Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN STATUS KLINIK PROFESI FISIOTERAPI

FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL
Program Studi Fisioterapi

Nomor Urut : / /

NAMA MAHASISWA: ANNIS ALIFIANI K.


N.I.M. : J130185037
TEMPAT PRAKTIK : RSUD BAGAS WARAS KLATEN
PEMBIMBING : ____________________________________
=====================================================================
Tanggal Pembuatan Laporan : Kamis, 15 November 2018

I. KETERANGAN UMUM PENDERITA


NAMA : Ny. W
UMUR : 48 tahun
JENIS KELAMIN : Perempuan
AGAMA : Islam
PEKERJAAN : Ibu rumah tangga
ALAMAT : Klaten
NO RM :

II. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT


A. DIAGNOSIS MEDIS :
Post orif fraktur tibia plateau sinistra
B. CATATAN KLINIS :

C. TERAPI UMUM ( GENERAL TREATMENT ) :

D. RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER :


Diberikan fisioterapi dengan diagnosa post orif fraktur tibia plateau sinistra
III. S E G I FI S I O TE RAPI

A. A N A M N E S I S ( AUTOANAMNESIS )
1. KELUHAN UTAMA:
Pasien mengeluhkan nyeri pada lutut sebelah kiri terutama saat berjalan dan belum
bisa menekuk lutut kiri dengan maksimal.
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Satu bulan yang lalu pasien terjatuh dari sepeda motor, kemudian setelah diperiksa

1 1
pasien mengalami fraktur pada bagian tibia plateau sinistra. Setelah operasi
pemasangan screw pasien dirujuk ke fisioterapi dan dianjurkan untuk melakukan
terapi 1 kali seminggu.
3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Tidak ada riwayat penyakit terdahulu yang berkaitan dengan penyakit sekarang
4. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA
Tidak ada riwayat penyakit penyerta
5. RIWAYAT PRIBADI DAN KELUARGA:
Tidak ada penyakit riwayat penyakit pribadi dan keluarga dengan kasus yang sama.
6. ANAMNESIS SISTEM:
Sistem Keterangan
(tdk dikeluhkan, dalam batas normal)
Kepala dan Leher Tidak ada keluhan pusing kepala.
Kardiovaskuler Tidak ada keluhan jantung berdebar-debar.
Tidak ada keluhan nyeri dada.
Respirasi Tidak ada keluhan sesak nafas maupun batuk-batuk
Gastrointestinalis Tidak ada keluhan mual, muntah, BAB tidak teratur.
Urogenital Tidak ada keluhan , BAK lancar
Muskuloskletal Adanya nyeri sebelah kiri saat berjalan, naik turun tangga,
berdiri dengan durasi yang lama, berdiri dari posisi
jongkok.
Nervorum Tidak ada keluhan nyeri yang menjalar atau sering
kesemutan

B. P E M E R I K S AA N
1. PEMERIKSAAN FISIK
1.1. TANDA - TANDA VITAL:
a) Tekanan darah : 170/1400mmHg
b) Denyut Nadi : 84 kali/ menit
c) Pernapasan : 20 kali/ menit
d) Temperatur : 37C
e) Tinggi Badan : 158cm
f) Berat Badan : 45

1.2. INSPEKSI (STATIS & DINAMIS) (Posture, bengkak, gait, tropic change, dll):
 Statis
Pada keadaan statis pelvic pasien tidak simetris dan menggunakan knee decker.
 Dinamis
Pada saat berjalan ada gangguan pola jalan pada pasien.
1.3. PALPASI (nyeri, spasme, suhu lokal, tonus, bengkak, dll):
Suhu lokal kedua lutut sama, adanya nyeri tekan pada lutut sebelah kiri dan adanya

2 2
spasme pada otot quadrisep.
1.4. PERKUSI (refleks fisiologis):

