Apendisitis akut: pemahaman terkini tentang

patogenesis, diagnosis, dan manajemen.

Apendisitis akut adalah salah satu keadaan darurat abdomen yang paling
umum di seluruh dunia. Penyebabnya masih kurang dipahami, dengan sedikit
kemajuan dalam beberapa dekade terakhir. Untuk mendapatkan diagnosis preoperatif
yang meyakinkan masih menjadi tantangan, karena kemungkinan appendisitis harus
diperbasakan pada pasien yang datang dengan abdomen akut. Meskipun biomarker
dan imaging merupakan tambahan yang penting untuk riwayat dan pemeriksaan,
keterbatasan mereka berarti bahwa penilaian klinis masih menjadi keunggulan
diagnosis. Klasifikasi klinis digunakan untuk mengatur stratifikasi berdasarkan
amrilasi sederhana (non-perforasi) dan kompleks (gangren atau perforasi), walaupun
banyak pasien tetap dengan diagnosis yang diragukan, yang merupakan salah satu
pilihan yang paling menantang. Perbedaan yang diamati dalam program penyakit
menunjukkan bahwa beberapa kasus appendisitis sederhana mungkin self-limiting
atau menggunakan antibiotik saja, sedangkan jenis lain seringkali tampak perforasi
sebelum pasien tiba di rumah sakit. Meski angka kematiannya rendah, komplikasi
pascaoperasi sering terjadi pada penyakit kompleks. Kami membahas pengetahuan
yang ada dalam patogenesis, diagnosis terkini, dan strategi yang berkembang dalam
manajemen yang mengarah pada perawatan bertingkat untuk pasien.

PENDAHULUAN

Apendisitis akut adalah salah satu kegawat daruratan bedah umum yang
paling umum terjadi di seluruh dunia, dengan perkiraan risiko seumur hidup yang
dilaporkan 7-8% . Oleh karena itu, appendectomy adalah salah satu prosedur operasi
yang paling sering dilakukan di seluruh dunia dan merupakan beban penting pada
sistem kesehatan terkini. Meskipun begitu umum, pemahaman yang buruk tentang
penyebab appendistis dan tidak adanya diskriminasi diskriminatif yang dapat
diandalkan masih ada. Sejumlah penelitian klinis yang tidak memadai telah
menyebabkan ketidakpastian tentang praktik terbaik, dengan variasi pengiriman
internasional dan, sebagai konsekuensi yang paling mungkin, hasil variasinya. Tujuan
dari penelitian ini adalah untuk memberikan pembaruan mutakhir tentang kontroversi
yang ada dalam patogenesis, diagnosis, dan pengelolaan klinis apendisitis akut.

Berkembangnya pemahaman tentang apendisitis akut

Epidemiology

Apendisitis akut terjadi pada tingkat sekitar 90-100 pasien per 100 000 jiwa
per tahun di negara maju. Kejadian puncak biasanya terjadi pada dekade kedua atau
ketiga kehidupan, dan penyakit ini kurang umum pada kedua perbedaan usia.
Sebagian besar penelitian menunjukkan sedikit dominasi pada laki-laki. Perbedaan
geografis dilaporkan, dengan risiko seumur hidup untuk usus buntu 16% di Korea
Selatan, 9 • 0% di AS, dan 1 • 8% di Afrika.

Penyebab

Obstruksi luminal langsung dapat menyebabkan appendisitis (seringkali oleh

faecolith, hiperplasia lymphoid, atau feses yang terkena dampak; jarang oleh tumor
apendis atau caesar) namun ini cenderung merupakan pengecualian daripada kejadian
biasa. Meskipun beberapa agen infeksi diketahui memicu atau dikaitkan dengan
appendisitis, penyebab lengkap dan penyebab pasti tidak diketahui. Teori terbaru
berfokus pada faktor genetik, pengaruh lingkungan, dan infeksi. Meskipun tidak ada
gen yang telah diidentifikasi, risiko appendistis kira-kira tiga kali lebih tinggi pada
anggota keluarga dengan riwayat positif untuk appendistis dibandingkan dengan
mereka yang tidak memiliki riwayat keluarga, dan studi tentang kembar
menunjukkan bahwa untuk masalah efek genetik sekitar 30% variasi risiko
pengembangan appendisitis. Faktor lingkungan dapat berperan, karena penelitian
melaporkan presentasi musiman selama musim panas, yang secara statistik terkait
dengan peningkatan jumlah ozon di permukaan tanah, yang digunakan sebagai
penanda polusi udara. Kelompok ruang waktu penyajian penyakit lebih jauh
mengindikasikan penyebab infeksi. Wanita hamil tampaknya memiliki risiko
appendicitis yang lebih rendah, dengan risiko terendah pada trimester ketiga,
walaupun appendisitis merupakan tantangan diagnostik bila terjadi pada
subkelompok.

Data etnis tingkat populasi dari Inggris dan Amerika Serikat menunjukkan
bahwa radang usus buntu kurang umum pada kelompok bukan kulit putih daripada
individu kulit putih, walaupun kita hanya memiliki sedikit pemahaman tentang
penyebab alasan.11 Sebaliknya, kelompok etnis minoritas mengalami peningkatan
risiko perforasi ketika Mereka memiliki radang usus buntu, walaupun temuan ini
mungkin karena akses yang tidak setara terhadap pengobatam daripada
kecenderungan; Bukti definitif jarang terjadi. Apendisitis neurogenik juga telah
diperkirakan sebagai mekanisme penyebab nyeri. Ditandai dengan berlebihnya
proliferasi serabut saraf ke dalam usus buntu dengan overaktivasi neuropeptida,
kelainan yang kurang dipahami ini mungkin sangat umum terjadi, terutama pada
anak-anak. Dari rangkaian kasus 29 pasien, neurogenisitas hadir pada spesimen usus
halus yang meradang dan normal. Temuan ini secara teoritis dapat memberikan
penjelasan untuk perbaikan setelah operasi usus buntu normal, walaupun bukti untuk
ini dan untuk kepentingan umumnya sangat langka.

Mikroba pada appendisitis

Apendiks mungkin berfungsi sebagai reservoir mikroba untuk repopulasi

saluran pencernaan pada saat dibutuhkan, namun data yang relevan masih langka.
Pertumbuhan bakteri pada apendisitis yang tersumbat terdiri dari campuran bakteri
aerob dan anaerob, yang paling sering didominasi oleh Escherichia coli dan
Bacteroides spp. Sebuah studi novel kecil yang menggunakan sekuensing generasi
berikutnya mencatat jumlah yang lebih besar dan variasi yang lebih besar dari
(sampai 15) bakteri phylae dari yang diperkirakan pada pasien dengan apendisitis
akut. Khususnya, kehadiran Fusobacterium spp tampaknya sesuai dengan tingkat
keparahan penyakit (termasuk risiko Perforasi), menguatkan temuan dari bahan arsip
dalam dua penelitian lainnya. Bukti untuk peran keseimbangan kekebalan berasal dari
studi epidemiologi yang menunjukkan penurunan risiko pengembangan kolitis
ulserativa setelah usus buntu, dengan sedikit peningkatan risiko penyakit Crohn.
Selanjutnya, Usus buntu telah dikaitkan dengan peningkatan risiko ransum kolostrum
Clostridium yang parah yang memerlukan kolektomi. Adakah temuan ini
menunjukkan adanya perubahan mikrobioma usus manusia atau pengangkatan organ
limfoid yang berperan dalam fungsi kekebalan tubuh manusia yang tidak diketahui
saat ini.

Klasifikasi

Terlepas dari penyebabnya, stratifikasi klinis keparahan pada saat munculnya,

bergantung pada penilaian pra operasi dan penatalaksanaan nyeri abdomen akut.
Tabel 1 dan gambar 1 menunjukkan dasar patologis setiap strata radang usus buntu.
Teori yang diperdebatkan membagi apendisitis akut ke dalam bentuk proses
peradangan akut yang berbeda dengan bagian yang berbeda. Salah satunya adalah
simple apendisitis tanpa gangren atau nekrosis yang tidak berlanjut ke perforasi.
Bentuk reversibel yang disebut ini dapat hadir sebagai peradangan (adanya pus) atau
pembengkakan lanjut (namun tanpa gangren atau perforasi) yang mungkin
memerlukan pembedahan, atau sebagai peradangan ringan yang dapat terjadi, baik
secara spontan atau dengan terapi antibiotik. Sebaliknya, jenis peradangan yang lebih
parah berlanjut dengan cepat ke gangren, perforasi, atau keduanya. Data untuk
mendukung jenis peradangan yang terpisah muncul dari daftar klinis dan hasil
laboratorium. Dalam studi berbasis populasi, tingkat apendisitis non-perforasi secara
keseluruhan menurun pada pasien laki-laki antara tahun 1970 dan 2004, dengan
penurunan yang lebih besar pada pasien perempuan. Namun , penurunan yang serupa
pada tingkat apendisitis perforasi tidak dilaporkan. Meskipun temuan ini
menunjukkan bahwa ada hubungan antara perforasi dan non-perforasi, ini mungkin
juga merupakan indikasi diagnosis yang lebih baik dengan peningkatan penggunaan
imaging selama periode tersebut, yang mengklasifikasikan beberapa apendisitis awal
yang telah diberi label sebelumnya ke dalam diagnosis lain.

Strategi diagnosis terkini

Diagnosis terkini bertujuan untuk pertama kali mengkonfirmasi atau

menghilangkan diagnosis appendisitis, dan kedua untuk memberi stratifikasi penyakit
sederhana dan kompleks saat dicurigai adanya appendisitis. Strategi optimal yang
membatasi bahaya (misalnya radiasi dari imaging) dengan tetap mempertahankan
tingkat akurasi yang tinggi masih belum mencapai konsensus, yang merupakan
kesulitan yang dihadapi oleh pasien dan ahli bedah.

Biomarkers

Biomarker digunakan untuk melengkapi riwayat pasien dan pemeriksaan

klinis, terutama pada anak-anak, wanita usia subur, dan pasien lanjut usia bila
diagnosisnya sulit dilakukan. Tidak hanya penanda inflamasi saja, seperti jumlah sel
darah putih, protein C-reaktif, atau tes baru lainnya, termasuk procalcitonin, dapat
mengidentifikasi appendisitis dengan spesifisitas dan sensitivitas yang tinggi. Namun,
jumlah sel darah putih diperoleh pada hampir semua pasien yang dinilai. Untuk
appendisitis bila tersedia berbagai biomarker baru telah disarankan selama dekade
terakhir, termasuk bilirubin, namun ini tidak memiliki validitas eksternal dan
berulang kali mengalami sensitivitas rendah, yang berarti tidak mungkin masuk ke
praktik klinis.

Aturan keputusan klinis atau nilai risiko

Setiap tanda klinis untuk apendisitis saja memiliki nilai prediktif yang buruk.
Namun, secara kombinasi, kemampuan prediktif mereka jauh lebih kuat, meski tidak
sempurna akurat. Akibatnya, beberapa skor risiko klinis telah dikembangkan, yang
tujuannya adalah untuk mengidentifikasi pasien dengan tingkat komplikasi yang
rendah, menengah, dan berisiko tinggi untuk kasus appendisitis (gambar 2), sehingga
penyelidikan lebih lanjut dikelompokkan menurut risiko (gambar 3) . Yang paling
Skor yang banyak digunakan sejauh ini adalah skor Alvarado. Sebuah tinjauan
sistematis dan studi akurasi diagnosis gabungan menunjukkan bahwa skor tersebut
memiliki sensitivitas yang baik (terutama pada pria) namun spesifisitasnya rendah,
membatasi dampak klinis dan artinya beberapa ahli bedah mengandalkannya untuk
membimbing manajemen di atas dan di luar pendapat klinis mereka sendiri.
Kemampuan prediksi masing-masing komponen skor Alvarado yang baru diturunkan
yang dimodifikasi pada anak-anak ditunjukkan pada Lampiran 2. Baru-baru ini, skor
respons inflamasi apendisitis telah dikembangkan, dan tampaknya mengungguli skor
Alvarado dalam hal akurasi.

Transabdominal ultrasonography

Ketergantungan awal pada ultrasound harus lebih hati-hati karena sensitivitas

sedang (86%, 95% CI 83-88) dan spesifisitas (81%, 78-84) seperti yang ditunjukkan
melalui akurasi diagnosis gabungan dari 14 penelitian, yang membatasi kemampuan
diagnostiknya. Karena kebutuhan akan operator spesialis, seringkali tidak tersedia
berjam-jam dan pada akhir pekan, yang selanjutnya membatasi kegunaannya. Peran
investigasi lini pertamanya paling besar pada anak-anak, yang biasanya memiliki otot
yang lebih tipis, kurang lemak perut, dan kebutuhan yang lebih besar untuk
penghindaran radiasi daripada pasien dewasa.

