Anda di halaman 1dari 8

Kualitas Perawatan untuk Pasien Gagal Jantung Rawat Inap untuk Setiap Penyebab

Individu dengan gagal jantung mengalami tingkat rawat inap dan kematian yang tinggi.
Mengingat morbiditas dan mortalitas yang signifikan terkait dengan gagal jantung,
upaya substansial telah dilakukan untuk memastikan bahwa pasien gagal jantung
menerima perawatan yang didukung oleh pedoman yang dikaitkan dengan hasil
yang lebih baik. Untuk mendorong perawatan berkualitas, Pusat Layanan Medicare
dan Medicaid (CMS) telah mengembangkan ukuran kinerja untuk pasien rawat inap.
Tindakan ini saat ini termasuk evaluasi fungsi sistolik ventrikel kiri (LV), resep
inhibitor angiotensin-converting enzyme (ACE) atau angiotensin receptor blocker
(ARB) untuk individu dengan disfungsi sistolik LV pada saat dikeluarkan, dan
instruksi pengosongan (2). American College of Cardiology Foundation, American
Heart Association, dan American Medical Association – Physician Consortium for
Performance Improvement (ACCF / AHA / AMA-PCPI) telah mendukung
pengukuran kualitas yang sama untuk orang dewasa dengan gagal jantung.
Baik ukuran kinerja CMS dan ACCF / AHA / AMA-PCPI secara khusus menargetkan
pasien yang alasan utama untuk dirawat adalah heartfailure, berdasarkan kode
diagnosis debit ekstremipulal (2,3). Dengan demikian, langkah-langkah ini tidak
berlaku untuk pasien dengan gagal jantung dengan diagnosis debit utama lain.
Demikian pula, registries saat ini
rawat inap gagal jantung, yang diciptakan untuk mengevaluasi dan meningkatkan perawatan
rawat inap, fokus pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan gagal jantung
akut (4-6). Meskipun demikian, mayoritas rawat inap pasien gagal jantung adalah
untuk alasan selain gagal jantung (7-9). Sementara langkah-langkah perawatan
untuk gagal jantung hanya dilaporkan
untuk pasien dengan diagnosis utama gagal jantung, beberapa tindakan bermanfaat untuk
semua pasien dengan gagal jantung, termasuk penilaian fungsi LV dan ACE
inhibitor atau penggunaan ARB pada disfungsi sistolik LV.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan kualitas perawatan untuk individu yang
dirawat di rumah sakit dengan diagnosis utama gagal jantung dan individu dengan
gagal jantung yang mengaku dengan diagnosis utama selain gagal jantung. Karena
inisiatif peningkatan kualitas untuk gagal jantung belum secara rutin menargetkan
pasien gagal jantung yang dirawat di rumah sakit karena alasan lain, kami
berhipotesis bahwa pasien dengan gagal jantung yang dirawat karena penyebab lain
akan menerima perawatan kurang optimal untuk gagal jantung dibandingkan
dengan individu yang secara khusus dirawat di rumah sakit karena gagal jantung. .
