FORM-PAP -01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah :
Jurusan/Program :
Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus :

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
:
Instansi
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit ) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi ( Cluster Units ).

No Kode Unit Judul Unit Ket

1 Penerapan Asuhan Keperawatan :
A KES. PG01.007.01 Pengkajian
B KES. PG01.046.01 Analisa dan interpretasi data, Diagnosa keperawatan dan perencanaan
C KES.PG02.056.01 Evaluasi
Implementasi keperawatan :
2 KES.PG01.003.01 Menerapkan prinsip infeksi Nosokomial
3 KES.PG02.068.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen
4 KES.PG02.037.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
5 KES.PG02.078.01 Melakukan perawatan luka
6 KES.VK02.008.01 Mengukur tanda-tanda vital
7 KES.PG02.084.01 Memberikan obat secara aman dan tepat
8 KES.PG02.087.01 Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
9 KES.PG01.010.01 Mendokumentasikan asuhan keperawatan dengan akurat
10 KES. VK01.002.01 Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan
KES. VK01.001.01 Melakukan kemampuan komunikasi interpersonal dlm melaksanakan tindakan keperawatan
11
KES.PG01.064.01 Menciptakan,memelihara lingk perawatan scr aman melalui jaminan mutu& manajemen risiko
12

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan ( matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Kesesuaian
bukti
Unit Kompetensi Bukti (paling relevan) KETERANGAN
(diisi oleh
asesor)

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)

JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN= Bukti-bukti lainnya yang sesuai

Rekomendasi : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal