PERENCANAAN ASUHAN PASIEN DI REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

…/…/…/2012 00 01 / 02
RSUD
dr. ACHMAD DARWIS
Ditetapkan, ……………. 2012
Direktur
Prosedur tetap Tanggal terbit
……….. 2012

dr. Muryani Dhatri

Pembina
Nip. 19776111 200604 2012
Pengertian Perencanaan dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang
berisi asesmen awal pasien, asesmen ulang periodik
(contoh: hasil laboratorium, radiologi abnormal)
untuk menetapkan dan menyusun prioritas
pengobatan, prosedur, asuhan keperawatan dan
asuhan lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
dimana rencana asuhan pasien (contohnya:
penurunan kesadaran) mungkin berubah akibat
perbaikan klinis/kemunduran pada pasien, informasi
dari asesmen ulang yang rutin yang semua
perencanaan tertulis di dalam rekam medis
Tujuan Umum  Meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit
 Pemenuhan pelayanan pasien sesuai undang-
undang yang berlaku
 Pimpinan dan staf rumah sakit bertanggung
jawab atas pelayanan pasien sesuai undang-
undang yang berlaku
 Rekam medis dalam pelayanan bagi pasien
karena dengan data yang lengkap dapat
memberikan informasi dalam menentukan
keputusan, baik pengobatan, penanganan,
tindakan medis dan lainnya.
Tujuan Khusus  Alat bukti dalam proses penegakan hukum,
disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan
penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran
gigi
 Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan
Kebijakan 1. Keputusan Direktur RSUD dr. Achmad Darwis
Nomor : 188/ /KEP/433.208/2012 tentang
Pemberian Pelayanan Yang Seragam Bagi Semua
Pasien
2. SK Direktur RSUD dr. Achmad Darwis Nomor:
188/10/433.208/2011 Tentang “Pelaksanaan
Prosedur Tetap Pelayanan Rekam Medik RSUD dr.
Achmad Darwis”
Prosedur 1. Asuhan setiap pasien direncanakan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat,
dan pemberi pelayanan kesehatan lainnya dalam
waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap
2. Rencana asuhan pasien harus individual dan
berdasarkan data asesmen awal pasien sesuai
standar prosedur operasional
3. Rencana asuhan, perubahan rencana asuhan
dicatat dalam rekam medis dalam bentuk
kemajuan terukur pencapaian sasaran
4. Rencana asuhan tiap pasien direview dan
diverifikasi oleh DPJP untuk mencatat
kemajuannya
5. Rencana tindakan diagnostik dan tindakan
lainnya yang dilakukan dan hasilnya dicatat di
dalam rekam medis
Unit Kerja Direktur rumah sakit, IGD, Rawat jalan (Poli), Rawat
Inap, Farmasi, Rekam Medis, Laboratorium,
Radiologi, Dokter, dan Perawat