Anda di halaman 1dari 16

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Z
Umur : 15 Tahun
Jenis kelamin : Laki - Laki
Suku : Kaili
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Desa Pinjan Toli - toli
Tanggal masuk RS : 03 September 2018
Tanggal Pemeriksaan : 18 September 2018

I. LAPORAN PSIKIATRI
A. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Tidak mau berbicara dengan orang lain
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang anaak lai-laki berusia 15 tahun datang ke RSD
Madani Palu diantar oleh keluarganya dengan keluhan tidak
mau menyahut kalau diajak berbicara. Pasien juga tertawa –
tawa sendiri dan tidak mengetahui alasan mengap ia tertawa.
Keluhan dialami sejak 1 tahun yang lalu dan semakin memberat
1 bulan terakhir. Menurut keluarga pasien sering bicara – bicara
sendiri dirumah, menyendiri dikamar, kadang mengamuk dan
tidak mau sekolah. Saat dirumah pasien juga mengalami sulit
tidur, susah makan dan jarang mandi. Pasien juga mengatakan
mendengar bisikan – bisikan atau suara- suara yang banyak
seperti suara binatang, yaitu monyet padahal ditempat tersebut
tidak ada binatang yang disebutkan. Pasien pernah jatuh dari

1
pohon cengkeh sekitar 1 tahun yang lalu, namun tidak ada
riwayat kejang dan demam.
Menurut keluarga ini kali pertama pasien dirawat di RSD
Madani, sebelumnya tidak pernah mengalami keluhan –
keluhan ini, juga tidak ada riwayat penggunaan NAPZA.
Menurut keluarga, sebelum pasien sakit, pasien adalah seorang
anak yang periang, rajin bersekolah, rajin membantu orang tua,
dan melakukan pekerjaan rumah lainnya.

3. Hendaya/disfungsi :
- Hendaya sosial (+)
- Hendaya pekerjaan (+)
- Hendaya pengggunaan waktu senggang (+)

4. Faktor stressor psikososial


Tidak ada.

5. Riwayat Gangguan Sebelumnya


a) Riwayat Medis
Kejang (-), trauma (+), infeksi (-).

b) Riwayat Alkohol dan riwayat zat lainnya


Pasien mengakui tidak pernah mengonsumsi alkohol,
merokok, NAPZA dan obat lainnya.

c) Riwayat Psikiatri :
Pasien tidak pernah dirawat di RSD Madani sebelumnya
dengan keluhan serupa
.

2
6. Riwayat Kehdupan Pribadi
a) Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan, lahir normal, dan
dibantu oleh bidan. Ibu pasien tidak pernah sakit berat
selama kehamilan.
b) Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)
Pasien tidak dapat mengingat riwayat ini dengan
jelas.
c) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja awal (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya, dimana
pertumbuhan dan perkembangan baik. Pasien juga dapat
menulis, menghitung dan membaca dengan baik.
d) Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun)
Pasien saat ini masih berstatus sebagai siswa SMP.
Hubungan dengan teman – teman disekolah juga baik.
e) Riwayat Masa Dewasa (>18)
Belum dapat dinilai

7. Riwayat Kehidupan Keluarga


Pasien merupakan diasuh oleh kedua orang tuanya.
Hubungan dengan orang tua dan saudara baik, pasien merasa
bertanggung jawab terhadap saudara-saudaranya.

8. Situasi Sekarang
Pasien tidak begitu kooperatif saat dilakukan anamnesis
karena perhatian mudah teralihkan, pasien menjawab beberapa
pertanyaan yang diajukan. Dan saat ini juga pasien sudah dapat
beraktivitas lebih baik di RSD Madani Palu.

9. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya


Pasien tidak mengetahui bahwa dirinya sakit.
3
II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik:
 Tekanan Darah : 110/80 mmHg,
 Denyut Nadi : 80 x/menit,
 Pernapasan : 20 x/menit,
 Suhu : 36,5°C.
 Kepala : Normocepal
 Mata : Anemis (-/-),kterik (-/-),
 Leher : Pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Jantung : Bunyi Jantun I dan II regular,
murmur
(-).Paru : Bunyi paru vesikuler (+/+), Rh (-
/-), wh
(-/-),
 Perut : Kesan datar, ikut gerakan nafas, bising usus
(+)
 Anggota Gerak : Akral hangat, oedem pretibialis (-)
Status Lokalis
 GCS : E4V5M6
Status Neurologis
 Meningeal Sign : (-)
 Refleks Patologis : (-/-)
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak diperiksa
 Pemeriksaan sistem motorik : Normal
 Kordinasi gait keseimbangan : Normal
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)

4
III. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Tampak seorang laki - laki memakai baju kaos
berwarna merah dan celana jins. Tinggi badan sekitar 150
cm, cukup rapi, perawatan diri baik.
b. Kesadaran : compos mentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang saat pemeriksaan
dan bersedia diwawancara
d. Pembicaraan : tidak spontan, intonasi kurang
e. Sikap terhadap pemeriksa : tidak begitu kooperratif

2. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati:


1. Mood : Alekitimia
2. Afek : Labil
3. Keserasian : Tidak serasi
4. Empati : Tidak dapat dirabarasakan

3. Fungsi Intelektual (Kognitif)


1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :
Tidak sesuai dengan pendidikannya
2. Daya konsentrasi : Terganggu
3. Orientasi :
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
- Orang : Baik
4. Daya ingat:
- Segera : Baik
- Jangka pendek : Baik
- Jangka panjang : Baik
5. Pikiran abstrak : Terganggu
6. Bakat kreatif : Tidak ada
5
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik (mendengar
suara banyak, contohnya binatang)
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
5. Proses Berpikir
1. Arus pikiran:
a. Produktivitas : miskin ide
b. Kontiniuitas : irrelevan
c. Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi : tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : Thougt echo
6. Pengendalian Impuls terganggu
7. Daya Nilai
1. Norma sosial : Terganggu
2. Uji daya nilai : Terganggu
3. Penilaian realitas : terganggu
8. Tilikan (insight)
Derajat 1: Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit.
9. Taraf dapat dipercaya :
Dapat dipercaya.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


 Pasien masuk dengan keadaan tidak mau bicara dengan orang
lain dan tertawa – tawa sendiri.
 Keluhan pasien dialami sejak 1 tahun yang lalu, dan memberan
1 bulan terakhir.
 Pasien senang berbicara seniri dan mengurung diri dikamar
6
 Pasien mengalami sulit tidur, susah makan dan minum serta
jarng mandi.
 Pasien memiliki halusinasi auditorik (mendengar banyak uara,
contohnya suara binatang)
 Saat pemeriksaan status mental, terlihat pasien tenang dan
tidak begitu kooperatif terhadap pertanyaan pemeriksa.
V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AXIS I :

1. Berdasarkan alloanamnesis didapatkan ada gejala klinik


bermakna dan menimbulkan penderitaan (distress) berupa
sulit tidur, mengamuk, gelisah dan menimbulkan (disabilitas)
berupa terganggunya melakukan aktivitas sekolah dan
bersosialisasi dengan temannya sehingga dapat disimpulkan
bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa
2. Pada pasien terdapat hendaya berat dalam menilai realita,
yaitu terdapat halusinasi auditorik, sehingga pasien
didiagnosa Sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
3. Berdasarkan riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan
status internus, tidak adanya kelainan yang mengindikasi
gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi
otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita
pasien ini, sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan
Jiwa Psikotik Non Organik
4. Berdasarkan gambaran kasus pada pasien ini mengalami
suatu gangguan psikotik. Dimana gejala tersebut sejak 1
tahun yang lalu dan memberat 1 bulan terakhir. Pasien juga
memiliki halusinasi auditorik. Berdasarkan PPDGJ III
memenuhi kategori dari skizofrenia, sehingga diagnosis
pasien yaitu Skizofrenia

