LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama ( Inisial) :
Masa Kerja : Tahun
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :

Menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian dari:

Nama : Muhammad Musarafi
NPM : 1714201210049
Mahasiswa : Universitas Muhammadiyah Banjarmasin Fakultas
Keperawatan dan Ilmu Kesehatan

Setelah saya diberikan penjelasan dan informasi oleh peneliti tentang tujuan,
manfaat penelitian, metode/cara yang digunakan, resiko yang mungkin muncul,
jaminan kerahasiaan dan adanya hak untuk mengundurkan diri saat penelitian
dilakukan, maka saya mengerti dan memahami dengan benar prosedur penelitian
yang akan dilakukan dengan judul “Hubungan Tingkat Pengetahuan Perawat
tentang MPKP dengan Kinerja Pelaksanaan MPKP di RSJD Sambang Lihum”.

Atas dasar pemikiran bahwa penelitian ini dilakukan untuk pengembangan ilmu
keperawatan. Maka dengan ini saya sebagai orang tua anak menyatakan bersedia
menjadi responden untuk membantu dengan penuh kesadaran serta tanpa
keterpaksaan dan berperan serta di dalam kelancaran penelitian tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun.

Banjarmasin, Sepember 2018

Responden

(..............................)