LAPORAN KASUS KEPANITERAAN BAGIAN MATA RSAU

Katarak Senilis Matur ODS

DISUSUN OLEH

Regina Caecilia Setiawan

112015156

PEMBIMBING

dr. Dian Mulyawarman, Sp. M

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR. ESNAWAN ANTARIKSA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
JAKARTA
PERIODE 24 JULI 2017 – 26 AGUSTUS 2017

Halaman Pengesahan

1|Page
Nama Mahasiswa : Regina Caecilia Setiawan

NIM : 11.2015.156

Bagian : Ilmu Penyakit Mata RS AU dr. Esnawan Antariksa / FK UKRIDA

Judul Kasus : Katarak Senilis Matur ODS

Pembimbing : dr. Dian Mulyawarman, Sp.M

Jakarta, 6 Agustus 2017

Pembimbing,

dr. Dian Mulyawarman, Sp.M

LAPORAN KASUS
2|Page
 RUMAH SAKIT TNI AU Dr ESNAWAN ANTARIKSA

SMF ILMU PENYAKIT MATA

Jl. Merpati No 2, Halim Perdanakusuma Jakarta Timur – 13610

Nama Mahasiswa : Regina Caecilia Setiawan Tanda Tangan

NIM : 112015156

Dr. Pembimbing : dr. Dian Mulyawarman, Sp.M ………………..

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. EW Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 65 thn Agama: Islam

Pekerjaan : Tukang Pijat No. Rekam Medik : 167333

Pendidikan : SD Tgl Pemeriksaan: 2 Agustus 2017

ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanamnesis pasien Tanggal: 2 Agustus 2017 Jam: 12.00 WIB

Keluhan Utama: Kedua mata buram sejak 2 minggu yang lalu.

Keluhan Tambahan: Kedua mata seperti melihat awan dan berkabut.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien Ny EW usia 65 tahun datang ke poliklinik Mata RSAU dengan keluhan kedua
mata lebih buram terutama mata kanannya sejak 2 minggu yang lalu setelah kepalanya
terbentur. Pasien sudah mengalami kekaburan pada penglihatannya sejak 5 tahun yang lalu.
Pasien mengeluh seperti melihat awan berkabut pada awalnya namun semakin parah seiring
berjalannya waktu sampai sekarang pasien sulit untuk melihat dan melakukan aktivitas
sehari-hari. Sekarang pasien merasa tidak dapat melihat apa – apa selain lambaian tangan
pada mata kanan. Pada mata kiri susah untuk melihat jauh dan seperti ada asap yang
menghalangi penglihatannya. Pasien tidak memiliki keluhan lain pada matanya. Pasien belum

3|Page
pernah berobat ke dokter untuk mengatasi keluhannya ini. Tidak terdapat mata merah, nyeri,
gatal, berair, silau, sakit kepala dan riwayat trauma langsung pada kedua mata. Saat ini pasien
sedang mengkonsumsi amlodipin, bisoprolol, flunarizin, vastigo dan mecobalamine. Pasien
memiliki riwayat vertigo dan baru ketahuan memiliki penyakit darah tinggi 2 minggu yang
lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat kencing manis (-), Asma (-)

 Riwayat darah tinggi (+), CHF (+)
 Riwayat vertigo (+) trauma kepala (+)
 Riwayat alergi obat (-), penyakit pada mata (-)
 Riwayat penggunaan kacamata dan lensa kontak (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit keluarga tidak diketahui.

Riwayat Personal Sosial

 Pasien adalah seorang tukang pijat keliling yang sehari-hari sering terpapar sinar
matahari dan debu.
 Tidak merokok
 Tidak mengkonsumsi minuman beralkohol

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tensi : 140/90 mmHg

Pernafasan : 22 x/menit

Nadi : 84 x/menit

Suhu : 36,50C

Berat badan : 60 kg

4|Page
Tinggi badan : 155 cm

STATUS OPHTALMOLOGI

KETERANGAN OD OS
 Visus
Visus 1/300 6/24F
S-0.75 C-1.00 X 45
Koreksi Ph tetap
6/12F ph tetap
Addisi +3.00 +3.00
Kacamata lama Tidak ada Tidak ada
 Konjungtiva Superior dan Inferior
Hiperemis - -
 Konjungtiva Bulbi
Sekret Serous - -
Injeksi Konjungtiva - -
 Kornea
Kejernihan Jernih Jernih
Permukaan Licin Licin
Arcus Senilis + +
 Iris
Warna Hitam Hitam
Kripte Jelas Jelas
 Pupil
Letak Tengah Tengah
Bentuk Bulat Bulat
Ukuran 3 mm 3 mm
Refleks Cahaya Langsung + +
Refleks Cahaya Tidak
+ +
Langsung
 Lensa
- Kejernihan Keruh Keruh
- Letak Tengah Tengah
- Shadow Test - -
 Bilik Mata Depan
- Kedalaman Dalam Dalam

