ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN CARSINOMA MAMMAE

DATA KLINIS

Nama : Ny. N No Rek Medis :

Usia : 79 tahun TB :158cm BB : 65 Kg

Jenis Kelamin : Perempuan LILA : 22 cm

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Alamat : Pariaman Selatan

Suhu : 39,1OC P: 32 x/i

Nadi : 104x/i kuat (√ ) lemah () Teratur (√ ) Tidak teratur ( )

Tekanan darah : 150/80 mmHg

Tanggal Masuk RS : 22 Desember 2016

Tanggal Pengkajian : 27 Desember 2016

Catatan kedatangan : Kursi roda ( ) Ambulans (√ ) Brankar ()

Diagnosa Medis : Sirosis Hepatis Post Nekrotik Stadium Dekompetensa

KELUHAN UTAMA (ALASAN DIRAWAT DI RUMAH SAKIT) :

Pasien adalah rujukan dari RSUD Pariaman dengan keluhan perut yang membesar
serta nafas terasa sesak.Pasien pernah di rawat di RSUD pariaman selama 10 hari. Di RSUD
Pariaman pasien direncanakan akan dilakukan drainase cairan asites, tetapi alat di RSUD
terbatas sehingga harus di rujuk ke RSUP DR.Mdjamil padang.

RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 27 Desember 2016nafaspasien tampak

sesak. Pasien tampak gelisah dengan GCS : 13 (Apatis). Tampak perut pasien
membuncit dan pasien merasa nyeri diperutnya. Pasien tidak mampu menjelaskan
nyeri yang ia rasakan. Pasien terlihat melokalisasi nyeri, dan tampak mencari posisi
nyaman untuk mengurangi nyeri. Pasien tampak meringis dan focus pada diri
sendiri.Menurut keluarga pasien mengalami kesulitan untuk jatuh tidur dan sering
terbangun dimalam hari karena pasien merasakan nyeri yang terkadang meningkat.
Keluarga mengatakan pasien akan bertambah sesak jika pasien diberi minum dan
makan karena perutnya terasa makin membesar. Keluarga mengatakan pasien enggan
untuk makan, karena pasien takut perutnya semakin membesar dan nafas semakin
sesak. Keluarga juga mengatakan pasien mengeluhkan mual dan pada hari saat
pengkajian pasien sudah muntah 2 kali. Muntahan berisi cairan berwarna kekuningan,
Saat pengkajian pada pukul 18.00 WIB pasien tampak terpasang kateter, warna urin
kuning kecoklatan dan tampak keruh dengan volume ± 300cc, dan keluarga
mengatakan urin belum dibuang semenjak dari pagi hari.Warna BAB kuning
kecoklatan dengan konsistensi agak keras, BAB terakhir 2 hari yang lalu.
Pasien tampak lemah dan keluarga mengatakan bahwa dalam memenuhi kebutuhan
perawatan diri pasien dibantu keluarga.Keluarga mengatakan jika pasien terkadang
menangis karena takut penyakitnya tidak bisa sembuh. Saat pengkajian pasien tampak
terpasang IVFD Triofusin 12 jam/kolf, dan oksigen nasal kanul 5L/i. TD : 150/100
mmHg, HR: 104 x/I, RR: 32x/I, T : 39,10 C.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga mengatakan pasien tidak ada riwayat hipertensi, DM, dan sakit kuning.
Keluarga

Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga mengatakan t
TERAPI DAN OBAT-OBATAN

Terapi/obat-obatan Dosis Frekuensi Pemberian

IVFD Triofusin (1) 12jam/Kolf Intravena

IVFD Aminofusin Hepar (1) 12 jam/kolf Intravena

Ceftriaxone 2 gram 1 Intravena

Lasix 1 ampul 1 Intravena

Sistenol 1 gram 3 Peroral

Spironolakton 100 mg 1 Kulit

Azytomocin 500 mg 1 Intravena

N. Acetil Sistein 200 mg 3 Intravena

Oksigen 5 liter

PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON

POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit :

Keluarga meyakini jika pasien tidak mengalami penyakit hati.Karena menurut keluarga
penyakit hati itu ditandai dengan tubuh yang berwarna kuning. Menurut keluarga jika pasien
mengalami sakit, keluarga akan membawa pasien ke RS terdekat dan pasien pernah berobat
ke bidan. Keluarga mengatakan pasien jarang mengkonsumsi obat-obatan dari warung.Selain
itu, keluarga juga mengatakan pasien tidak pernah merokok dan tidak ada mengkonsumsi
alcohol.Menurut keluarga pasien termasuk orang yang terbuka saat pasien baru pertama kali
mengalami pembesaran perut, pasien langsung mengatakan pada keluarganya dan pasien juga
mengatakan merasa cemas dan takut.