Computed tomography

Pada pasien remaja dan dewasa, computed tomography (CT) telah menjadi
strategi imaging yang paling banyak diterima. Di Amerika Serikat, digunakan pada
86% pasien, dengan sensitivitas 92,3% . Pendekatan ini telah menghasilkan tingkat
appendektomi normal sebesar 6%. Pemanfaatan di luar Amerika Utara lebih rendah
karena kekhawatiran tentang risiko paparan radiasi pada anak-anak dan orang dewasa
muda, variasi sistem remunerasi di rumah sakit, tidak tersedianya di luar jam normal,
dan kurangnya pemindai di rumah sakit dengan sumber daya rendah. Dalam satu
percobaan randomize control yang membandingkan CT dosis rendah versus CT
standar pada 891 pasien, tingkat appendektomi normal adalah 3,5% untuk CT dosis
rendah versus 3,1% untuk CT dosis standar, walaupun pemindai teknologi canggih
ini tidak Digunakan secara luas. Untuk pasien yang lebih tua dengan peningkatan
risiko keganasan, CT pra operasi dianjurkan untuk mengidentifikasi keganasan yang
menyamar sebagai (atau menyebabkan) radang usus buntu. CT selektif berdasarkan
skor risiko klinis cenderung menargetkan penggunaannya dan membenarkan
pemaparan radiasi (gambar 3).

MRI

MRI untuk pasien dengan abdomen akut mungkin menghilangkan risiko yang
terkait dengan penggunaan radiasi pada pasien muda. Namun, sedikit yang diketahui
tentang tepat penggunaan dan keakuratan MRI pada abdomen akut. Pertama,
beberapa unit di seluruh dunia mampu memberikan MRI akses langsung saat ini.
Kedua, MRI tidak memiliki akurasi yang lebih baik daripada ultrasound dalam
membedakan apendisitis perforasi.

Strategi Diagnosis pada Pasien Wanita Muda

Pada pasien wanita usia reproduksi, pendekatan diagnostik awal mencakup tes
kehamilan kencing untuk mengidentifikasi kemungkinan kehamilan ektopik dan
ultrasound transvaginal untuk mengidentifikasi patologi ovarium. Pada kasus yang
diragukan, penilaian klinis menyeluruh (termasuk pemeriksaan panggul) oleh
ginekologist dapat membedakan patologi alternatif dan penyelidikan lebih lanjut
secara langsung. Laparoskopi dini telah disarankan sebagai metode untuk
memperbaiki diagnosis pada pasien wanita dengan diagnosis yang diragukan , dan
telah dinilai dalam percobaan acak satu pusat sejauh ini. Bila dibandingkan dengan
pengamatan klinis dan eskalasi selektif, laparoskopi rutin awal meningkatkan tingkat
diagnosis dan bisa membiarkan pulang lebih awal dari rumah sakit daripada observasi
saja.

Perbedaan sederhana dari penyakit yang kompleks

CT atau MRI darurat tidak dapat membedakan antara apendisitis non-

perforasi dan perforasi, yang membatasi kemampuan dokter untuk secara obyektif
memberi stratifikasi pada pasien karena penundaan di rumah sakit sebentar sebelum
operasi atau untuk seleksi terhadap uji coba pengobatan nonoperatif dengan
antibiotik. Adanya apendisolit dalam imaging radiologis dikaitkan dengan
peningkatan risiko kegagalan dan kekambuhan antibiotik, sedangkan triad tingkat
protein C-reaktif di bawah 60 g / L, jumlah sel darah putih di bawah 12 × 10⁹, dan
usia lebih muda dari 60 tahun telah dilaporkan bisa memprediksi keberhasilan
antibiotik.

Strategi perawatan
Manajemen nonoperatif
Pengobatan antibiotik primer dari simple inflamed appendicitis
Baru-baru ini, antibiotik telah diusulkan sebagai pengobatan tunggal untuk
apendisitis yang tidak rumit (sederhana), namun bukan tanpa kontroversi. Sebuah
meta-analisis36 randomised controlled trial yang membandingkan antibiotik dengan
appendectomy telah menunjukkan bahwa walaupun pengobatan antibiotik saja dapat
berhasil, pasien harus mengetahui bahwa ada tingkat kegagalan pengobatan selama 1
tahun sekitar 25-30% dengan kebutuhan untuk kembali atau operasi (tabel 2).
Percobaan pilot randomised controlled trial menunjukkan bahwa strategi ini mungkin
juga efektif pada anak-anak,41 walaupun seperti orang dewasa, 38% memerlukan
appendectomy berikutnya selama follow-up.
Randomised controlled trial yang dilakukan sejauh ini memiliki keterbatasan
metodologis, termasuk kriteria diagnosis yang berbeda, tingkat inklusi rendah pada
pasien yang memenuhi syarat, ukuran hasil yang tidak memadai, dan tindak lanjut
yang berbeda antar kelompok.37-40 Yang penting, beberapa penelitian tidak
mengkonfirmasi diagnosis dengan pencitraan (imaging), yang bila dikombinasikan
dengan crossover substansial antar kelompok studi telah menyebabkan beberapa ahli
bedah mempertanyakan validitas temuan. Meta-analisis terbaru berasal dari Swedia
(3 penelitian) dan dari Prancis (1 penelitian), mengartikan bahwa temuan ini mungkin
tidak dapat dilakukan secara umum di seluruh dunia karena masalah akses etnisitas
dan perawatan kesehatan. Uji coba acak terbaru, yang tidak termasuk dalam meta
analisis ini, didasarkan pada diagnosis CT dan menambahkan lebih banyak data di
Eropa utara (Finlandia); Ini menunjukkan tingkat kegagalan 1 tahun yang sama (27%)
terhadap penelitian sebelumnya.45
Sampai kriteria seleksi yang lebih akurat muncul (berdasarkan kombinasi skor
risiko klinis dan pencitraan) untuk pasien atau subkelompok yang cenderung berhasil
dalam jangka panjang dengan perawatan antibiotik primer, pasien yang sesuai dengan
gejala ringan (mewakili apendisitis ringan sampai sedang) idealnya harus dimasukkan
ke dalam randomised clinical trial, atau setidaknya diberi tahu tentang tingkat
kegagalan terapi dengan antibiotik saja adalah 25-30% selama 1 tahun.