- Kejernihan Jernih Jernih

- Hifema Tidak ada Tidak ada

- Hipopion Tidak ada Tidak ada

 Fundus Okuli

- Batas Sulit dinilai Sulit dinilai

5|Page
 - Warna Sulit dinilai Sulit dinilai

- Ekskavasio Sulit dinilai Sulit dinilai

- Rasio Arteri : Vena Sulit dinilai Sulit dinilai

- C/D Ratio Sulit dinilai Sulit dinilai

- Macula Lutea Sulit dinilai Sulit dinilai

- Retina Sulit dinilai Sulit dinilai

- Eksudat Sulit dinilai Sulit dinilai

- Perdarahan Sulit dinilai Sulit dinilai

- Sikatriks Sulit dinilai Sulit dinilai

- Ablasio Sulit dinilai Sulit dinilai

- Refleks Fundus - -

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan tonometri : OD 18.5 mmhg OS 18.5 mmhg

Anjuran Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan darah lengkap

- Pemeriksaa gula darah

- Pemeriksaan slit-lamp

- Pemeriksaan Biometri

- Pemeriksaan keratometer

Resume

Seorang perempuan usia 65 tahun datang ke poliklinik Mata RSAU dengan keluhan
kedua mata lebih buram terutama mata kanannya sejak 2 minggu yang lalu setelah kepalanya
terbentur. Pasien sudah mengalami kekaburan pada penglihatannya sejak 5 tahun yang lalu.
Pasien mengeluh seperti melihat awan berkabut pada awalnya namun semakin parah seiring
berjalannya waktu sampai sekarang pasien sulit untuk melihat dan melakukan aktivitas
sehari-hari. Sekarang pasien merasa tidak dapat melihat apa – apa selain lambaian tangan

6|Page
pada mata kanan. Pada mata kiri susah untuk melihat jauh dan seperti ada asap yang
menghalangi penglihatannya. Pasien memiliki riwayat vertigo, hipertensi (+), CHF(+).

Pada pemeriksaan fisik oftalmologi, visus OD 1/300 ph tetap dan OS 6/24F dengan
koreksi S-0.75 C-1.00 X 45 6/12F ph tetap. Lensa ODS keruh dengan shadow test (-)

Diagnosis kerja

 Katarak Senilis Matur ODS

 Astigmatism myopia OS

Dasar Diagnosis:

- Usia pasien 65 tahun

- Mata buram dan berawan sejak 5 tahun yang lalu dan keluhan semakin memberat
seiring berjalannya waktu

- Pemeriksaan visus ODS tidak membaik dengan pemberian pinhole.

- Pemeriksaan oftalmologi didapat visus OD 1/300 ph tetap dan OS 6/24F dengan

koreksi S-0.75 C-1.00 X 45 6/12F ph tetap.

- Lensa ODS keruh dengan shadow test (-), Reflek fundus ODS (-)

Penatalaksanaan

1. Pembedahan untuk mengangkat katarak

2. Mengontrol kadar tekanan darah tinggi sebelum dilakukan operasi katarak.
3. Konsul ke bagian Spesialis Mata, Ilmu Penyakit Dalam, dan Spesialis Jantung.

X. EDUKASI

1. Menjelaskan kepada pasien bahwa hanya dengan tindakan operasi untuk mengambil
katarak tersebut sebelum terjadi kebutaan dan diberikan lensa pengganti di dalamnya.
2. Menjelaskan kepada pasien agar terus mengontrol tekanan darahnya.
3. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini dapat berkembang ke stadium lanjut dan
dapat mengakibatkan kebutaan.

XI. PROGNOSIS

7|Page
 OD OS

Ad Vitam Ad bonam Ad bonam

Ad Fungsionam Dubia ad malam Dubia ad malam

Ad Sanationam Dubia ad malam Dubia ad malam

8|Page