Penggunaan :

Tembakau : (√ ) Tidak (- ) Ya , Berhenti dua bulan yang lalu ( ) pipa ( ) cerutu ( ) <1
bungkus perhari () 1-2 bungkus/hari

Alkohol : (√) Tidak ( ) Ya Jenis/jumlah :- / hari:- / minggu: -

Obat lain : (√) Tidak ( ) ya jenis :

Alergi ( Obat-obat), makanan, plester, zat warna : Tidak ada

Reaksi : Tidak ada

Obat Warung Tanpa resep dokter : tidak ada

POLA NUTRISI / METABOLISME

Pasien mendapatkan diet ML DH II (makanan lunak diet hati II) dari RS. Keluarga
mengatakan bahwa pasien tidak mau atau enggan untuk makan makanan yang diberikan
karena takut makin sesak nafas, sehingga pasien hanya makan 2-3 sendok makan dan minum
dalam 1 hari hanya kira-kira ±600 cc. Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak memiliki
alergi terhadap makanan maupun minuman dan pasien tidak ada menggunakan suplemen
makanan dari luar. Keluarga mengatakan bahwa sebelum sakit, pasien memiliki BB 70 kg
dan dalam 2 minggu terakhir, pasien mengalami penurunan BB sebanyak 5 kg.

Diet/ suplemen khusus : ML

Nafsu makan : (-) Normal (-) Meningkat (√) Menurun

(-) Penurunan sensasi kecap (√) mual (-) Muntah (-) Stomatitis

Kesulitan menelan (Disfagia) : (√ ) Tidak (-) ada

Gigi :Atas (lengkap/tidak) Bawah(lengkap/tidak)

Riwayat masalah kulit/penyembuhan (√) Tidak ada (-) penyembuhan abnormal (-) Ruam (-)
kering (-) keringat berlebihan

Gambaran diet pasien dalam sehari

Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien makan makanan seperti biasa. Saat
sakit, keluarga mengatakan bahwa keluarga sering memberi makan makanan yang berkuah
dan menimbulkan nafsu makan seperti sate, bakso dan soto.

Makanan pagi :

Sehat : makan habis1-2 porsidengan komposisi nasi,ikan asin atau telur atau ayam
atau atau ikan atau daging (kadang) dan sayur.

Sakit/RS : nasi 1 porsi, lauk pauk dan buah (habis 2-3 sendok makan)

Makan siang :

Sehat : Makan habis 1-2 porsidengan komposisi nasi,telur atau ayam atau atau ikan daging
(kadang) dan sayur, buah (kadang-kadang),

Sakit/ RS : nasi 1 porsi , lauk pauk dan buah(habis 2-3 sendok makan)

Makan malam :
Sehat : Makan habis 1-2 sendok porsi dengan komposisi nasi,telur atau ayam atau
atau ikan atau danging (kadang) dan sayur serta cemilan (kadang-kadang)

Sakit/RS : nasi 1 porsi , lauk pauk dan buah (3 sendok makan)

Pantangan/ alergi : Tidak ada

POLA ELIMINASI

Keluarga pasien mengatakan bahwa biasanya pasien BAK dalam sehari ada 4-5 kali saat
sehat dan saat sakit ini pasien menggunakan kateter dan tampak warna urin pasien kuning
kecoklatan dan keruh. Saat pengkajian tampak volume urin pasien sebanyak ±300 cc dan
keluarga mengatakan bahwa itu merupakan urin semenjak pagi. Keluarga mengatakan bahwa
pasien BAB berwarna kuning kecoklatan dan konsistensi agak keras.

Kebiaasaan defekasi:

Sehat : BAB 1 kali/hari , BAB lancar

Sakit : keluarga pasien menyatakan bahwa tidak ada masalah dengan BAB klien, namun
konsistensi BAB klien agak keras, BAB klien kadang 1 kali/2 hari.

Kebiasaan berkemih :

Sehat: BAK 4-5 kali sehari.

Sakit : pasien BAK dengan menggunakan kateter, tampak urin pada urinbag berwarna
kuning kecoklatan dan keruh.

