ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S
DENGAN STROKE HEMORAGIC DI RUANG ANGGREK
RSUD DR. R GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

DISUSUN OLEH:
NAMA : POPPY SISKA PERMATASARI
NIM : P1337420216041
2A

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN STROKE HEMORAGIC
DI RUANG ANGGREK
RSUD DR. R GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

A. PENGKAJIAN
Identitas Penyaji
Nama : Poppy Siska Permatasari
NIM : P1337420216041
Tanggal : 9 Juli 2018
Tempat : Anggrek
Jam : 11.00

1. Identitas Pasien
No RM : 00717459
Nama :Ny.S
Umur :71 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir :01-07-1947
Status :Menikah
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat :Talagening RT 03/RW 05
Suku bangsa : Jawa
Tanggal masuk : 4 Juli 2018
Diagnosa medis : Stroke Hemoragic
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. Y
Hubungan : Anak
Alamat : Talagening RT 03/RW 05
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Keluarga mengatakan pasien tiba tiba pingsan

b. Keluhan tambahan
Keluarga mengatakan pasien berbicara loncat loncat,dirinya berada
ditempat lain, dan merasa pusing

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Keluarga mengatakan saat pingsan pasien dibawa ke puskesmas dan
dirujuk ke RS nirmala kemudian dirujuk ke RSU Dr. Goeteng Taroenadibrata
Purbalingga

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Beberapa tahun yang lalu pasien melakukan operasi hernia
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada yang mengalami hal ini sebelumnya

4. Pola Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Kesehatan
DS : Keluarga mengatakan kesehatan itu penting dan apabila ada yang sakit
langsung dibawa ke puskesmas.
DO: Pasien datang kerumah sakit untuk mendapatkan pelayanan kesehatan
b. Pola Nutrisi
DS : Keluarga mengatakan pasien makan seperti biasanya,tidak ada kesulitan
makan
DO: Pasien menghabiskan 1 porsi makanan yang disediakan oleh RS
c. Pola Eliminasi
DS : Keluarga mengatakan sebelum dirawat pasien BAB 2 kali/hari, Keluarga
mengatakan selama dirawat diRS pasien belum BAB,tapi BAK lancar 2-
4x/hari warna urin jernih
 DO: Pasien tampak lemas,tidak terpasang DC
d. Pola latihan dan aktifitas
DS : Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit Tn.M tidak
kesulitan dalam beraktivitas sehari-hari bahkan pasien aktif mengikuti
posyandu lansia di desanya,Selama sakit pasien melakukan aktivitas ditempat
Sekarang aktifitas dibantu kelurga
DO: Keluarga membantu pasien dalam beraktivitas diRS
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Mandi 
Minum 
Toileting 
Ambulasi 
Berpindah 
Mobilisasi di tempat tidur 

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Tergantung total

e. Pola Istirahat Tidur

DS : Keluarga pasien mengatakan pasien sulit tidur
DO: Pasien nampak gelisah
f. Pola Perspektif Kognitif
DS : Keluarga mengatakan tidak ada gangguan pada alat indranya
DO: Pasien nampak lemah
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
DS : Keluarga mengatakan yakin pasien dapat sembuh
DO: Pasien saat ini dirawat di RS dan mendapatkan pelayanan kesehatan
 h. Pola Sex dan Reproduksi
DS :Keluarga mengatakan pasien mempunyai 7 orang anak,dan satu kembar.
Suami sudah lama meninggal dan pasien sudah menopause
DO: Pasien seorang perempuan berumur 71 tahun
i. Pola Koping dan Toleransi Stress
DS : Keluarga mengatakan jika ada masalah pasien selalu cerita kepada
keluarganya
DO: Pasien dibawa keRS diantar keluarganya
j. Pola Peran dan Hubungan
DS : Keluarga pasien mengatakan hubungan dengan anak-anaknya dan
tetangga sekitar baik baik saja
DO: Keluarga menemani pasien
k. Pola Nilai dan Keyakinan
DS : Keluarga mengatakan pasien beragama islam
DO: Pasien nampak berdoa untuk kesehatannya

