KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Rumusan Masalah
3. Tujuan
BAB II
PEMBAHASAN
c. Sumber Data
Data-data yang dikumpulkan dapat diperoleh tidak hanya dari klien tetapi
dari orang terdekat (keluarga) klien,catatan klien,riwayat penyakit
terdahulu,konsultasi dengan terapis,hasil pemeriksaan diagnostik,catatan
medis,dan sumber kepustakaan. Penjelasan menganai sumber-sumber tersebut
adalah sebagai tersebut.
Klien
Klien adalah sumber data yang utama (primer) dan perawat dapat
mengali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. Jika
klien mengetahui bahwa informasi yang disampaikannya akan membantu
memecahkan masalahnya sendiri maka klien akan dengan mudah memberikan
informasi kepada perawat. Perawat harus mampu mengidentifikasi masalah
ataupun kesulitan-kesulitan klien agar dapat memperoleh data yang benar
dengan lancar.
Misalnya,didapatkan klien dengan kesadaran menurun, mengeluh nyeri,
dan ketakutan selain itu diperoleh data bahwa klien mengalami gangguan
dalam berkomunikasi. Jika perawat mendapatkan data yang berbeda dari
keadaan fisik atau perilaku klien,maka perawat harus menginformasikan data
tersebut kepada sumber yang lain. Hal ini dapat terjadi terutama pada klien
dengan gangguam metal.
Orang Terdekat
Pada klien yang mengalami gangguan dalam berkomunikasi ataupun
kesadaran yang menunrun data dapat diperoleh dari orang
tua,suami/istri,anak,atau teman klien. Pada klien yang masih anak-anak, data
dapat diperoleh dari ibu atau orang yang menjaga anak selama dirumah sakit.
Catatan klien
Catatan klien ditulis oleh anggota tim kesehatan dan dapat dipergunakan
sebagai sumber data dalam riwayat keperwatan. Untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu maka sebelum mengadakan interaksi kepada
klien,perawat hendaknya membaca catatan klien terlebih dahulu. Hal ini
membantu perawat untuk fokus dalam mengkaji data dan memperluas data
yang akan diperoleh dari klien.
Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik (physical examination) dan catatan perkembangan
merupakan riwayat yang diperoleh dari terapis. Data yang diperoleh
merupakan data fokus pada identifikasi patologis yang bertujuan untuk
menentukan rencana intervensi medis.
Konsultasi
Kadang-kadang terapis memerlukan konsultasi dengan tim kesehatan
spesialis,khususnya dalam menentukan diagnosis medis atau dalam
merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat
diambil guna membantu menegakkan diagnosis medis.
4) Studidokumentasi
Studi dokumentasi atau yang biasa disebut dengan kajian dokumen merupakan
teknik pengumpulan data yang tidak langsung ditujukan kepada subjek
penelitian dalam rangka memperoleh informasi terkait objek penelitian. Dalam
studi dokumentasi, peneliti biasanya melakukan penelusuran data historis
objek penelitian serta melihat sejauhmana proses yang berjalan telah
terdokumentasikan dengan baik.
e. Interpretasi Data
Menentukan aspek positif lain. Jika klien memenuhi standar kriteria
kesehatan, perawat kemudian menyimpulkan bahwa klien memiliki aspek positif
dalam hal tertentu dan aspek positif tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan
atau membantu memecahkan masalah klien yang dihadapi.
Menentukan masalah klien. jika klien tidak memenuhi standar
kriteria,maka klien tersebut mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya
dan memerlukan pertolongan.
Menentukan masalah klien yang pernah dialami (potensial). Pada
tahap ini penting utuk menentukan masalah potensial yang mungkin akan dialami
klien. misalnya,klien mempunyai tanda-tanda infeksi pada lukanya dan hasil tes
laboratorium menunjukan tidak ada kelainan tetapi sesuai teori klien akan
mengalami infeksi. Perawat kemudian akan menyimpulkan bahwa daya tahan
tubuh klien tidak mampu melawan infeksi tersebut.