Inkontinensia :-

Alat bantu : kateter intermitten

Lain lain :-

POLA AKTIFITAS/OLAH RAGA

Kemampuan perawatan diri :

0 = mandiri 1 = dengan alat bantu 2 = bantuan orang lain

3 = bantuan peralatan dan orang lain 4 = tergantung/tidak mampu

Kategori 0 1 2 3 4

Makan/minum √
 Mandi √

Berpakaian / berdandan √

Toileting √

Mobilisasi ditempat tidur √

Berpindah √

Berjalan √

Menaiki tangga √

Belanja √

Memasak √

Pemeliharaan rumah √

Alat bantu : tidak ada

Kekuatan otot : 444 444

444444

Keluhan saat beraktifitas: klien menyatakan klien cepat lelah dan badan terasa lemah saat
beraktivitas.

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan ketika sehat :5-6jam/ tidur malam malam 1 jam tidur siang

Merasa segar setelah bangun tidur (tidak bisa dinilai)

Masalah : () tidak ada (√ ) terbangun ( ) insomnia ( ) mimpi buruk

Lain-lain : -

Keluarga mengatakan bahwa pasien sering tebangun dimalam hari, karena nyeri yang
dirasakan di perut pasien dan sesak nafas yang dirasakan.

POLA KOGNITIF PERSEPSI

Status mental : Apatis

Bicara : (-) Normal (√) tidak jelas (-) gagap (-)afasia ekspresif

Bahasa sehari-hari : Minang

Kemampuan memahami :kemampuan memahami klien baik

Tingkat ansietas : tingkat ansietas klien sedang

Keterampilan interaksi :keterampilan interaksi klien bagus

Pendengaran : klien tidak ada masalah dengan kemampuan pendengaran

Penglihatan : klien tidak mengalami masalah dengan penglihatan. Pandangan klien

bagus, tidak terdapat katarak pada mata klien.

Ketidak nyamanan / nyeri : (√) ada (-) tidak (√) akut (-) kronik

Penatalaksanaan nyeri : obat-obatan dari RS

Deskripsi : rasa nyeri timbul pada perut pasien, nyeri terasa terus menerus, skala
nyeri 7

POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Sistem pendukung : () Pasangan Tetangga/ Teman (√)Tidak ada (-)

(√) Keluarga serumah (√)Keluarga tinggal berjauhan

Masalah keluarga bekenaan dengan hospitalisasi :Keluarga mengatakan tidak ada kesulitan
dalam membagi waktu untuk menemani pasien di rumah sakityang menemani anak-anak
pasien.

Kegiatan sosial :

Keluarga mengatakan bahwa .pasien semenjak sakit pasien tidak banyak berinteraksi dengan
lingkungan sosial karena sering istirahat.

POLA SEKSUALITAS / REPRODUKSI :

Keluarga mengatakan bahwa pasien sudah tidak mengalami menstruasi dan tidak mengingat
kapan terakhir menstruasi dan telah menopause.Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak ada
menggunakan kontrasepsi oral.

POLA KOPING DAN TOLERANSI STRESS

Perhatian utama tentang perawatan rumah sakit atau penyakit ( finansial , perawatan diri ) :

Keluarga pasien mengatakan sangat terbantu untuk biaya perawatan selama pasien di rumah
sakit, klien menggunakan BPJS, Untuk perawatan diri pasien,pasien hanya di lap-lap oleh
anaknya setiap hari.
Kehilangan/ perubahan besar di masa lalu : Tidak ada

hal yang dilakukan saat ada masalah : Menurut anak pasien, pasien dikenal dengan
kepribadian yang terbuka, pasien sering menceritakan penyakitnya kepada anak-anaknya.

Pengobatan yang dilakukan untuk menghilangkan stress : Tidak ada

Keadaan emosi sehari- hari : (√) santai ( ) tegang ( ) lain-lain

POLA KEYAKINAN- NILAI

Agama : Islam

Pantangan keagamaan : Tidak ada

Pengaruh agama dalam kehidupan :Kleuarga pasien mengatakan, semua penyakit yang
didapat adalah cobaan dari tuhan. Keluarga selalu mendoa’akan kesembuhan Ny.N dalam
setiap shalat 5 waktunya.

Permintaan kunjungan rohaniawan saat ini: ( )Ya (√) Tidak

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Apatis

Tanda vital Tekanan darah: 150/80 mmHg

Nadi : 104x/ menit

Suhu : 39,1OC

Pernapasan : 32x/ menit

Kepala Rambut hitam dan ada uban,ikal, tidak terdapat kutu,

tebal tidak mudah di cabut, pembengkakan di kepala
tidak ada

Mata simetris kiri dan kanan.