Kami selanjutnya berhipotesis bahwa ukuran kualitas akan dikaitkan dengan
peningkatan hasil pada gagal jantung, terlepas dari alasan untuk rawat inap
Methods
Penelitian ARIC (Aterosclerosis Risk In Communities) adalah studi prospektif penyakit
kardiovaskular di antara individu dari 4 komunitas AS (11). Untuk mempelajari
prevalensi rawat inap gagal jantung, studi ARIC mulai surveilans catatan debit
rumah sakit untuk semua penduduk dari 4 komunitas pada tahun 2005. Kriteria
inklusi untuk rawat inap review termasuk usia> 55 tahun, alamat rumah dalam 1
dari 4 komunitas, dan Klasifikasi Internasional Penyakit-Kesembilan Revisi-Klinis
Modifikasi (ICD-9-CM) kode diagnosis debit untuk gagal jantung atau kondisi
terkait atau gejala (398,91, 402,01, 402.11, 402,91, 404,01, 404,03, 404,11, 404,13,
404,91, 404,93, 415.0, 416.9, 425.4, 428.x, 518.4, 786.0x). Kode diagnosis debit
bisa berada dalam posisi apa pun untuk dimasukkan
Rawat inap yang memenuhi syarat diidentifikasi melalui peninjauan catatan medis dari
rumah sakit yang melayani komunitas ARIC. Stratified random sampling
digunakan untuk mengidentifikasi rawat inap untuk abstraksi awal oleh abstractors
terlatih (12). Abstraksi grafik rinci dilakukan jika ada bukti gejala yang dapat
berhubungan dengan gagal jantung atau dokumentasi dokter dari gagal jantung
sebagai alasan untuk rawat inap. Rawat inap dengan abstraksi grafik rinci kemudian
diputuskan oleh komite dokter. Panitia mengelompokkan rawat inap ke dalam
kategori berikut: gagal jantung akut dekompensasi, gagal jantung kronis yang stabil,
gagal jantung tidak mungkin, atau tidak dapat diklasifikasikan (12,13). Seperti
dijelaskan sebelumnya (13), klasifikasi gagal jantung dekompensasi akut lebih
disukai jika ada bukti perburukan gejala gagal jantung dengan augmentasi terapi,
sementara gagal jantung kronis stabil dipilih jika ada bukti gagal jantung tanpa
perubahan gejala.
Kami membandingkan tingkat kepatuhan dengan kualitas tindakan perawatan untuk individu
dengan gagal jantung yang dirawat di rumah sakit dengan diagnosis utama gagal
jantung dan mereka yang dirawat di rumah sakit untuk penyebab lain. Diagnosis
gagal jantung utama didasarkan pada kode ICD-9-CM yang digunakan oleh CMS
dan ACCF / AHA / AMA-PCPI yang terdaftar di posisi utama (2,3). Selain itu,
kami mengulangi analisis menggunakan 3 definisi alternatif gagal jantung sebagai
penyebab rawat inap. Yang pertama ditentukan oleh tanggapan terhadap pertanyaan
berikut oleh abstractors terlatih: apakah ada bukti dari catatan dokter bahwa gagal
jantung adalah alasan utama untuk rawat inap. Definisi ini mungkin paling
mencerminkan persepsi dokter tentang alasan penerimaan dan tidak boleh
dipengaruhi oleh petugas rumah sakit. Definisi alternatif kedua adalah studi ARIC
yang memutuskan diagnosis gagal jantung akut dan kronis. Definisi alternatif
ketiga menggunakan kombinasi definisi studi ARIC dan pengkodean ICD-9-CM.
Mirip dengan yang digunakan dalam beberapa inisiatif kualitas (5), definisi ini
termasuk rawat inap dengan diagnosis gagal jantung utama yang juga diputuskan
sebagai gagal jantung akut.
Hasil utama adalah 2 CMS pengukuran kualitas gagal jantung rawat inap yang tersedia
dalam dataset studi ARIC: penilaian fungsi LV dan pengeluaran resep ACE
inhibitor atau ARB untuk individu dengan disfungsi sistolik LV. Penilaian fungsi
LV ditentukan berdasarkan pada grafik bukti penilaian baik sebelum atau selama
rawat inap.
Tingkat kepatuhan untuk 3 tindakan pelepasan tambahan dievaluasi: resep beta-blocker
untuk individu dengan disfungsi sistolik LV, resep antagonis aldosteron untuk
individu dengan disfungsi sistolik LV dan kreatinin 2,5 mg / dl pada pria dan 2,0
mg / dl pada wanita. , dan resep antikoagulasi untuk individu dengan fibrilasi
atrium. Pedoman terapi yang direkomendasikan ini (10) bukan merupakan tindakan
yang dilaporkan secara nasional tetapi telah dianggap sebagai langkah perawatan
yang muncul pada gagal jantung (14). Dalam studi ARIC, informasi mengenai
antikoagulan saat keluar hanya tersedia untuk sampel acak 20% dari rawat inap
yang memiliki data tambahan diabstraksikan. Sebagai perbandingan, kami juga
mengevaluasi tingkat penggunaan statin di antara pasien dengan riwayat penyakit
jantung koroner; kami tidak dapat menilai pemanfaatan aspirin karena informasi
tentang obat ini sering hilang.
