Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP : 002/KMA-PRE/VIII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Sari Handayani S.Farm.,Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Nomor SIPA : 440/363/PA/SDK/2017
Mengajukan pesanan obat mengandung Prekursor Farmasi kepada :
Nama Industri Farmasi/PBF : PT. BINA SAN PRIMA
Alamat : Jl. RA Kartini No.14 Rt.005 Rw.001 Kel.Sepanjang Jaya
Kec. Rawa Lumbu, Bekasi
Telp : 021-82438799, 82438788
Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

No Nama Obat Zat Aktif Prekursor Bentuk dan


Mengandung Farmasi Kekuatan
Satuan Jumlah Ket
Prekursor Sediaan
Farmasi
1 Tremenza Tab PseudoephedrinHCL Tablet Box 3 Tiga
60mg
2 Tremenza syr PseudoephedrinHCL syrup Botol 10 sepuluh
30mg

Obat Mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek/Rumah Sakit/Klinik/PBF : Klinik Medika Asyifa


Alamat Lengkap : Jl. Raya JatiLuhur Pedurenan No. 5 Rt.004
Rw.05 Kel. Jatiluhur Kec. JatiAsih Kota Bekasi.
Surat Izin Klinik : 445.5/30/DPMPTSP.PPJU

Bekasi,

Sari Handayani S.Farm.,Apt


440/363/PA/SDK/2017