Pilihan rejimen antibiotik

Antibiotik dengan cakupan aerobik dan anaerobik untuk bakteri usus biasa
harus diresepkan, dengan mempertimbangkan pola resistensi lokal dan potensi
penyebab heterogen. Antibiotik telah diberikan secara intravena selama 1-3 hari
dalam semua percobaan yang disebut; Terapi oral total belum diuji. Oleh karena itu,
rekomendasi yang masuk akal adalah setidaknya 1 hari perawatan intravena dan juga
pengawasan di rumah sakit, mengingat fakta bahwa rescue appendectomy dinilai
perlu untuk 5-23% pasien (tabel 2). Antibiotik oral kemudian diberikan selama 7-10
hari sebagai bagian dari rejimen ini, menunjukkan potensi pemulihan yang lebih
lambat pada beberapa pasien, walaupun dengan menghindari operasi awal. Panjang
dan sifat pengobatan harus diselidiki dalam penelitian selanjutnya.

Resolusi spontan
 Periode pengamatan aktif yang menghasilkan resolusi menunjukkan bahwa
resolusi spontan dari apendisitis sederhana mungkin terjadi. Uji coba terkontrol acak
yang membandingkan pengamatan aktif dengan pengobatan antibiotik belum
dilakukan dan oleh karena itu kita tidak dapat mengetahui apakah tingkat pemulihan
yang dilaporkan (77-95%; tabel 2) setelah antibiotik primer mewakili pengobatan
yang benar atau hanya pada perjalanan alami yang tidak rumit, appendisitis akut.
Kriteria seleksi yang aman untuk pengamatan aktif saja untuk mengobati radang usus
buntu dinyatakan tidak ada dan oleh karena itu ini tidak disarankan sebagai strategi
pengobatan saat ini di luar percobaan.

Abses appendiks
Preoperative intra-abdominal atau abses pelvis terjadi pada 3,8% (95% CI
2,6-4,9) pasien yang mengalami apendisitis46 dan harus dicurigai pada orang-orang
yang datang dengan adanya massa yang teraba. Meskipun penundaan pra-rumah sakit
secara tradisional dipandang sebagai faktor risiko pembentukan perforasi dan abses,
bukti ada pemutusan hubungan antar tingkat keparahan penyakit menunjukkan
beberapa pasien berisiko mengalami abses meskipun mendapatkan perawatan
segera.21 Meta-analisis, terutama studi retrospektif, merekomendasikan pengobatan
konservatif yang terdiri atas antibiotik dan drainase abses perkutan jika diperlukan.46
Operasi segera dikaitkan dengan peningkatan morbiditas (rasio odds gabungan 3,3,
95% CI 1,9-5,6) dan risiko reseksi ileocaecal yang tidak perlu; Tingkat kekambuhan
adalah 7,4% (95% CI 3,7-11,1).46