Konjungtiva anemis (+), sclera ikterik (-)

Pupil ishokor, Reflek cahaya +/+

Pergerakan mata tidak ada masalah dan mata tidak

edema

Telinga Simetris kiri dan kanan

Serumen (+),

Tidak ada masalah pendengaran

Tidak ada edema

Mulut Mukosa bibir kering,

Stomatitis (-)

Leher JVP 5-2 cmH2O (+)

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

tanda rangsangan meningeal: kaku kuduk (-)

Dada

Paru-paru Inspeksi : frekuensi nafas 32 x/i, penggunaan

 pernafasan perut, nafas tampak cepat dan dangkal

Palpasi : tidak ada massa atau benjolan, fremitus

kanan=kiri

Perkusi : sonor kedua lapang paru

Auskultasi: bronkovesikuler, wheezing -/-

Jantung Inspeksi: Ictus tidak terlihat

Palpasi : Ictus tidak teraba

Perkusi:

Auskultasi :

Payudara Simetris kiri kanan. Tidak ada keluhan.

Abdomen Inspeksi : Distensi (+)Asites(+)

Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba

Perkusi : Redup

Auskultasi : Bising usus (+) 7x/menit

Motoris (kekuatan otot) 444444

444444

Ekstermitas Tidak ada edema pada kedua ekstremitas

Reflek Fisologis

Bisep : +/+

trisep : +/+

Patella: +/+

Genitalia Tidak ada kelainan

Rectal lesi tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Diagnostik : -
Laboratorium :

Tanggal 07 November 2016

Darah lengkap

Hemoglobin : 7,4 g/dl (13-16,00) Rendah

Leukosit : 6.430 mm3 (5000-10.000) Normal

Trombosit :14.000/mm3 (150.000-400.000) Rendah

Hematokrit : 22 % (37-43 ) Rendah

PT : 11,5 detik (10-13,50) Normal

APTT : 29, 1 detik (29,20-39, 40) Rendah

Kimia Klinik

Ureum darah : 21 mg/dl (10-15) Normal

Kreatinin darah : 0,7 mg/dl (0,6-1,1) Normal

Natrium :148 mmol (136-145) Meningkat

Kalium :4,0 mmol (3,5-5,1) Normal

Klorida serum : 113 mmol (97-111) Meningkat

Total Protein :6,4 g/dl (6,6-8,7) Menurun

Albumin :3,2 g/dl (3,8-5,0) Menurun

Globulin : 3,2 g/dl (1,3-2,7) Meningkat

SGOT : 215 u/l (<38) Meningkat

SGPT : 313 u/l (<41) Meningkat

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1 DS: Pola Nafas Tidak Efektif b.d

hiperventilasi
Keluarga mengatakan pasien sesak nafas

DO:

RR : 32x/i

penggunaan pernafasan perut, nafas tampak

cepat dan dangkal

tidak ada massa atau benjolan, fremitus

kanan=kiri

sonor kedua lapang paru

bronkovesikuler, wheezing -/-

2 DS: Nyeri Akut b.d agen biologis

- Pasien mengeluhkan perut terasa

nyeri

DO:

- Pasien tampak gelisah, berfokus

pada diri sendiri dan melindungi
lokasi nyeri
- Pasien tampak meringis
- Skala nyeri 7 : pasien irritabilitas,
gelisah, tidak bisa diajak
berkomunikasi
- Pasien tidak bisa menjelaskan nyeri

TD : 150/100 mmHg, RR : 32x/I, HR :

104x/i

3 DS: Kekurangan volume cairan

Keluarga mengatkan pasien hanya

minum sedikit dalam 1 hari hanya
±600 cc
 DO: - haluaran urine : ±300cc

- Urin berwarna kuning pekat

kecoklatan
- T : 39,10C, HR : 104x/i
- HT : 27%
- Konjungtiva anemis
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit jelek
Trombosit 14.000/mm³

4 DS: - keluarga mengatakan pasien enggan Ketidakseimbangan nutrisi kurang

untuk makan dari kebutuhan tubuh b.d intake
nutrisi tidak adekuat
- Keluarga mengatakan pasien takut
jika makan dan minum akan
menyebabkan nafas semakin sesak

DO : - porsi makan yang diberi dari RS

hanya dimakan 2-3 sendok nasi

- Pasien tampak lemah

- LILA : 27cm
- Pasien mengalami penurunan berat
badan ± 5 kg semenjak ia sakit
- Konjungtiva anemis
- Klien terlihat lemah
ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA NOC NIC