7
5. Berdasarkan kriteria diagnostic PPDGJ III, pasien memiliki
kriteria diagnostic skizofrenia hebefrenik dimana onset
pasien terkena penyakit ini pada usia muda yaitu 15 tahun,
pasien menunjukkan ciri khas, yaitu pemalu dan ada
kecendurungan untuk selalu menyendiri (solitary) , senyum
sendiri (self-absorbed smiling) dan perilaku hampa tujuan
dan hampa perasaan serta sering tertawa sendiri (grimaces),
proses piker juga mengalami disorganisasi, sehingga pasien
didiagnosis
6. Skizofrenia Hebefrenik ( F20.1)

AXIS II

Tertunda
AXIS III

Tidak ditemukan adanya gangguan organic


AXIS IV

Pasien memiliki masalah terhadap Pendidikan, psikososial,


dan lingkunga sekitarnya

AXIS V

Gaf scale 50-41: Gejala berat (serious), disabilitas berat

VI. DAFTAR PROBLEM


(a) Organobiologik
Tidak ditemukan adanya gangguan.
(b) Psikologi
- Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial
sehingga pasien memerlukan psikoterapi
(c) Sosiologi

8
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang social,
hendaya dalam bidang pekerjaan dan hendaya penggunaan
waktu senggang sehingga pasien butuh sosioterapi.

VII. DIAGNOSIS BANDING


Gangguan Skizoafektif (F25)

VIII. RENCANA TERAPI


 Farmakologi
risperidon tab 2 mg 1/2-0-1/2
Diazepam tab 2 mg 0-1-1
 Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
A. Terapi perilaku
B. Terapi suportif berorientasi tilikan

IX. PROGNOSIS
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah bonam. Namun
prognosis tersebut dipengaruhi oleh faktor pendukung yaitu
- Tidak ada factor genetik
- Adanya dukungan dari keluarga
- Tidak adanya gangguan organic
- Gejala positif
Dan factor penghambat yaitu
- Terkena pada usia muda
- Belum menikah

9
X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan
pasien serta menilai efektifitas pengobatan yang diberikan dan
kemungkinan munculnya efek samping obat yang diberikan.

XI. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA


Untuk menegakkan diagnosis schizophrenia diperlukan
pedoman diagnostik sebagai berikut. :
1. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas
(dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu
kurang tajam atau kurang jelas) :
A. Thought
- Thought echo : isi pikiran dirinya sendiri yang berulang
atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi
pikiran ulangan, walaupun isi sama, namun
kualitasnya berbeda atau
- Thought insertion or withdrawal : isi pikiran yang asing
dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi
pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya
(withdrawal) atau
- Thought broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar
sehingga orang lain atau umum mengetahuinya.
B. Delusion
- Delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan
oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
- Delusion of influence : waham tentang dirinya
dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
- Delusion of passivity : waham tentang dirinya tidak
berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan tertentu
dari luar; (tentang “dirinya“ : secara jelas merujuk ke

10
pergerakan tubuh atau anggota gerak atau ke pikiran,
tindakan, atau penginderaan khusus);
- Delusional perception : pengalaman inderawi yang tak
wajar, yang bermakna, sangat khas bagi dirinya,
biasanya bersifat mistik atau mukjizat;
C. Halusinasi auditorik:
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus
menerus terhadap perilaku pasien atau
- Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri
(diantara berbagai suara yang berbicara) atau
- jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu
bagian tubuh
D. Waham-waham menetap jenis lainnya
Waham menetap jenis lainnya, yang menurut
budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu
yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama
atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan
diatas manusia biasa (misalnya mampu
mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan
makhluk asing dari dunia lain).
Tidak mungkin ada di dunia  waham bizarre (ex.
bisa mengendalikan cuaca)

2. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu
ada secara jelas :
1) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja,
apabila disertai baik oleh waham yang mengambang
maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan
afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide – ide
berlebihan (over loaded ideas) yang menetap, atau

11
yang apabila terjadi setiap hari selama berminggu –
minggu atau berbulan – bulan terus menerus;
2) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang
mengalami sisipan (interpolation), yang berakibat
inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan atau
neologisme;
3) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah
(excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau
fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme dan stupor;
Furol diatasnya gaduh gelisa
4) Gejala-gejala “negatif”, seperti sangat apatis, bicara
yang jarang, dan respons emosional yang menumpul
atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan
penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya
kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal
tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi
neuroleptika
3. Adanya gejala – gejala khas tersebut diatas telah
berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak
berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodormal);
4. Harus ada suatu perbuatan yang konsisten dan bermakna
dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa
aspek perilaku pribadi (personal behaviour), bermanifestasi
sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat
sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed
attitude), dan penarikan diri secara sosial.