Karakteristik demografi, riwayat medis, dan hasil klinis diperoleh melalui abstraksi rekam
medis. Disfungsi sistolik LV dianggap ada jika peninjau dokter menunjukkan
fungsi sistolik abnormal atau fraksi ejeksi yang didokumentasikan <50%. Edema,
tekanan darah sistolik, dan berat badan diperoleh pada saat penerimaan; kami
menggunakan istilah spline untuk tekanan darah hingga di atas 140 mm Hg (15).
Discharge sodium dan estimasi laju filtrasi glomerulus (eGFR) didasarkan pada
nilai laboratorium natrium dan kreatinin akhir selama penerimaan rumah sakit,
masing-masing; eGFR didasarkan pada persamaan CKD-EPI (Chronic Kidney
Disease Epidemiology Collaboration) (16) dan dikategorikan. Data mortalitas
diperoleh dari National Death Index dan ditentukan untuk 1 tahun setelah pulang.
Data kematian hanya tersedia untuk individu yang dipulangkan selama periode 2005 hingga
2008. Analisis statistik. Karakteristik dasar dibandingkan antara kelompok
menggunakan chi-square dan uji t. Poisson regression (17) digunakan untuk
memperkirakan rasio prevalensi kepatuhan dengan ukuran kualitas untuk individu
dengan dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki diagnosis gagal jantung
utama, setelah penyesuaian untuk kovariat terpilih priori usia, jenis kelamin, ras,
asuransi, tekanan darah sistolik. , eGFR, dan riwayat penyakit jantung koroner,
diabetes, asma, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), dialisis, stroke, dan
fibrilasi atrium. Regresi logistik digunakan untuk menentukan hubungan diagnosis
debit primer gagal jantung dan kepatuhan terhadap pengukuran kualitas dengan
kematian setelah keluarnya cairan. Kovariat dalam model adalah yang tersedia
dalam dataset studi ARIC yang mirip dengan prediktor mortalitas dalam studi
sebelumnya pada pasien rawat inap dengan gagal jantung dan termasuk usia,
tekanan darah sistolik, eGFR, natrium, adanya edema, statin saat keluar, dan
riwayat penyakit jantung koroner, diabetes, asma, PPOK, stroke, dan depresi (15)
ditambah kovariat tambahan ras, jenis kelamin, dan asuransi. Kami
mengembangkan model utama dan kemudian model kedua dengan istilah interaksi
dari ukuran kualitas dan indeks apakah gagal jantung adalah diagnosis debit utama.
Model regresi logistik juga dikembangkan untuk kedua individu
dengan diagnosis utama gagal jantung dan mereka dengan diagnosis utama lain.
Beberapa analisis sensitivitas dilakukan. Pertama, kami menentukan hubungan antara
masing-masing dari 3 definisi alternatif gagal jantung. Kedua, kami mengulangi
analisis utama kami dengan membatasi inklusi untuk diagnosis gagal jantung CMS
di posisi primer atau sekunder. Analisis ini dilakukan sebagai rawat inap disaring
dan berpotensi diputuskan dalam studi ARIC karena gagal jantung termasuk kode
di luar definisi coding CMS gagal jantung, termasuk diagnosa seperti gagal jantung
rematik, kor pulmonale, dan sesak napas. Ketiga, kami memperkirakan rasio
prevalensi yang disesuaikan dari ukuran untuk individu dengan dibandingkan
dengan mereka yang tidak memiliki diagnosis gagal jantung utama oleh kategori
eGFR dan status COPD. Semua analisis statistik menyumbang desain sampling dari
studi surveilans ARIC. Signifikansi statistik telah ditentukan sebelumnya pada
tingkat alpha 0,05 (2-tailed). Analisis dilakukan menggunakan Stata versi 12
(StataCorp, College Station, Texas).