Menentukan keputusan. Penentuan keputusan didasarkan pada jenis
masalah yang ditemukan.
Tidak ditemukan masalah kesehatan tetapi perlu dilakukan peningkatan
status dan fungsi kesehatan (kesejahteraan).
- Tidak ada indikasi respons keperawatan
- Meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan
- Adanya inisiatif promosi kesehatan untuk meningkatkan status
kesehatan yang optimal.
Maslah aktual atau risiko.
- Tidak mampu merawat karena klien menolak masalah dan
pengobatan
- Mulai menyusun perencanaan,implementasi,dan evaluasi untuk
mencegah dan menurunkan atau menyelesaikan masalah.
Masalah kolaboratif.
- Berkonsultasi dengan tenaga kesehatan profesional yang kompeten
dan berkolaborasi untuk penyelesaian masalah tersebut.
Langkah pertama dalam proses keperawatan adalah pengkajian. Stndar perawatan bentu
pengkajian didefinisikan oleh sejumlah lembaga pengatur dan asosiasi perawat profesional,
termasuk American Nurses Asspciation (ANA) dan Joint Commission for Accreditation of
Healthcare Organizations (JCAHO). Standar ANA untuk pengkajian meliputi kriteria
tindakan yang berfokus pada hal-hal berikut (ANA, 1991):
1. Menggunakan kondsi pasien atau kebutuhan akan pelayanan kesehatan saat ini untuk
menetapkan prioritas pengumpulan data.
2. Menggunakan teknik pengkajian yang tepat untuk mengumpulkan data-data penting.
3. Melibatkan klien, teman dekat klien, dan petugas kesehatan lainnya, jika perlu,untuk
mengumpulkan data.
4. Menggunakan proses pengumpulan data yang sistematik dan kontinu.
5. Mendokumentasikan data yang relevan dengan cara yang mudah ditinjau kembali.
Comprehensive Accreditation Manual For Hospital, mempublikasikan standar JCAHO 1997
pada tahun 1996, yang seluruh babnya berisi tentang proses pengkajian. Standar yang
aplikatif akan dijelaskan pada bab ini.
Sebuah fasilitas dapat menggunakan berbagai data untuk mengidentifikasi setiap kebutuhan
fisik, psikologis dan sosial yang dimiliki pasien. Fasilitas perawatan akut memberi pelayanan
bagi populasi pasien yang berbeda dengan menggunakan awal tersebut mencakup data dasar
untuk pasien yag terdapat diunit-unit atau departemen-departemen berikut : rawat jalan
bedah, dialisa ginjal, pediatri, medikal-bedah, perawatan kritis, gawat darurat, kebidanan, dan
perawatan ambulasi.
Data dasar awal harus dirancang untuk populasi yang paling umum yang terdapat di area
klinis tersebut. Misalnya, jika sebagian besar pasien yang masuk ke unit medikal bedah
adalah lansia, maka data dasar yang ada harus berfokus pada masalah-masalah umum yang
terdapat pada populasi tersebut, seperti risiko tinggi kerusakan integritas kulit, jatuh, dan
kerusakan sensori. Jika pasien di area klinis tersebut belum diidentifikasi, bagian pendaftaran
atau bagian keuangan dapat memberikan data-data tentang usia, jenis kelamin, lama rawat,
dan diagnosis medis dari semua pasien yang dirawat di fasilitas tersebut atau di unit peaatan
khusus. Sejalan dengan semakin canggihnya istem informasi komputerisasi keperawatan,
semakin mungkin bagi kita untuk mengidentifikasi diagnosis keperawatan yang paling umum
untuk poulasi pasien tertentu.
Format pengkajian masuk dirancang secara tradisional untuk mengumpulkan informasi sesuai
dengan sistem tubuh. Pengkajian berdasarkan pada sistem tubuh berasal dari model medis
perawatan kesehatan. Cara ini berorientasi pada dokter dalam menerima pasien sebagai
makhluk biofisik dengan penyakit pada satu atau beberapa sistem tubuh. Sistem tubuh yang
dievaluasi secara khusus, adalah sebagai berikut :
Format
Format pengkajian masuk biasanya terbagi menjadi tiga jenis: pengkajian terbuka,
pengkajian tertutup, atau pengkajian fisik.
