RUMAH SAKIT UMUM MITRA DELIMA DATA PASIEN

Jl. Raya Bulupayumg 1B Krebet Bululawang 65171 Telp. 0341-805183 Nama/ Umur :
No. RM :
Tgl. Masuk RS :
RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT Dokter :

Tidak Ada Riwayat Alergi Riwayat Alergi/ Intoleransi (spesifikasi) :

OBAT RESEP
Sumber Tanggal Tanggal ∑ Obat Status Obat Status Obat
No. Nama Generik Nama Dagang Rute Regimen Catatan
Obat Mulai Stop Tersisa saat MRS saat KRS
1. L/T/H L/H
2. L/T/H L/H
3. L/T/H L/H
4. L/T/H L/H
5. L/T/H L/H
6. L/T/H L/H
7. L/T/H L/H
8. L/T/H L/H
9. L/T/H L/H
10. L/T/H L/H
OBAT NON RESEP (Contoh : Produk OTC, herbal, dll)
Sumber Tanggal Tanggal ∑Obat Status Obat Status Obat
No. Nama Generik Nama Dagang Rute Regimen Catatan
Obat Mulai Stop Tersisa saat MRS saat KRS
1. L/T/H L/H
2. L/T/H L/H
3. L/T/H L/H
4. L/T/H L/H
5. L/T/H L/H
6. L/T/H L/H
7. L/T/H L/H
Sumber Informasi Obat
Status Pasien di Medical Record Farmasi : Tanggal :
Pasien/ Keluarga Pasien Telepon : Keterangan
Nama : Telp.
Apotek Diluar RSUI Madinah L : Lanjut
Nama : Telp.
Lainnya (sebutkan) : T : Tunda

H : Henti