Hasil
Ada 4.345 rawat inap yang diambil sampelnya dan diputuskan sebagai gagal jantung akut
dekompensasi atau kronis dan dimasukkan dalam penelitian. Dari jumlah ini, 1.723
(39,7%) rawat inap membawa diagnosis utama gagal jantung. Rawat inap dengan
diagnosis utama gagal jantung lebih mungkin telah diputuskan sebagai gagal
jantung akut dekompensata dibandingkan dengan mereka dengan diagnosis utama
lain (97,4% vs 70,9%, p <0,001). Ras kulit hitam lebih sering diamati di antara
pasien gagal jantung yang dirawat di rumah sakit dengan diagnosis utama gagal
jantung (Tabel 1). Individu dengan diagnos is utama selain gagal jantung memiliki
prevalensi lebih tinggi dari sejumlah kondisi komorbid nonkardiovaskular,
termasuk PPOK dan depresi (Tabel 1).
Dari semua rawat inap gagal jantung akut atau kronis, 85,1% memiliki catatan penilaian
fungsi LV. Individu dengan diagnosis utama gagal jantung lebih mungkin untuk
menerima penilaian fungsi LV dibandingkan dengan individu dengan diagnosis
utama lain (Tabel 2). Di antara individu dengan disfungsi sistolik LV, 59,7%
diresepkan inhibitor ACE atau ARB saat keluar; individu dengan diagnosis utama
gagal jantung memiliki tingkat 14% lebih tinggi dari resep untuk inhibitor ACE
atau ARB saat keluar, dengan hasil yang sama setelah penyesuaian untuk kovariat
penting (Tabel 2). Dibandingkan dengan individu dengan diagnosis utama lainnya,
individu dengan diagnosis utama gagal jantung memiliki tingkat resep yang sama
untuk b-blocker dan antikoagulan pada saat keluar, bila perlu. Kedua kelompok
memiliki tingkat rendah penggunaan antagonis aldosteron untuk individu dengan
disfungsi sistolik ventrikel kiri dan tingkat kreatinin di bawah ambang batas yang
direkomendasikan, dengan 17,1% kepatuhan keseluruhan dengan ukuran ini.
Meskipun demikian, individu mengaku dengan diagnosis utama gagal jantung lebih
cenderung menerima antagonis aldosteron saat pulang (Tabel 2). Di antara pasien
dengan penyakit jantung koroner, 46% diresepkan statin pada saat pulang.
Mortalitas tindak lanjut tersedia untuk 3.201 orang yang dipulangkan antara 2005 dan 2008.
Di antara orang-orang ini, tingkat kematian 1 tahun adalah 26,0% dan serupa untuk
individu dengan dan tanpa diagnosis utama gagal jantung (25,6 vs 26,2; p ¼ 0,76).
Setelah disesuaikan untuk kovariat, kehadiran diagnosis utama gagal jantung
dikaitkan dengan rasio odds untuk mortalitas 0,92 (95% interval kepercayaan [CI]:
0,76-1,13) dibandingkan dengan diagnosis utama selain gagal jantung. Individu
yang dirawat di rumah sakit dengan gagal jantung dengan penilaian fungsi sistolik
LV memiliki rasio odds yang disesuaikan (OR) untuk mortalitas setelah keluar dari
0,66 (95% CI: 0,51-0,85) dibandingkan dengan individu yang tidak memiliki
penilaian LV. Tidak ada perbedaan dalam hubungan penilaian LV dan kematian
untuk individu dengan versus tanpa diagnosis utama gagal jantung (p interaksi ¼
0,79) (Tabel 3). Resep dari inhibitor ACE atau ARB saat dipulangkan berhubungan
dengan peningkatan kelangsungan hidup untuk individu dengan disfungsi sistolik
LV (OR yang disesuaikan untuk kematian: 0,72; 95% CI: 0,54-0,96). Hubungan
antara penggunaan ACE inhibitor / ARB saat keluar dan kematian berikutnya
serupa untuk individu dengan dan tanpa diagnosis utama gagal jantung (interaksi p
¼ 0,66) (Tabel 3).
