Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEDONGAN
Jalan Gajah Mada No. 54 Telp. (0321) 323252
Email : Pusk_Gedongan@yahoo.com

MOJOKERTO

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

PANGKAT/GOL :

JABATAN :

UNIT KERJA :

Menyatakan bahwa pada hari, , tidak melakukan absen pada mesin Finger Print karena ada
keperluan keluarga ().

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

PLT KEPALA UPT PUSKESMAS GEDONGAN


KECAMATAN MAGERSARI Mojokerto,
KOTA MOJOKERTO Yang Menyatakan

Anda mungkin juga menyukai