1.5. GERAKAN DASAR:


a). Gerak aktif
Pada pemeriksaan gerak aktif pasien melakukan gerakan fleksi tidak full ROM
disertai rasa nyeri. Adanya krepitasi saat gerakan flexi dan extensi lutut sebelah
kiri.
b). Gerak pasif
Pada pemeriksaan gerak pasif, lutut sebelah kiri bisa digerakan secara pasif
kearah flexi namun tidak full ROM.
c). Gerak isometrik melawan tahanan
Tidak dilakukan
1.6. KOGNITIF, INTRA PERSONAL & INTER PERSONAL:
a) Kognitif : Pasien mampu megikuti instruksi yang diberikan oleh
terapis
b) Intra personal : Pasien mempunyai keinginan yang tinggi untuk sembuh
c) Inter personal : Pasien mampu melakukan komunikasi yang baik dengan
terapis
1.7. KEMAMPUAN FUNGSIONAL & LINGKUNGAN AKTIVITAS:
a) . Kemampuan Fungsional Dasar
Pasien masih mengeluh nyeri saat melakukan aktifitas, seperti berjalan jauh,
naik turun tangga dan gerakan dari jongkok ke berdiri.
b). Aktivitas Fungsional
Pasien mampu melakukan aktifitas mandiri seperti dari posisi duduk ke berdiri
dengan berpegangan benda disekitarnya. Mampu melakukan perawatan
mandiri dengan berhati-hati karena timbul rasa nyeri.
c). Lingkungan aktivitas
lingkungan rumah mendukung untuk kesembuhan pasien seperti kamar tidur
pasien berada dilantai utama, tidak ada tangga dirumah.
1.8. PEMERIKSAAN
a) Nyeri
Posisi Nilai
Diam 2
Gerak 6
Tekan 6

b) MMT
Grup Otot Dextra Sinistra

3 3
Fleksor 5 3
Ekstensor 5 3

c) LGS
Data Dextra Sinistra
LGS knee aktif S : 0 – 0 – 120 S : 0 – 0 – 95
LGS knee pasif S : 0 – 0 – 120 S : 0 – 0 – 105

d) Test Khusus sesuai kelainan/penyakit/gangguan


1. Ballotement (+)
Tes ini untuk melihat apakah cairan didalam lutut.
2. Lacisorong (-)
Tes ini untuk mengetahui kelainan ligamen crusiatum anterior dan posterior.
3. Krepitasi (+)
Tes ini untuk mengetahui apakah timbul suara pada gerakan flexi dan extensi
lutut
4. Hipermobility varus (-)
Tes ini untuk mengetahui kelainan ligamen crusiatum lateral
5. Hipermobility valgus (-)
Tes ini untuk mengetahui kelainan ligamen crusiatum medial

e) Pengukuran aktifitas fungsional dengan skala jette

Kriteria Nyeri kesulitan ketergantungan

Berdiri dari posisi duduk 3 4 1


Naik turun tangga 4 4 2

Jalan 15meter 3 3 2

2.0 DIAGNOSIS FISIOTERAPI


a. Impairment
Adanya nyeri pada lutut sebelah kiri
Adanya penurunan LGS lutut sebelah kiri
Adanya penurunan kekuatan otot quadriceps
b. Functional Limitations
- Keterbatasan dalam berjalan jauh
Keterbatasan dalam posisi jongkong atau duduk ke berdiri

4 4
Kesulitan dalam gerakan beribadah
c. Disability
berkurangnya sosialisasi dalam hal gotong royong di lingkungan rumah
C. PROGRAM/RENCANA FISIOTERAPI
1. Tujuan
a. Jangka Pendek
- Mengurangi nyeri
- Meningkatkan lingkup gerak sendi knee
- Meningkatkan kekuatan otot quadriceps
b. Jangka Panjang
- Meningkatkan kemampuan fungsional pasien agar mampu melakukan aktivitas
seperti semula.
2. TINDAKAN FISIOTERAPI:
a. Teknologi Fisioterapi:
 IR

 US

 TERAPI LATIHAN
b. E d u k a s i:
 Pasien dianjurkan untuk melakukan latihan dirumah sesuai dengan yang
sudah di progamkan.
 Menggunakan deker lutut jika berjalan jauh, naik turun tangga dengan cara
yang benar, olahraga secara rutin bersepeda ataupun berenang.
3. R E N C A N A E V A L U A S I:
 Evaluasi tingkat derajat nyeri menggunakan skala VAS
 Evaluasi lingkup gerak sendi menggunakan goniometer
 Evaluasi kekuatan otot menggunakan MMT
 Evaluasi kemampuan fungsional menggunkan skala jette
F. PELAKSANAAN FISIOTERAPI:
1. Hari: sabtu Tgl: 4 october 2018
1) Ultrasonic
a. Persiapan alat
Meliputi cek kabel apakah ada kabel yang dalam keadaan terbuka. Apabila
kabel dalam keadaan terbuka dikhawatirkan akan terjadi burn pada kulit.
Kemudian sambungkan kabel dengan aliran listrik. Hidupkan alat, lakukan cek
alat, caranya pada tranduser diberi tetesan air kemudian atur waktu ± 1 menit
pilih arus continuos, kemudian naikkan intensitas. Apabila air pada tranduser
mendidih ini menandakan US dalam keadaan baik dan siap untuk dipakai dan
siapkan media penghantar berupa gel.

5 5
b. Persiapan pasien
Posisi pasien diatur senyaman mungkin, yaitu pasien diposisikan tidur
terlentang di atas bed, area yang akan diterapi atau lutut kanan bebas dari
pakaian dan dilakukan tes sensibilitas. terapis harus menjelaskan tentang tujuan
terapi dan rasa yang akan dirasakan selama terapi.
c. Pelaksanaan terapi
Sebelum terapi dimulai tentukan waktu terlebih dahulu dengan cara luas area
yang akan diterapi dibagi dengan luas era penampang tranduser (luas area/luas
era). Pada kasus ini luas area yang akan diterapi adalah 25 cm, dan luas
penampang tranducer 5 cm. Sehingga waktu yang digunakan untuk terapi ini
adalah 5 menit. Pelaksanaannya adalah sebagai berikut, area yang diterapi atau
lutut kanan diolesi gel kemudian alat dinyalakan dan diatur waktunya selama 5
menit, dengan frekuensi 3MHz, arus continues dan intensitas sebesar 2 w/cm².
Selesai terapi alat dimatikan kemudian lutut kanan pasien serta transduser
dibersihkan dari sisa gel.
2) IR
a. Persiapan alat
Perlu dipersiapkan alat beserta kelengkapannya antara lain : lampu, kabel,
besarnya watt. Sebelumnya dilakukan pemanasan selama 5 menit terutama
untuk lampu non luminous.

b. Persiapan pasien
Penderita diposisikan senyaman mungkin, jaringan yang akan diterapi dibuat
tegak lurus dengan sinar infra red. Bagian tersebut dibersihkan dari keringat
dan diinformasikan kepada pasien bahwa panas yang dirasakan adalah rasa
hangat. Jadi apabila pasien merasakan panas harap memberitahukan kepada
terapis.
c. Pengaturan Dosis
Lampu diletakkan tegak lurus dengan jarak 45-60 cm dengan waktu 15 menit.
3) Terapi Latihan
Terapi latihan dimulai dari persiapan pasien, posisi sesuai
dengan gerakan yang direncanakan, berikan penjelasan
tentang program latihan yang akan dilakukan, tujuan dan
caranya, bila perlu terapis memberikan contoh dahulu, serta
aba-aba harus bisa dipahami pasien.
 Manipulasi Patella
Manipulasi yang diberikan berupa mobilisasi patella yang ditujukan untuk
mengurangi nyeri sehingga dapat meningkatkan lingkup gerak sendi. Posisi
awal pasien long sitting, terapis memobilisasi patella ke arah caudal. Posisi

6 6
pasien selanjutnya duduk tinggi dengan lutut ditekuk, fiksasi pada
proksibal tibia dengan dorongan ke arah anterior. Kemudian gerakan
tersebut diulangi 10x
 Free active movement
Posisi pasien : Duduk ongkang-ongkang di tepi bed
Posisi terapis : Di samping pasien
Pelaksanaan :Pasien disuruh meluruskan lututnya dan kembali meluruskan
lututnya dengan 10x pengulangan
 Hold Relax
Posisi Pasien : Tidur tengkurap di bed
Posisi terapis : Di samping pasien
Pelaksanaan :Satu tangan terapis memfiksasi pergelangan kaki dan satu
tangan yang lain memfiksasi di ujung distal femur atau
tungkai atas dekat dengan persendian, terapis
menginstruksikan kepada pasien untuk menekuk lututnya
kea rah pantat danterapis memberi tahanan yang
berlawanan dengan gerakan pasien, dan pasien
menggerakkan atau menekuk lututnya sampai batas nyeri,
kemudian pasien disuruh rileks dan terapis memberi
penguluran ke arah fleksi. Dengan 10x pengulangan