Tidak ada perbedaan antara 2 kelompok dalam hubungan antara 2 dari langkah-langkah
proses yang muncul dan mortalitas. Penggunaan beta-blocker dikaitkan dengan
mortalitas pasca-discharge yang meningkat untuk individu dengan disfungsi sistolik
LV yang dirawat di rumah sakit baik dengan dan tanpa diagnosis utama gagal
jantung (p interaksi ¼ 0,83). Penggunaan antagonis aldosteron untuk individu
dengan disfungsi LV dikaitkan dengan penurunan mortalitas pasca kelahiran yang
tidak mencapai signifikansi yang signifikan (disesuaikan OR: 0,69; 95% CI: 0,47-
1,01) dan serupa antara kelompok (p interaksi ¼ 0,41). Sebaliknya, manfaat terkait
antikoagulan untuk fibrilasi atrium berbeda antara kelompok (p interaksi ¼ 0,04).
Antikoagulasi untuk fibrilasi atrium dikaitkan dengan peningkatan mortalitas di
antara individu yang dirawat di rumah sakit dengan diagnosis utama selain gagal
jantung; hubungan ini tidak diamati di antara individu yang dirawat di rumah sakit
dengan diagnosis gagal jantung utama (Tabel 3).
Analisis sensitivitas. Hasil analisis utama adalah serupa ketika menggunakan 3 definisi
alternatif gagal jantung sebagai diagnosis yang bertanggung jawab untuk masuk.
Individu untuk siapa dokter mendokumentasikan gagal jantung sebagai alasan
untuk rawat inap memiliki tingkat penilaian LV yang lebih tinggi (87,7% vs 79,2%;
p <0,0001) dan ACE inhibitor atau ARB saat keluar untuk disfungsi sistolik LV
(62,3% vs 52,9%; p <0,001) dibandingkan dengan individu dengan gagal jantung
untuk siapa dokter tidak mendokumentasikan gagal jantung sebagai alasan untuk
rawat inap. Perbedaan antara 2 kelompok ini bertahan setelah penyesuaian
multivariat (Tabel 4). Dibandingkan dengan individu yang dirawat di rumah sakit
dengan studi ARIC memutuskan gagal jantung kronis, individu yang dirawat di
rumah sakit dengan diagnosis gagal jantung akut memiliki tingkat penilaian LV
yang lebih tinggi (87,4% vs 75,0%; p <0,0001) dan peningkatan tidak signifikan
dalam penghambat ACE atau pemanfaatan ARB ( 60,5% vs 55,7%; p ¼ 0,13)
(Tabel 4). Individu yang dirawat di rumah sakit dengan memutuskan gagal jantung
akut dan diagnosis debit utama gagal jantung juga memiliki tingkat penilaian LV
yang lebih tinggi (89,2% vs 82,5%; p <0,0001) dan ACE inhibitor atau ARB saat
keluar untuk disfungsi ventrikel kiri (64,2% vs 56,3%; p <0,01) dibandingkan
dengan individu dengan kegagalan jantung kronis yang diputuskan atau diagnosis
utama selain gagal jantung. Ketika kami mempertimbangkan hanya rawat inap
dengan diagnosis gagal jantung yang didefinisikan oleh definisi CMS, total 3.810
orang dimasukkan dalam analisis. Hasil untuk orang-orang ini hampir identik
dengan analisis primer (data tidak ditampilkan). Di antara subkelompok kategori
EGFR dan individu dengan COPD, rasio prevalensi yang disesuaikan dari
pengukuran penilaian LV, resep ACE inhibitor atau ARB, dan resep b-blocker
untuk individu dengan versus tanpa diagnosis utama gagal jantung mirip dengan
hasil dari keseluruhan kohor (Tabel Online).