\

KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN INDERA PENGLIHATAN (MATA)

DINKES KABUPATEN/KOTA : BULAN :

NO KEGIATAN JUMLAH PENDERITA JUMLAH JUMLAH TOTAL JUMLAH

0-1 bln1 bln-4 thn 1-4 thn 5-18 thn 19-45thn 46-64 thn ≥65 thn KASUS BAR KASUS LAMA KUNJUNGAN KASUS
1 2 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P RUJUK
1 Jenis Penyakit
a. katarak :> 3/60
≤ 3/60
b.kelainan refraksi
c.Glaukoma
d.Xerofthalmia
e.Lain-lain (sebutkan 3 macam)

2 a.Jumlah Operasi Katarak

b.Folow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan:6/6-6/18
< 6/18-6/60
> 6/60

JUMLAH

Mengetahui Mojokerto,........................................2017
Plt. UPT Puskesmas Gedongan Pelapor
Kecamatan Magersari
Kota Mojokerto

( MASFIYAH )
(Drg.DEWI AILINDAWATI ) NIP:19640108 199312 2 001
Pembina
NIP: 19790121 200501 2 016

CATATAN :
- Untuk kelompok umur bisa disesuaikan dengan format LBI
- Laporan dikirmkan tiap bulan ke Dinkes kab/kota setempat
\

KET
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN INDERA PENDENGARAN (TELINGA)

DINKES KABUPATEN / KOTA : BULAN :

NO KEGIATAN JUMLAH PENDERITA JUMLAH JUMLAH TOTAL JUMLAH

0-1 bln 1 bln-4 thn 1-4 thn 5-18 thn 19-45thn 46-64 thn ≥65 thn KASUS BARU KASUS LAMA KUNJUNGAN KASUS
1 2 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P RUJUK
1 Jenis Penyakit
a. OMSK
b.Tuli Kongenintal
c.Tuli akibat Bising (Noice Induce
Hearing Loss/ NIHL)
d.Presbikusis
e.Serumen prop
f..Lain-lain (sebutkan 3 macam)

2 pengobatan / Tindakan
a.OMSK
b.Ekstraksi Serumen

JUMLAH

Mengetahui Mojokerto,........................................2017
Plt. UPT Puskesmas Gedongan Pelapor
Kecamatan Magersari
Kota Mojokerto

( Drg.DEWI AILINDAWATI ) ( MASFIYAH )

Pembina NIP.19640108 199312 2 001
NIP:19790121 200501 2 016

CATATAN :
- Untuk kelompok umur bisa disesuaikan dengan format LBI
- Laporan dikirmkan tiap bulan ke Dinkes kab/kota setempat
RAN BULANAN
TAN INDERA PENDENGARAN (TELINGA)

KET