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaran Umum : Lemah
b. Kesadaran : Apatis, E3 M4 V5
c. Tanda Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg RR : 20x/menit
Suhu : 36,10 C Nadi : 64x/menit
d. Pemeriksaan Kepala :
- Kepala : Mesocepal,rambut beruban,kulit kepala berminyak,
tidak ada benjolan
- Mata :Tidak ikterik,simetris,tidak anemis,pupil kanan dan kiri
bereaksi terhadap cahaya
- Telinga : Bentuk simetris,pendengaran tidak terganggu,tidak ada
serumen
- Mulut dan gigi : Simetris,mukosa bibir kering,mulut kotor,bibir pucat
- Hidung : Simetris,tidak ada polip,tidak ada cuping hidung
e. Pemeriksaan Leher: Simetris,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak
ada kelainan, tidak ada lesi

f. Pemeriksaan dada : Bentuk simetris,tidak ada nyeri tekan,sonor, RR

20x/menit,
g. Pemeriksaan Abdomen:
Inspeksi : ada pembesaran abdomen
Palpasi : abdomen teraa keras,ada impaksi feses
Perkusi : redup
Auskultasi : bising usus tidak terdengar
h. Kulit : warna kulit sawo matang,tidak ada bekas luka,turgor kulit
Lembek,akral hangat
i. Ekstremitas :
Atas : tidak ada edema,tangan kanan terpasang infus asering
sudah 5 hari,tidak ada lesi
Bawah : tidak ada edema,lemah
- Kekuatan otot :4 4
4 4
Keterangan :
0 : Otot tidak dapat digerakkan
1 : Jika otot ditekan masih terasa ada kontraksi atau kekenyalan ini berarti
otot masih belum atrofi atau belum layu
2 : Dapat menggerakan otot atau bagian yang lemah sesuai perintah
misalnya telapak tangan disuruh telungkup atau lurus bengkok tapi jika
ditahan sedikit saja sudah tak mampu bergerak
3 : Dapat menggerakan otot dengan tahanan minimal misalnya dapat
menggerakkan telapak tangan dan jari
4 : Dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan
5 : Bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal
6. Pemeriksaan Penunjang
Nama : Ny.S RM :00717459
Alamat : Talagening RT 03/RW 05 Tanggal :4 Juli 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
- Hemoglobin 10,9
11,7-15,5g/dL
- Leukosit 9,6
3,6-11 10^3/ul
- Hematokrit 31
35-47
- Eritrosit 3,9
3,8-5,2 10^6/uL
- Trombosit 226
150-440 10^3/uL
- MCH 28
26-34 pg
- MCHC 35
32-36 g/dL
- MCV 81
80-100Fl
- Basionofil 0
1-3
- Basofil 0
0-1
- Betrofil segmen 71
50-70
- Limfosit 21
25-40
- Monosit 0
2-8
Kimia Klinik
- Natrium 133,3
135,0-147,0 mmol/L
- Kalsium 3,8
3,5-5,0 mmol/L
- Clorida 104,6
95,0-105,0 mmol/L
Gula Darah 92,5
100-150mg/dL
Sewaktu
- Ureum 32,9
10-50 mg/dL
- Kretinin 0,45
0,4-0,9mg/dL
- SGOT 10,6
31 U/L
- SGPT 17,3
32U/L
 7. Program Terapi
- Ceftriaxon 2x500mg merupakan obat antibiotik,mengibati dan mencegah infeksi
bakteri
- Ranitidin 2x1 Amp untuk menurunkan produksi asam berlebih
- Citicolin 2x500 gr untuk mengurangi kerusakan jaringan otak saat otak cedera
B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1. DS: Keluarga mengatakan Perdarahan pada otak Gangguan perfusi
beberpa hari yang lalu jaringan serebral
pasien tiba tiba pingsan dan
merasa pusing
DO: Pasien mengalami
penurunan kesadaran.
GCS:E3 M4 V5
Kesadaran umum: Apatis
TD:110/70mmHg
RR : 20x/menit
Suhu : 36,10 C
Nadi : 64x/menit

2. DS:Keluarga pasien Penerimaan Perubahan

mengatakan pasien berbicara perubahan sensori persepsi sensori
loncat loncat,merasa bahwa transmisi (disorientasi
dirinya di tempat lain dan tempat dan waktu)
dimasa lalu
DO: Pasien nampak bingung
3. DS:Selama dirawat keluarga Imobilisasi,asupan Gangguan
cairan yang tidak Eliminasi(Konstip
pasien mengatakan,pasien
adekuat asi)
belum BAB,tapi BAK
 lancar.
DO: Pasien tampak lemas

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan
2. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penerimaan perubahan sensori
transmisi, perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis (
penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan
3. Gangguan eliminasi(Konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, asupan cairan yang
tidak adekuat.

D. INTERVENSI
Dx NOC NIC Rasional
1. Setelah dilakukan tindakan Monitor neurologi a. Mengetahui
keperawatan selama 3x24 jam (2620) kecenderungan
diharapkan kesadaran pasien a. Monitor tingkat penurunan
membaik dengan criteria hasil : kesadaran,bentuk kesadaran dan
Indikator Awal Tujuan pupil dan tingkat potensial
Sakit orientasi peningkatan TIK
2 3
kepala b. Monitor tanda tanda dan mengetahui
Penuruan vital. luas serta lokasi
tingkat 2 3 c. Posisikan semi dan kerusakan
kesadaran fowler. SSP.
d.Monitor respon b.Untuk mengetahui
 Kognisi klien terhadap perubahan pada
2 3
terganggu pengobatan pasien
Keterangan : e.Kolaborasi dengan c.Untuk mencegah
1 : Berat dokter dalam peningkatan tekana
2 : Besar pemberian terapi n intrakranial.
3 : Sedang obat- d.Untuk
4 : Ringan obatan neurologis.
mengetahui efek
5: Tidak ada obat.
e.Sebagai terapi
terhadap
kehilangan
kesadaran akibat
kerusakan otak,
kecelakaan lalu
lintas dan
operasi otak.

2. Setelah dilakukan tindakan a.Kaji,pantau dan a. Untuk

keperawatan selama 3x24 jam dokumentasikan mengetahui
diharapkan pasien dapat perubahan status perubahan secara
meningkatkan neurologis pasien. berkala
kesadarannya.Dengan Kriteria b. Mengetahui
b.Pantau tingkat
hasil : kecendrungan
kesadaran pasien
Indikator Awal Tujuan penurunan
Bicara 2 4 kesadaran.
c.Identifikasi faktor
Mengident c. Mengetahui
2 3 yang menimbulkan
ifikasi diri faktor gangguan
gangguan persepsi
Tempat persepsi
2 4 sensori, seperti
saat ini d. Untuk
ketergantungan zat
Keterangan: memvalidasi
1 : Gangguan ekstrem kimia, medikasi,
gangguan
terapi,
 2 : Berat ketidaksembangan persepsi
3: Sedang elektrolit, dan
4: Ringan sebagainya
5 : Tidak Ada
d. Bantu pemahaman
sensori
e. Validasi persepsi
pasien

3. Setelah dilakukan tindakan Menejemen a.Bising usus

keperawatan selama 2x24 jam Konstipasi (0450) menandakan sifat
diharapkan pasien dapat BAB a.Identifikasi aktifitas peristaltik.
dengan baik. Dengan Kriteria penyebab b.Diet seimbang
hasil : konstipasi,kaji tinggi serat
Indikator Awal Tujuan bising usus. merangsang
Konstipasi 3 4 b. Anjurkan klien konsistensi feses .
Bising usus 3 4 untuk makan c.Aktifitas fisik

Frekuensi makanan yang reguler membantu

3 4
BAB mengandung serat. eliminasi dengan

Keterangan: c. c.Lakukan mobilisasi memperbaiki tonus

1 : Berat sesuai keadaan otot.