Nyeri Akut Kontrol Nyeri Pemberian Analgesic

Indikator: Aktifitas:
- Mengenali faktor
penyebab - Menentukan lokasi, karakteristik,
- Mengenali onset mutu, dan intensitas nyeri sebelum
(lamanya sakit) mengobati pasien
- Menggunakan metode - Periksa order/pesanan medis untuk
pencegahan
obat, dosis, dan frekuensi yang
- Menggunakan metode
nonanalgetik untuk ditentukan analgesic
mengurangi nyeri - Cek riwayat alergi obat
- Menggunakan - Tentukan analgesic yang cocok, rute
analgetik sesuai pemberian dan dosis optimal.
kebutuhan - Utamakan pemberian secara IV
- Mencari bantuan dibanding IM sebagai lokasi
tenaga kesehatan
penyuntikan, jika mungkin
- Melaporkan gejala
pada tenaga kesehatan - Monitor TTV sebelum dan sesudah
- Menggunakan pemberian obat narkotik dengan dosis
sumber-sumber yang pertama atau jika ada catatan luar
tersedia biasa.
- Mengenali gejala- - Cek pemberian analgesic selama 24
gejala nyeri jam untuk mencegah terjadinya puncak
- Mencatat pengalaman
nyeri sebelumnya nyeri tanpa rasa sakit, terutama dengan
- Melaporkan nyeri nyeri yang menjengkelkan
sudah terkontrol - Mengevaluasi efektivitas analgesic
pada interval tertentu, terutama setelah
dosis awal, pengamatan juga diakukan
melihat adanya tanda dan gejala buruk
atau tidak
menguntungkan(berhubungan dengan
pernapasan, depresi, mual muntah,
mulut kering dan konstipasi)
- Dokumentasikan respon pasien tentang
analgesic, catat efek yang merugikan

Pola Nafas Tidak Status Respirasi: Terapi Oksigen

Efektif Kepatenan Jalan Nafas
Aktivitas:
 Indikator: Bersihkan mulut, hidung dan sekresi
trakea dengan tepat
Tidak ada demam
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Tidak ada cemas
Siapkan peralatan oksigen dan berikan
Tidak ada rasa terkecik melalui sistem humidifier
Frekuensi napas dbn Monitor aliran oksigen
Irama napas dbn Monitor posisi alat pemberian oksigen
Bebas dari suara napas Monitor efektifitas terapi oksigen
tambahan
Pastikan penggantian masker
oksigen/kanul nasal setiap kali perangkat
diganti

Monitor kecemasan pasien yang berkaitan

dengan kebutuhan mendapatkan oksigen

Kekurangan Keseimbangan cairan : Manajemen cairan

volume cairan  Tekanan darah : DBH
Aktvitas :
 Tekanan arteri rata-
 Monitor keabnormalan level untuk
rata : DBN
serum
 Tekanan vena sentral :
 Dapatkan specimen lab untuk
DBH
memonitor level cairan/ elektrolit (
 Tekanan hambatan
seperti Ht, BUN,sodium, protein,
pulmonal : DBH
potassium )
 Palpasi nadi perifer
 Beri cairan
 Kesimbangan intake
 Promosikan intake oral
& output (24jam)
 Pasang infuse IV
 Perubahan suara napas
 Monitor tanda- tanda vital
(-)
 Monitor kehilangan cairan ( seperti;
 Kestabilan berat
pendarahan, muntah, takipneu )
badan
 Asites (-)
Ketidak Status nutrisi : asupan Manajemen Nutrisi
seimbangan nutrisi makanan dan cairan
Aktivitas:
kurang kebutuhan
Indikator:
tubuh Mengontrol penyerapan makanan/cairan
Intake makanan di dan menghitung intake kalori harian
mulut
Intake di saluran Memantau ketepatan urutan makanan
makanan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi harian
Intake cairan di Menetukan makanan pilihan dengan
mulut mempertimbangkan budaya dan agama
Intake cairan
Anjurkan intake makanan yang tinggi
kalsium

Memberi pasien makanan dan minuman

tinggi protein, tinggi kalori, dan bernutrisi
yang siap dikonsumsi

Mengatur pemasukan makanan

Mengontrol cairan pencernaan,

Memberi makanan yang punya daya tarik,

dengan cara yang menyenangkan,
member penambahan warna, tekstur, dan
variasi

Melakukan perawatan mulut sebelum

makan, jika diperlukan

Membantu pasien membentuk posisi

duduk yang benar sebelum makan

Mengajarkan pasien dan kelurga tentang

memilih makanan

Mengajarkan dan merencanakan makan

Memberi pasien dan keluarga contoh

tertulis makanan pilihan