KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA PROVINSI JAWA BARAT

Jl. Jenderal Sudirman No. 644 Telp. 022-6032008 Fax. 022-6037850 Bandung-40183

INSTRUMEN MONITORING
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN) PAI JENJANG SD
TAHUN PELAJARAN : 2017 – 2018

I. Identitas lembaga
Sekolah Penyelenggara : SDN Cingambul IV
NPSN : 20214286
Alamat : Ds. Muktisari
Hari / Tanggal : Senin, 23 April 2018
Kurikulum PAI yang digunakan : Kurikulum 2006
II. Tahap Persiapan
Keterangan
NO URAIAN KEGIATAN Ada Tidak Ada
(1) (2)
1 Pelaksanaan Koordinasi / Rapat-Rapat 
2 Pembentukan Panitia / Pokja 
3 Rencana Kegiatan USBN 
4 Keterlibatan Komite 
5 Sumber Anggaran : a. APBN / APBD b. BOS c. Orang Tua Siswa d. Lain-lain BOS
III. Tahap Pelaksanaan
a. Administrasi
KEADAAN
NO URAIAN KEGIATAN Ada Kurang Tidak Ket
Lengkap Lengkap Ada
1 SK Panitia dan Pengawas Ruang 
2 Struktur Organisasi Panitia 
3 Uraian Tugas Panitia 
4 Jadwal / Matrik Kegiatan 
5 Pembagian Ruang Peserta 
6 Rencana Anggaran Biaya 
7 Lampiran- Lampiran 
8 Buku Petunjuk POS USBN 
9 Jadwal USBN PAI 
10 Tata Tertib Peserta 
11 Tata Tertib Pengawas Ruang 
12 Berita Acara Serah Terima Naskah Soal / LJ USBN PAI 
13 Format Berita Acara Pelaksanaan USBN PAI 
14 Daftar / Format Penyerahan Naskah Soal/ LJ USBN PAI 
15 Daftar / Format Pengembalian Naskah Soal / LJ USBN PAI 
16 Daftar / Jadwal Pengawas Ruang 
17 Daftar Hadir Peserta Ujian 
18 Daftar Hadir Panitia 
19 Daftar Hadir Pengawas Ruang 
20 Daftar Peserta dan Album Foto Peserta 
21 Daftar Hadir Piket 
22 Surat Pernyataan Penyelenggaran USBN PAI 
23 Surat Kesediaan Menjadi Pengawas Ruang 
24 Buku Tamu 
25 Tanda / Kartu Peserta 
26 Tanda Pengenal (Kokarde) Pengawas Ruang dan Panitia 
27 Denah Lokasi Ruang 
28 Tanda Bunyi Bel 
29 Papan Pengumuman / Spanduk 

b. Penyelenggara dan Jumlah Peserta

Keterangan Peserta Ujian Hadir Tidak Hadir

Ket
Peny
Sekolah Gab Lk Pr Lk Pr Lk Pr
No .
Jml Jml Jml
(1) (2) (1) (2) (1) (2) (1) (2)
1 SDN Cingambul IV  13 13 26 13 13 26 - - -

Jumlah Amplop Besar : 1 buah Kekurangan : - eksemplar

Jumlah Amplop Kecil : 1 buah Jumlah LJ USBN Seharusnya : 26 eksemplar
Jumlah Soal Seharusnya : 26 eksemplar Kelebihan : 2 eksemplar
Kelebihan : 2 eksemplar Kekurangan : - eksemplar
IV. Catatan Temuan
:..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
V. Saran dan Rekomendasi Responden untuk Penyelenggaraan USBN PAI
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Majalengka, April 2018

Responden (GPAI Petugas Monitoring/Pendamping Lokal

ONIS, S.Ag. TOTO RIANTO, S.Ag.

NIP. 19621101 198412 2 NIP. 19690606 199303 1 006
001

Mengetahui,
Kepala Sekolah

SUNTANO, S.Pd.SD.
NIP. 19610608 198109 1 002
 DAFTAR NILAI
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN)
PENDIDIKAN AGAMA ISLAM JENJANG SD
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
Nama Sekolah : SDN Cingambul IV
Alamat Sekolah : Ds. Muktisari
Tlp/Fax :.....................................................
Kecamatan : Cingambul
Kabupaten/Kota : Majalengka
Provinsi : Jawa Barat
Peserta : Laki-laki : 13 Perempuan : 13 Jumlah : 26 Orang
Nomor Nama Peserta Nilai Ujian Tulis Keterangan
USBN PAI
Urut Peserta
1 121301001 AGUNG KURNIA 84
2 121301002 ALPI LUTPIAH 80
3 121301003 AMI AMINAH 82
4 121301004 ANGGA RAHMAT PURNAMA 78
5 121301005 DEA AINUN MARDIYAH 83
6 121301006 DEBI MARYANI 78
7 121301007 DINUR FATAHILLAH 80
8 121301008 EKA RAHMAWATI 82
9 121301009 FAHRI AHMAD KAMAL RAMA 84
10 121301010 FEBRI ABDUL LATIP 81
11 121301011 FEBRIYANI 80
12 121301012 HASBI ASHIDIQI 85
13 121301014 JAJANG SAEFUL ROHMAN 77
14 121301015 MILKA AMALIYAH 76
15 121301017 MUHAMAD YOGA IRATAMA 84
16 121301016 MUHAMMAD RISWAN HAMI 89
17 161705031 MUHAMAD BRYAN RHAMDE 77
18 121301018 NAILA ZAHRA SABILA 77
19 121301019 PUTRI ASRI AMALIA 81
20 121301020 RIPKI MUHAMAD HAMJAH 84
21 121301021 RISGA SUGIA ALFIANSYAH 84
22 121301022 SUBHAN NURHUDAN 76
23 121301037 SYAHRUL MUHAEMIN 87
24 121301023 TEDI GUMIADI 76
25 121301024 YUNITA DWI AZHARI 93
26 121301025 YUSUP MAOLANA 76
Jumlah 2109
Rata- Rata 81,1
Mengetahui, Majalengka, April 2018
Kepala Sekolah Guru PAI

SUNTANO, S.Pd.SD. ONIS, S.Ag.

NIP. 19610608 198109 1 002 NIP. 19621101 198412 2 001
 RENTANG NILAI
UJIAN SEKOLAH BERSTANDAR NASIONAL (USBN)
PENDIDIKAN AGAMA ISLAM JENJANG SD
TAHUN PELAJARAN 2017/2018

Nama Sekolah : SDN Cingambul IV

Alamat Sekolah : Ds. Muktisari
Tlp/Fax :.....................................................
Kecamatan : Cingambul
Kabupaten/Kota : Majalengka
Provinsi : Jawa Barat
Peserta : Laki-laki : 13 Perempuan : 13 Jumlah : 26 Orang
No Rentang Nilai Ujian Tulis USBN Jumlah Siswa Keterangan
1 100,00 _
2 90,01-90.99 1
3 80,01-90,00 13
4 70,01-80,00 12
5 60,01-70,00
6 50.01-60,00
7 40,01-50,00
8 30,01-40,00
9 20,01-30,00
10 10,01-20,00
11 0,01-10,00
12 0
REKAPITULASI NILAI USBN PAI

No Kategori Nilai Nilai Keterangan

1 Tertinggi 93
2 Terendah 76
3 Rata-rata 81,1
Mengetahui, Majalengka, April 2018
Kepala Sekolah Guru PAI

SUNTANO, S.Pd.SD. ONIS, S.Ag.

NIP. 19610608 198109 1 002 NIP. 19621101 198412 2 001