Tindak lanjut setelah manajemen non-operasional

Setelah abses diobati secara konservatif, 1,2% pasien kemudian mengalami
keganasan.46 Follow-up dengan kolonoskopi, CT, atau keduanya setelah abses
appendiceal ditangani secara konservatif direkomendasikan pada pasien berusia 40
tahun atau lebih, atau mereka yang memiliki gejala atau tanda laboratorium atau
tanda radiologis yang mengindikasikan keganasan kolon.
 Tingkat keganasan appendiks occult setelah pengobatan antibiotik awal yang
berhasil untuk apendisitis sederhana (tidak ada perforasi) tidak diketahui. Bukti hasil
jangka panjang (lebih dari 1 tahun) dan tindak lanjut yang optimum langka ada;
Hanya satu penelitian yang melaporkan tingkat kekambuhan 14% setelah 2 tahun.44
Memperkirakan terjadinya abses pada pasien berusia 40 tahun ke atas atau orang
dengan gejala mencurigakan lainnya harus dipertimbangkan pada penyelidikan lebih
lanjut untuk mengidentifikasi keganasan, yang mungkin termasuk operasi interval
appendectomy pada kasus tertentu yang didasarkan oleh usia, gejala yang sedang
berlangsung, temuan radiologi, atau kombinasi dari faktor-faktor ini.
Perawatan operatif
Waktu operasi
Hasil terkait dengan waktu operasi telah menjadi kontroversial, terutama
karena presentasi penyakit dapat bervariasi sesuai dengan waktu. Sebuah meta-
analisis terhadap 11 penelitian non-randomised (total 8.858 pasien) menunjukkan
bahwa penundaan singkat di rumah sakit pada 12-24 jam pada pasien terpilih dan
stabil tidak dikaitkan dengan peningkatan risiko perforasi (rasio odds 0,97, 95% CI
0,78-1,19, p = 0,750).47 Membiarkan penundaan atau lebih tepatnya, waktu observasi
yang lebih lama pada pasien dengan tanda samar, dengan penilaian klinis interval
baru, meningkatkan akurasi diagnostik tanpa meningkatkan risiko perforasi. Pada
apendisitis akut, penundaan dapat membantu penyediaan layanan, melalui
penghindaran operasi malam hari dan peningkatan akses ke sumber teknologi siang
hari saat tersedia.48
Model operasi darurat dapat secara struktural memisahkan elektif dari
perawatan darurat, mengurangi operasi di malam hari, dan meningkatkan efisiensi
operasi darurat.49 Laparoskopi dini terencana pada pasien dengan diagnosis samar
dapat memperbaiki tingkat diagnostik dan memungkinkan keluar lebih cepat dari
rumah sakit (tanpa meningkatkan risiko komplikasi).32,33 Ambulatory appendectomy,
yang menyebabkan hari pelepasan operasi, telah dilaporkan dari pusat tunggal dan
berpotensi menarik untuk meningkatkan kepuasan pasien dan mengurangi biaya pada
pasien dengan inflamasi yang tidak rumit.50

Pendekatan bedah
Penggunaan laparoscopic appendectomy bergantung pada ketersediaan dan
keahlian, dengan hasil setara dapat dicapai pada pusat kota di India dan Afrika dan
rumah sakit di Inggris serta Amerika Serikat.51 Konsep laparoskopi biaya rendah,
dengan penggunaan perangkat yang mudah dan murah serta dapat digunakan kembali
dapat menyebabkan biaya dan hasil yang setara, bahkan pada apendisitis kompleks.52

Peran laparoscopic appendectomy pada populasi spesifik

Laparoskopi dapat dilakukan dengan aman pada anak-anak dan orang gemuk
dengan hasil yang menguntungkan dan profil risiko rendah.53,54 Ketersediaan dan
penggunaannya bergantung pada keahlian dan akses ke peralatan khusus dan oleh
karena itu tidak perlu pengarahan. Apendisitis pada kehamilan tetap menantang
karena adanya perpindahan sekum oleh uterus yang tumbuh. Meta-analisis bukti
pengamatan tingkat rendah menunjukkan bahwa laparoscopic appendectomy pada
kelompok ini dikaitkan dengan tingkat kehilangan janin yang lebih tinggi pada
pendekatan terbuka (3415 wanita, 127 kejadian; risiko relatif 1,91 [95% CI 1,31 -
2,77]).55 Namun, seleksi bias dan pembaur mungkin mempengaruhi hasil observasi
ini; Apendektomi terbuka tetap merupakan pendekatan standar. Lampiran p 3
menunjukkan pilihan bukti terbaik yang tersedia untuk ahli bedah untuk memandu
pembuatan keputusan intraoperatif.
Teknologi bedah baru
Operasi single-incision laparoscopic dan teknik single-incision berbiaya
rendah (misalnya, "surgical glove port, video apendiks 1 dan 2) telah dijelaskan baru-
baru ini dan dapat dilakukan dengan peralatan dan perangkat rutin yang tidak mahal,
yang menghasilkan hasil fungsional dan kosmetik yang memuaskan. Sebuah meta-
analisis terhadap tujuh uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan operasi
laparoskopi insisi tunggal dan laparoskopi konvensional tidak menunjukkan
perbedaan nyata untuk operasi laparoskopi insisi tunggal dan bahwa heterogenitas
substansial ada di antara penelitian.57
Natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) adalah adaptasi
teknologi laparoskopi yang tersedia pada pusat-pusat yang didanai dengan baik. Peran
dan penerapannya (pendekatan transvaginal pada wanita; pendekatan transgastrik
pada kedua jenis kelamin) kontroversial dan diperdebatkan, dikarenakan data langka
tentang perbaikan dari hasil klinis tetapi dengan biaya yang lebih besar.58
Karena peran teknologi ini tampaknya memberi keuntungan marjinal pada
pasien terpilih (yang mungkin hanya menjadi netral, atau paling baik, meningkatkan
hasil kosmetik dengan biaya waktu operasi yang lebih lama dan rasa sakit
pascaoperasi yang lebih buruk57,59), adopsi yang meluas tampaknya tidak mungkin
terjadi mengingat biaya yang lebih tinggi dan kompleksitas prosedural yang
meningkat.