 Latihan fungsional
Latihan yang diberikan berupa latihan fungsional pada lutut (ekstremitas bawah
secara umum) rata-rata menggunakan prinsip closed kinetic chain seperti:
berjalan, duduk ke berdiri, naik turun tangga, jongkok.
G. E V A L U A S I: ny. U.H
 Nyeri dengan VAS
nyeri T0 T4
Diam 2 2
Tekan 6 4
Gerak 6 4

 Kekuatan otot dengan MMT


T0 ( Pemeriksaan Awal)
Grup Otot Dextra Sinistra
Fleksor 5 3
Ekstensor 5 3

T4 ( Terapi Ke 4)
Grup Otot Dextra Sinistra
Fleksor 5 3+

7 7
Ekstensor 5 3+

 LGS dengan geniometer


T0 (Pemeriksaan Awal)
Data Dextra Sinistra
LGS knee aktif S : 0 – 0 – 120 S : 0 – 0 – 95
LGS knee pasif S : 0 – 0 – 120 S : 0 – 0 – 105

T3 (Terapi Ke 4)
Data Dextra Sinistra
LGS knee aktif S : 0 – 0 – 120 S : 0 – 0 – 100
LGS knee pasif S : 0 – 0 – 120 S : 0 – 0 – 110

 Indeks Fungsional Dengan Skala Jette

Kriteria Nyeri kesulitan ketergantungan


Berdiri dari posisi duduk 2 3 1

Naik turun tangga 3 3 2


Jalan 15meter 3 3 2

E V A L U A S I: ny. U dengan OA bilateral


 Nyeri dengan VAS
nyeri T0 T1
Diam 0 0
Tekan 5 3
Gerak 5 3

 LGS dengan geniometer


T0 (Pemeriksaan Awal)
Data Dextra Sinistra
LGS knee aktif S : 0 – 0 – 110 S : 0 – 0 – 115
LGS knee pasif S : 0 – 0 – 115 S : 0 – 0 – 120

T1 (Terapi Ke 1)
Data Dextra Sinistra
LGS knee aktif S : 0 – 0 – 110 S : 0 – 0 – 115
LGS knee pasif S : 0 – 0 – 115 S : 0 – 0 – 120

 Indeks Fungsional Dengan Skala Jette

8 8
Kriteria Nyeri kesulitan ketergantungan
Berdiri dari posisi duduk 2 2 2 2 1 1

Naik turun tangga 2 2 3 3 1 1


Jalan 15meter 2 2 3 3 1 1

H. HASIL EVALUASI TERAKHIR:


Pasien atas nama Ny U.H , usia 75 tahun dengan diagnose OA Genu sinistra. Setelah
diberikan terapi di RSUD dr Loekmono Hadi selama 4 kali pertemuan mendapatkan hasil
evaluasi sebagai berikut:

a. Penurunan nyeri
b. Memperbaiki aktifitas fungsional
c. Peningkatan lingkup gerak sendi

Pasien atas nama Ny U. usia 60 tahun dengan diagnose OA Genu bilateral. Setelah
diberikan terapi di RSUD dr Loekmono Hadi selama 1 kali pertemuan mendapatkan hasil
evaluasi sebagai berikut:

a. Penurunan nyeri

I. Underlying Process

Degenerasi

Penipisan kartilago

Terbentuk osteofit pada subkondral

Iritasi cairan synovial

Sklerosis ( pemadatan tulang pada kartilago yang rusak )

Nyeri lutut

Penurunan kekuatan otot spasme otot penurunan LGS

PENURUNAN AKTIVITAS FUNGSIONAL

9 9
J. CATATAN PEMBIMBING PRAKTIK:

Kudus, 29 October 2018


PEMBIMBING

(Andryas Kurniawan Setiyanto, AMF)


NIP/NIK.19781102 2000903 1002
K. CATATAN TAMBAHAN

10 10
11 11