Format Terbuka
Format ini biasanya berupa daftar sistem yang diikuti oleh baris-baris kosong tempat perawat
menuliskan informasi tentang keluhan spesifik. Pasien dan juga gejala yang disangkal pasien.
Pendekatan ini digunakan berdasarkan pada asumsi bahwa perawat mengetahui tentang jenis
pertanyaan yang harus diajukan untuk setiap kategori. Keuntungan dari jenis format ini
adalah bahwa perawat dapat mencatat informasi pasien secara spesifik dengan penggunaan
tempat yang paling efisien.
Salah satu kekurangan dari pendekatan pengkajian terbuka ini adalah bahwa pertanyaan
perawat akan bervariasi berdasarkan tingkat pengetahuannya. Pada format ini tidak diberi
petunjuk mengenai informasi apa yang harus didapat untuk setiap sistem tubuh. Selain itu,
mengisi baris-baris kosong lebih menghabiskan waktu daripada memberi tanda pada
serangkaian kotak. North dan Serkes (1996) melaporkan bahwa setengah dari 48 perawat
yang mengisi format pengkajian awal tidak mengisinya secara lengkap. Mereka mengatakan
bahwa staf keperawatan mengalami kesulitan dalam menyiapkan format tersebut karena
kurangnya kejelasan tentang keterangan yang harus dibuat dan karena banyaknya catatan
naratif yang perlu dibuat. Mereka menyebutkan masalah yang spesifik, seperti kurangnya
pemusatan pada pengumpulan data, tidak ada atau tidak lengkapnya daftar masalah, gagal
mengidentifikasi prioritas perawatan selama hospitalisasi terakhir, dan kurangnya hubungan
antara rencana ditemukan pada format pengkajian masuk. Sebenarnya, masalah tersebut dapat
juga ditemukan pada jenis format lainnya.
Format Tertutup
Pendekatan lain yang dapat digunakan saat pengkajian masuk adalah dengan menggunkan
format pengkajian yang berisi petunjuk spesifik atau pertanyaan yang dirancang untuk
mengkaji setiap sistem tubuh (Gambar 2-8). Format tersebut biasanya berisi sejumlah gejala
pada setiap sistem tubuh, yang masing-masing disertai sebuah kotak untuk diberi tanda jika
gejala tersebut ada. Format ini biasanya disertai sebuah kotak untuk ditandai bila pasien
menyangkal punya masalah dengan sistem tubuh tertentu. Selain itu, ruang kosong juga harus
disediakan untuk penjelasan yang mendetail jika pasien menegaskan bahwa terdapat gejala
spesifik daam sistem tersebut. Beberapa format pengkajian menggabungan format pengkajian
terbuka dan format pengkajian tertutup.
Pengkajian Fisik
Pada saat perawat melakukan pengkajian fisik, data dasar awal harus sudah disiapkan untuk
mendokumentasikan hasilnya. Format pengkajian sistem tubuh yng terbaru dilengkapi
dengan bagian untuk mendokumentasikan hasil pengkajian fisik. Format yang baik adalah
format yang terdiri dari dua kolom. Riwayat yang berhubungan dengan setiap sistem tubuh di
dokumentasikan di salah satu kolom, dan hasil pengkajian fisiknya dicantumkan di kolom
yang lain. Perbaikan yang lebih jauh dari format ini adalah dengan dilengkapinya temuan
normal atau temuan yang diharapkan berkaitan dengan sistem tubuh. Pada format tersebut,
perawat hanya mendokumentasikan penyimpangan dari ketentuan yang normal.
Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan
dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flow
sheets dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan dapat sebagai alat komunikasi
bagi tenaga keperawatan atau kesehatan lainnya. Petunjuk penulisan pengkajian:
2.Kelompok data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel diatas)
3.Tulis data obyektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, memasukkan pendapat pribadi.
4.Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data obyektif.
5.Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk definisi karakteritiknya.
6.Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati di instansinya.