Pemberian preoperatif dan durasi antibiotik pasca operasi

Antibiotik profilaksis pra-operasi harus dimulai dengan baik sebelum insisi
dimulai (> 60 menit) dan dapat dimulai segera setelah pasien dijadwalkan untuk
operasi. Cakupan luas bakteri gram negatif diperlukan berdasarkan penelitian pada
kultur mikrobiologi. Metronidazol yang diberikan secara intravena biasanya dapat
ditoleransi dengan baik, dan diberikan sendiri atau dikombinasi dalam kebanyakan
penelitian.60 Piperacillin atau tazobactam juga memadai, terutama jika perforasi atau
penyakit kompleks terduga pada diagnosis pra-operasi. Sebuah meta-analisis
percobaan acak yang membandingkan antibiotik profilaksis preoperatif dengan
plasebo menunjukkan penurunan infeksi luka yang signifikan dengan agen tunggal
(11 penelitian, 2191 pasien, rasio odds 0,34 [95% CI 0,25-0,45]) Atau beberapa agen
(dua penelitian, 215 pasien, rasio odds 0,14 [95% CI 0, 05-0, 39]).61
Pemberian antibiotik pasca operasi dikelompokkan berdasarkan tingkat
keparahan penyakit. Antibiotik pascaoperasi rutin setelah operasi untuk simple
inflamed appendicitis tidak dianjurkan.62 Saat ini, 3-5 hari antibiotik intravena pasca
operasi dianjurkan untuk radang kompleks apendisitis perforasi. Data pengamatan
yang disesuaikan menunjukkan bahwa durasi antibiotik pasca operasi 3 hari sama
efektifnya dengan 5 hari.63 Durasi pengobatan antibiotik yang lebih singkat
berdasarkan penghentian setelah resolusi parameter klinis di samping tempat tidur
(suhu inti <38°C selama 24 jam, toleransi dua kali makan berturut-turut, mobilisasi
secara mandiri, dan hanya memerlukan analgesia oral) mungkin sama efektifnya,
terbukti pada populasi anak-anak.64 Pasien harus diberi tahu tentang risiko lanjutan
pembentukan abses pasca operasi pada apendisitis perforasi.
Hasil
Penilaian histopatologis dan risiko neoplasma
Dilakukan atau tidak dilakukannya penilaian histopatologis terhadap semua
spesimen appendectomy telah diperdebatkan (karena untuk tidak melakukannya dapat
menjadi cara untuk mengurangi biaya), namun tetap merupakan rekomendasi praktik
terbaik, terutama karena hal itu memberi kemampuan untuk mengidentifikasi
keganasan pada 1% pasien, paling sering dalam bentuk tumor neuroendokrin pada
appendiks (yang disebut carcinoid), sebuah adenokarsinoma, atau kistadenoma
mukosa.65 Definisi spesifik dari inflmasi apendiks tidak memiliki kesepakatan
konsensus. Ini berarti bahwa beberapa pasien dengan apendiks yang secara
histopatologis normal biasanya dapat menjadi subyek untuk penyelidikan lebih lanjut
demi menemukan sumber rasa sakit, sementara mereka benar-benar memiliki
inflamasi halus yang tidak terdiagnosis oleh ahli patologi.66

Kematian
Meskipun yang paling parah dari semua efek samping, angka mortalitas pada
sistem kesehatan yang berkembang adalah rendah (antara 0,09%67 dan 0,24%68) dan
tidak memiliki sensitivitas untuk mendeteksi perbedaan dalam proses perawatan yang
menyebabkan variasi pada hasil lainnya. Di negara berpenghasilan rendah dan
berpenghasilan menengah, angka kematian dilaporkan 1-4%, dan oleh karena itu
mungkin merupakan marker yang berguna untuk perawatan di seluruh dunia.69,70
Tingkat perforasi
Tingkat perforasi yang rendah sebelumnya digunakan sebagai indikator unit
berperforma lebih baik dengan akses yang lebih cepat terhadap intervensi bedah.
Namun, dibandingkan dengan pasien dari daerah perkotaan, pasien yang datang dari
lokasi pedesaan di negara maju dan negara berkembang memiliki durasi gejala yang
lebih lama dengan tingkat perforasi yang lebih tinggi, walaupun temuan ini juga dapat
menjadi akibat predisposisi etnis terhadap perforasi.71 Selain itu, karena perforasi
mungkin diakibatkan oleh proses klinis yang terpisah daripada yang bekerja pada
penyakit non-perforasi,21 semakin diketahui bahwa, sebagai penanda kualitas rumah
sakit, ini adalah ukuran yang buruk.

Tingkat appendektomi normal

Di negara-negara dengan akses cepat ke CT dan diagnostik laparoskopi,
tingkat appendectomy normal telah turun dalam dekade terakhir. Tarif bervariasi dari
6% di AS (penggunaan CT preoperatif yang tinggi)28 dan 6,1% di Swiss (penggunaan
rutin laparoskopi)72 sampai 20, 6% di Inggris (penggunaan selektif CT dan
laparoskopi),73 dengan variabelt dari 9% sampai 27,3% di India, Cina, Afrika Sub-
Sahara, Afrika Utara, dan Timur Tengah.65,69 Tingkat ini juga bergantung pada
variabilitas interobserver dari pemeriksaan histopatologi dan definisi yang
digunakan.66 Meskipun tingkat apendektomi normal dapat bertindak sebagai penanda
jalur rumah sakit individu, pendekatan ini satu dimensi, karena tidak
memperhitungkan pasien yang diobati secara nonoperatif dan oleh karena itu
merupakan penanda kualitas universal yang buruk.

Morbiditas jangka pendek

Profil kejadian buruk pasca operasi bervariasi tergantung pada tingkat
keparahan penyakit, komplikasi spesifik, metode pendeteksian, dan lokasi geografis.
Tingkat perizinan keseluruhan 8, 2-31,4%, tingkat infeksi luka pada 3,3-10,3%, dan
tingkat abses pelvis sampai 9,4% telah dilaporkan.73,74
Morbiditas jangka panjang
Data tingkat populasi yang membandingkan operasi laparoskopi dan terbuka
menunjukkan hasil jangka panjang yang kecil karena perbedaan relevansi klinis yang
kecil.75 Data ini juga menunjukkan bahwa appendectomy negatif dikaitkan dengan
peningkatan mortalitas pada 30 hari dan 5 tahun dibandingkan dengan apendisitis
perforasi.76 Meskipun perbedaan ini dapat dikaitkan oleh hubungan dengan
morbiditas yang tidak terdeteksi, dapat juga mewakili morbiditas yang terkait dengan
eksplorasi bedah, yang berpotensi membenarkan peningkatan penggunaan imaging
cross-sectional pra operasi. Percobaan dengan hasil ukuran terkait dengan nilai
kepuasan jangka menengah dan jangka panjang yang dilaporkan pasien sangat
langka.

Arah penelitian masa depan

Berbagai proyek penelitian untuk setiap langkah jalur pasien diperlukan untuk
memodernisasi dan membakukan pengobatan apendisitis akut di seluruh dunia;
Penelitian yang sedang berlangsung ditunjukkan pada lampiran p 4. Penelitian yang
relevan bagi negara berpenghasilan rendah dan berpenghasilan menengah dengan
negara-negara berpenghasilan tinggi harus dipromosikan. Penelitian acak dan tidak
acak dapat mempromosikan kesetaraan akses terhadap perawatan dan mengurangi
variasi hasil. Penerapan teknologi yang tepat, baik untuk mendiagnosis maupun
pengobatan, perlu dirasionalisasi, disesuaikan, dan dioptimalkan melalui program
penelitian formal. Data tingkat populasi yang dikumpulkan sekarang harus digunakan
untuk menetapkan variasi yang lebih baik, merencanakan pertanyaan penelitian yang
relevan, dan mengembangkan jaringan untuk penelitian.