Adapun menurut PPDGJ III,skizofrenia dibagi menjadi :


Adapun klasifikasi skizofrenia yaitu:
A. Skizofrenia paranoid (f20.0)

12
Tipe ini paling stabil dan paling sering. Awitan subtype ini
biasanya terjadi lebih belakangan bila dibandingkan dengan
bentuk-bentuk skizofrenia lain. Gejala terlihat sangat
konsisten, pasien dapat atau tidak bertindak sesuai dengan
wahamnya.pasien sering tak kooperatif dan sulit untuk
kerjasama, mungkin agresif, marah, atau ketakutan, tetapi
pasien jarang sekali memperlihatkan perilaku disorganisasi.
Waham da halusinasi menonjol sedangkan afek dan
pembicaraan hamper tidak terpengaruh.
B. Skizofrenia hebefrenik (f20.1)
Gejala-gejalanya adalah :
(1) Afek tumpul, ketolol-tololan atau tak serasi
(2) Sering inkoheren
(3) Waham tak sistematis
(4) Perilaku disorganisasi seperti menyeringai dan
menerisme
C. Skizofrenia katatonik (f20.2)
Pasien mempunyai paling sedikit satu dari (atau kombinasi)
beberapa bentuk katatonia :
- Stupor katatonik atau mutisme yaitu pasien tidak
berespons terhadap lingkungan atau orang. Pasien
menyadari hal-hal yang sedang berlangsung di
sekitarnya
- Negativism katatonik yaitu pasien melawan semua
perintah-perintah atau usaha-usaha untuk menggerakkan
fisiknya
- Rigiditas katatonik yaitu pasien secara fisik sangat kaku
atau rijit
- Postur katatonik yaitu pasien mempertahankan posisi
yang tidak biasa atau aneh

13
- Kegembiraan katatonik yaitu pasien sangat aktif dan
gembira
D. Skizofrenia tak terinci (f20.3)
Pasien mempunyai halusinasi, waham, dan gejala-gejala
psikoaktif yang menonjol (misalnya kebingungan) atau
memenuhi kriteria skizofrenia tetapi tidak dapat digolongkan
pada tipe paranoid, katatonik, hebefrenik, residual, dan
depresi pasca skizofrenia.
E. Skizofrenia residual (f20.5)
Pasien dalam keadaan remisi dari keadaan akut tetapi masih
memperlihatkan gejla-gejala residual (penarikan diri secara
social, afek datar atau tak serasi, perilaku eksentrik, asosiasi
melonggar, atau pikiran tak logis)
F. Depresi pasca skizofrenia (f20.4)
Suatu episode depresif yang mungkin brlangsung lama dan
timbul sesudah suatu serangan penyakit
skizofrenia.beberapa gejala skizofrenia masih ada tapi tidak
mendominasi.
G. Skizofrenia simpleks (f20.6)
Skizofrenia simpleks adalah suatu diagnosis yang sulit
dibuat secara meyakinkan karena bergantung pada
pemastian perkembangan yang berlangsung perlahan,
progresif darigejala “negative” yang khas dari skizofrenia
residual tanpa adanya riwayat halusinasi, waham atau
manifestasi lain tentang adany suatu episode psikotik
sebelumnya, dan disertai dengan perubahan-perubahan
yang bermakna pada perilaku perorangan, yang
bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok,
kemalasan, dan penarikan diri secara social.

14
H. Skizofrenia lainnya (f20.8)
(5) Termasuk : skizofrenia senestopatik, gangguan
skizofreniform, ytt
(6) Termasuk : skizofrenia siklik, skizofrenia laten, gangguan
lir-skizofrenia akut

15
DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan
Ringkas
dari PPDGJ Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,
Jakarta.
2. Kaplan H.I., Sadok B.J. 2010. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Edisi
2. EGC : Jakarta
3. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

16