LAPORAN KASUS KEPANITERAAN SENIOR REHABILITASI MEDIK

SEORANG LAKI-LAKI 22 TAHUN DENGAN NYERI PUNGGUNG

BAWAH ET CAUSA HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Oleh :
Laveda Jesslyn Claresta 22010116220295
Aditya Devi Ratnasari 22010116220342

Pembimbing :
dr. Ferdianto

Penguji :
dr. Erna Setyawati, Sp.KFR, Msi.Med

ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

FK UNDIP / RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN SENIOR REHABILITASI MEDIK

SEORANG LAKI-LAKI 22 TAHUN DENGAN NYERI PUNGGUNG

BAWAH ET CAUSA HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

Dipresentasikan : Rabu, Agustus 2017

Oleh :

Laveda Jesslyn Claresta 22010116220295

Aditya Devi Ratnasari 22010116220342

Dosen Penguji, Residen Pembimbing,

dr. Erna Setyawati, Sp.KFR, Msi.Med dr. Ferdianto

2
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Bayu Aji F.

Usia : 22 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Batang

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Pembayaran : JKN Non PBI

Tgl.Periksa : 10 Agustus 2017

II. ANAMNESA

Keluhan utama : Nyeri punggung bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 3 bulan yang lalu pasien mengeluhkan nyeri punggung

bawah. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menjalar ke kaki kiri . Sebulan

kemudian nyeri disertai dengan kesemutan pada kaki kiri. Nyeri semakin

terasa ketika pasien berdiri lama, duduk terlalu lama, setelah berjalan kira-

kira >15 menit, membungkukkan badan, batuk dan bersin pasien juga

merasa nyeri. Nyeri berkurang setelah minum obat antinyeri, memakai

korset dan beristirahat. Rasa tebal/baal disangkal, kelemahan otot

disangkal, gangguan BAB dan BAK disangkal. Pasien sudah berobat ke

RSUD Pekalongan dan diperiksa rontgen dan MRI dengan hasil saraf

3
terjepit. Kemudian pasien diberi obat, korset dan dirujuk ke RSDK untuk

program rehabilitasi. Pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari

seperti makan, mandi, dan memakai baju secara mandiri. Aktivitas sebagai

wiraswasta seperti mengangkat beban sudah tidak bisa dilakukan, tetapi

masih bisa membantu orangtua berjualan.

Saat ini pasien rutin menjalani program fisioterapi dan okupasi

terapi tiap satu minggu sekali.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat DM disangkal

- Riwayat riwayat batuk lama disangkal

- Riwayat trauma disangkal

- Riwayat berat badan menurun disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita

kelainan serupa.

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien merupakan wiraswasta. Pasien belum menikah. Saat ini pasien

tinggal serumah dengan orangtua. Keadaan lingkungan rumah pasien

yaitu rumah satu lantai, dengan kamar mandi WC duduk. Pasien

berobat dengan JKN-non PBI.

4
 Riwayat Hobi dan Gaya Hidup :

Pasien memiliki hobi berenang.

Harapan :

Dapat melakulan aktivitas sehari-hari tanpa merasakan nyeri.

III. PEMERIKSAAN FISIK

KU : Baik, kooperatif, kontak dan pengertian baik

Kesadaran : Komposmentis, GCS = E4M6V5 = 15

Nadi : 80x/menit

TD : 140/80mmHg

RR : 16 x/menit

T : 36,5 C

BB/TB : 78 kg/177cm

BMI : 24,89 (Normal)

VAS (Aktivitas) : 5

VAS (Istirahat) : 2

Postur :

Anterior : Shoulder simetris, pelvis simetris, deformitas

genu(-) dan ankle (-)

Lateral : Hiperkifosis (-), Genu rekurvatum (-)

Posterior : Shoulder simetris, pelvis simetris, skoliosis

lumbalis (-)

Gait : antagic gait (+)

