SURAT PERMOHONAN

PENUNDAAN PEMBAYARAN
UKT

Kepada Yth. Direktur Keuangan

Universitas Airlangga

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Prodi :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menunda pembayaran UKT dikarenakan

___________________ dan akan melunasi pembayaran UKT pada waktu maksimal
tanggal __________ dengan rincian sebagai berikut :

1. UKT semester : Rp.

Total : Rp.

Demikian permohonan ini saya buat. Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima
kasih.

Surabaya, ______________

Mengetahui,
Wakil Dekan I Hormat saya,

(__________________) (________________)

Orang Tua Mahasiswa

(___________________)