2 : Besar klien. d. Klien dan kelurga

3 : Sedang d. d.Berikan penjelasan akan mengerti

4 : Ringan pada klien dan tentang penyebab

5: Tidak ada keluarga tentang konstipasi.

penyebab e.Agar memiliki
konstipasi. kekuatan otot
e. e.Kolaborasi dengan f.Pelunak feses
tim dokter dalam membantu
pemberian pelunak eliminasi .
feses.
E. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal Dx Implementasi Respon Paraf
Senin, 9 Juli 1,2 dan - Mengobservasi KU - DS: Keluarga
2018 3
pasien mengatakan pasien
Mengobservasi TTV sudah 5 hari dirawat
pasien karna tiba tiba
pingsan,sekarang pasien
masih merasa pusing
DO:
KU:Kurang,penurunan
kesadaran GCS:
E3 M4 V4.
TD : 110/70mmHg
N : 82x/menit
S : 36,1o C
RR: 18x/menit
1,2 dan - Mengganti infus - DS: Keluarga
3
- Identifikasi penyebab mengatakan pasien
konstipasi,kaji bising sudah 5 hari belum
usus. BAB
DO:
Inspeksi : ada
pembesaran abdomen
 Palpasi: abdomen terasa
keras,ada impaksi feses
Perkusi: redup
Auskultasi: bising usus
tidak terdengar

3 - Menganjurkan pasien - DS: -

untuk banyak minum air DO: Keluarga
putih dan makanan kooperatif
berserat
1dan 2 - Memposisikan pasien - DS: Keluarga
semi fowler mengatakan pasien
berbicara loncat loncat
Mengkaji,memantau dan berada di tempat
2
dan lain dan masa lalu
mendokumentasikan DO: Pasien nampak
perubahan status bingung.
neurologis pasien.

- Mengidentifikasi faktor - DS:-

2
yang menimbulkan DO: CT Scan terdapat
gangguan persepsi perdarahan diotak
sensori (disorientasi
tempat dan waktu)

- Menerima Operan jaga - DS: Pasien mengatakan

1,2,dan
3 - Mengobservasi KU dan masih pusing, keluarga
TTV pasien,memantau mengatakan pasien
kesadaran pasien sudah BAB 1 kali
DO: Berbicara
kacau,disorientasi,tidak
 ada pembesaran
abdomen, bising usus
10x/menit
TD:130/80mmHg
N: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,4oC
GCS: E4 M6 V4
- DS: Keluarga
- Memvalidasi persepsi megatakan pasien masih
2
pasien berbicara loncat
loncat,dan merasa
dirinya berada di masa
lalu
DO: Pasien masih
nampak bingung
1 dan 2 - Mengganti Infus asering - DS: -
DO: Pasien Kooperatif

1 dan 2 - Memberikan terapi

- DS: -
pengobatan
DO: Pasien kooperatif
Inj.Ceftriaxon 2x500mg
Inj.Ranitidin 2x1Amp
Inj.Citicolin 2x500mg

1 dan 2 - Menerima operan jaga

- DS: Pasien mengatakan
- Mengobservasi KU dan
masih pusing.
TTV
DO: KU
Cukup,berbicara loncat
loncat,merasa dirinya
berada di masa lalu
 (disorientasi) GCS:
composmentris
E4 M6 V4
TD: 110/90mmHg
N: 85x/menit
RR: 18x/menit
- Melepas infus S: 36,7oC
DS: -
DO: Pasien Kooperatif
F. EVALUASI

Hari/Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf

Senin,9 Juli 1 S : Pasien mengatakan masih pusing.
2018
O : TD : 110/70mmHg
N : 82x/menit
S : 36,1o C
RR: 18x/menit
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Hasil
Sakit
2 3 2
kepala
Penuruan
tingkat
2 3 2
kesadaran

Kognisi
terganggu 2 3 2

Keterangan :
1 : Berat
2 : Besar
3 : Sedang
4 : Ringan
5: Tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda tanda vital.
- Posisikan semifowler.
- Monitor respon klien terhadap
pengobatan
2 S: Keluarga mengatakan pasien masih berbicara
loncat-lancat
O: Pasien nampak bingung Kurang,penurunan
kesadaran GCS: E3 M5 V4.
A: Masalah belum teratasi

Indikator Awal Tujuan Hasil

Bicara 2 4 2
Mengidentifikasi
2 3 2
diri
Tempat saat ini
2 4 2

Keterangan:

1. : Gangguan ekstrem
2. : Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak Ada
P: Lanjutkan Intervensi
- Kaji,pantau dan dokumentasikan perubahan
status neurologis pasien.
- Pantau tingkat kesadaran pasien
- Validasi persepsi pasien
3 S: Keluarga mengatakan selama di RS pasien
belum BAB
O: Inspeksi: ada pembesaran abdomen
Palpasi: abdomen terasa keras,
Perkusi: redup
Auskultasi: bising usus tidak terdengar
A: Masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Hasil
Konstipasi 3 4 3
Bising
3 4 3
usus
Frekuensi
3 4 3
BAB
Keterangan:
1 : Berat
2 : Besar
3 : Sedang
4 : Ringan
5: Tidak ada
P: Lanjutkan Intervensi
- Lakukan mobilisasi sesuai kemampuan
pasien
- Anjurkan banyak minum air putih dan
makanan berserat.
Hari/Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf
Selasa,10 1 S : Pasien mengatakan masih pusing
Juli 2018
O : TD:130/80mmHg
N: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,4oC
GCS: E4 M6 V4
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Hasil
Sakit
2 3 2
kepala
Penuruan
tingkat
2 3 3
kesadaran

Kognisi
terganggu 2 3 2

Keterangan :
1 : Berat
2 : Besar
3 : Sedang
4 : Ringan
5: Tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda tanda vital.
- Posisikan semifowler.
- Monitor respon klien terhadap pengobatan
Inj.Ceftriaxon 2x500mg
Inj.Ranitidin 2x1Amp
Inj.Citicolin 2x500mg
2 S: Keluarga mengatakan pasien masih berbicara loncat
loncat,meraa dirinya berada di masa lalu
O: Pasien nampak masih kebingungan, GCS: E4 M6 V4
A: Masalah teratasi sebagian

Indikator Awal Tujuan Hasil

Bicara 2 4 3
Mengidentifikasi
2 3 2
diri
Tempat saat ini
2 4 2

Keterangan:

1. : Gangguan ekstrem
2. : Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak Ada
P: Lanjutkan Intervensi
- Kaji,pantau dan dokumentasikan perubahan status
neurologis pasien.
- Pantau tingkat kesadaran pasien
- Validasi persepsi pasien
3 S: Keluarga mengatakan pasien sudah BAB 1 kali
O: Berbicara kacau,disorientasi,tidak ada pembesaran
abdomen, bising usus 10x/menit
A: Masalah teratasi
Indikator Awal Tujuan Hasil
Konstipasi 3 4 4
Bising 3 4 4
 usus

Frekuensi
3 4 4
BAB
Keterangan:
1 : Berat
2 : Besar
3 : Sedang
4 : Ringan
5: Tidak ada
P: Pertahankan Intervensi
Hari/Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf
Rabu,11 Juli 1 S : Pasien mengatakan masih pusing.
O: KU Cukup,composmentris
GCS : E4 M6 V4
TD: 110/90mmHg
N: 85x/menit
RR: 18x/menit
S: 36,7oC
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Hasil
Sakit
2 3 2
kepala
Penuruan
tingkat
2 3 3
kesadaran

Kognisi
terganggu 2 3 2

Keterangan :
1 : Berat
2 : Besar
3 : Sedang
4 : Ringan
5: Tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda tanda vital.
- Posisikan semifowler.
2 S: Keluargaa mengatakan pasien masih berbicara
loncat loncat,merasa dirinya berada di masa lalu
(disorientasi)
O: KU cukup,composmentris GCS: E4 M6 V4
A: Masalah teratasi sebagian
 Indikator Awal Tujuan Hasil
Bicara 2 4 4
Mengidentifikasi
2 3 3
diri
Tempat saat ini
2 4 2

Keterangan:

1. : Gangguan ekstrem
2. : Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak Ada
P: Lanjutkan Intervensi
- Kaji,pantau dan dokumentasikan perubahan status
neurologis pasien.
- Pantau tingkat kesadaran pasien
- Validasi persepsi pasien