5
STATUS INTERNUS

Kepala : mesosefal

Wajah : simetris

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat,

isokor, Ø 3mm/3mm, strabismus (-/-), RC+/+

Hidung : deviasi (-), bentuk normal

Mulut : bibir tidak sianosis

Telinga : discharge -/-, gangguan pendengaran -/-

Leher : deformitas (-), tanda radang (-), simetris, pembesaran

kelenjar getah bening (-)

Thoraks :

 Pulmo

Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi interkostal (-)

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

 Jantung :

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikula

sinistra

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-) ,gallop (-)

Abdomen :

6
 Inspeksi : datar

Auskultasi : bising usus normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, hepar/ lien tidak teraba, nyeri tekan (-),

massa (-)

Ekstremitas : tidak ada oedem pada keempat ekstremitas

STATUS LOKALIS PUNGGUNG BAWAH

 Inspeksi : Deformitas (-), Kemerahan (-); tumor (-), oedem (-)

 Palpasi : Nyeri tekan regio paravertebra lumbal dekstra setinggi L5-

S1, spasme otot (+), perabaan hangat (-)

- schoeber test : 3,5 cm

- pasien berdiri : 15 cm

- pasien membungkuk : 18,5cm

- lingkar paha : dextra sinistra

48 cm 48 cm

- lingkar betis : 34 cm 34 cm

- Panjang tungkai

True leg length 105 cm 105 cm

Apparent leg length 103 cm 103 cm

Anatomical leg length 96 cm 96 cm

 Movement :

o ROM :

7
  Trunkus

Ekstensi/fleksi : 20o / 30o

Lateral fleksi D-S : 25o / 24o

Rotasi D-S : 100o / 75o

PEMERIKSAAN NEUROMUSKULAR

Pemeriksaan Ext. Inferior

Kanan Kiri

Gerak + +

Tonus Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi

R. Fisiologis +2 +2

R. Patologis - -

Klonus - -

Kekuatan

Segmen Otot Dextra Sinistra

L2 Hip Flexor 5 5

L3 Knee Extensor 5 5

L4 Ankle Dorso Flexor 5 5

L5 Long Toe Extensor 5 5

S1 Ankle Plantar Flexor 5 5

8
 Sensibilitas : Hipestesi setinggi dermatom S1 sinistra

Propioseptif : Normal

Vegetatif : BAB dan BAK normal

PEMERIKSAAN PROVOKASI

 SLR : >70 / 60

 Lasegue : -/+

 Braggard : Kanan (-), kiri tdk dilakukan

 Siccard : Kanan (-), kiri tdk dilakukan

 Patrick : -/-

 Kontra patrick : -/-

 Valsava test :+

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. DIAGNOSIS KLINIS

 HNP segmen L5-S1 sinistra

VI. DIAGNOSIS FUNGSIONAL

Body Structure :

 punggung bawah

9
 Body function :

Nyeri punggung bawah

Hipestesi pada tumit kiri

Limitasi ROM trunkus

Aktivitas :

 Tidak kuat berdiri dan berjalan dalam waktu lama

Partisipatif :

 Kesulitan mengerjakan pekerjaan sebagai wiraswasta

Personal : (-)

Environment : (-)

VII. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

1. Nyeri punggung bawah

2. Hipestesi pada tumit kiri

3. Nyeri apabila berdiri dan berjalan lama

VIII. GOAL

1. Menurunkan rasa nyeri yang dirasakan oleh pasien

2. Menurunkan hipestesi yang dirasakan pada betis dan kaki kiri

IX. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

 Edukasi mengenai penyakitnya, program terapi, dan Proper Body

Mechanic pinggang bawah, memakai korset LSO saat beraktivitas.

10
  Memberi motivasi agar rutin mengikuti program rehabilitasi medik

 Fisioterapi : microowave Diathermi, TENS sepanjang n

ischiadicus sinistra, Pool theraphy, McKenzie back exercise

 Okupasi terapi

 Ortotik prostetik : pasien sudah memiliki korset LSO

X. PROGNOSIS

 Ad vitam : bonam

 Ad sanam : dubia ad bonam

 Ad functionam : dubia ad bonam

ADL mandiri

Mobilisasi mandiri

Ambulasi mandiri

11