Mengacu pada NOC
pendarahan
1400. Monitoring nyreri ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Monitoring asupanmakan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Sesuai dengan masalah gizi dan


tanda gejala yang akan dilihat
Monitoring Antropometri ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) kemajuannya. Monev pada hari
ke 4 atau hari ke 5 kecuali
c. GIZI Monitoring Biokimia ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) asupan makan.
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Mengacu pada IDNT
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi (International Dietetics &
Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Menyusun Software interaksi
d. FARMASI Monitoring Efek Samping Obat ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Dilanjutkan dengan intervensi
Pemantauan Terapi Obat ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) farmasi yang sesuai

12. MOBILISASI / REHABILITASI

a. MEDIS Tahapanmobilisasisesuaikondisip
b. KEPERAWATAN Dibantu sebagian ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) asien

c. FISIOTERAPI

Halaman 5 / 7
Nama Pasien :
No. RM :

13. OUTCOME/HASIL
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Demam Hilang
a. MEDIS
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Tidakadatandatandaperdarahan

Suhu normal ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Hemodinamic Stabil ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Mengacu pada NOC


b. KEPERAWATAN
Nyeri berkurang ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Dilakukan dalam 3 shift

Pendarahan Negatif ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Asupan makan > 80% ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )


Status Gizi berdasarkan
c. GIZI Asupan cairan (minum) adekuat ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) antropometri, biokimia, fisik/
klinis
Status Gizi Optimal ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Terapi obat sesuai indikasi ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )


Meningkatkankualitashiduppasie
d. FARMASI
Obat rasional ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) n

Tanda Vital Normal ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Status pasien/tanda vital sesuai


14. KRITERIA PULANG Trombosit Naik (diatas 50.000)
dengan PPK
Sesuai NOC ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Resume Medis dan Keperawatan ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )


Pasien membawa Resume
15. RENCANA PULANG / Penjelasandiberikansesuaidengankea ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat
EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN daanumumpasien
Kontrol/Homecare saat pulang.
Suratpengantar control ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

VARIAN

Halaman 6 / 7
Nama Pasien :
No. RM :

_____-____-_____
DokterPenanggungJawabPelayanan PerawatPenanggungJawab PelaksanaVerivikasi

(____________________) (__________________) (______________)

Keterangan :

Yang harus dilakukan


Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan

Halaman 7 / 7