Anda di halaman 1dari 7

Lampiran 1

Jadwal Kegiatan

BULAN
NO KEGIATAN
8 9 10 11 12 1 2 3

PENGESAHAN
1
JUDUL

PEMBUATAN
2
PROPOSAL

3 UJIAN PROPOSAL

REVISI PROPOSAL
4 & MELAKUKAN
PENELITIAN

5 UJIAN SKRIPSI

REVISI SKRIPSI &


6 MEMPERBANYAK
SKRIPSI

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 35


Lampiran 2

Rincian Biaya

NO KEGIATAN BIAYA (Rp)

1 ALAT DAN BAHAN 400.000

2 PEMERIKSAAN AKTIVITAS KATALASE 2.100.000

TOTAL BIAYA 2.500.000

Padang, 12 Januari 2017

Rifan Ahadi Rizki

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 36


Lampiran 3

Lembar Persetujuan Menjadi Subjek Penelitian dan Informed Consent

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jenis kelamin :

Tempat / tanggal lahir :

No. BP :

No. Hp :

Telah mendapatkan penjelasan mengenai penelitian yang akan dilakukan,


tahapan penelitian, risiko, komplikasi, serta hal-hal lain yang dapat terjadi dalam
proses penelitian ini secara jelas. Mengerti dan memahami semua penjelasan yang
diberikan.

Menyatakan dengan sadar bersedia menjadi subjek penelitian dan akan


mengikuti seluruh tahap selanjutnya (pemeriksaan aktivitas katalase
menggunakan darah vena) jika diperlukan pada penelitian yang dilakukan oleh:

Nama : Rifan Ahadi Rizki

No. BP : 1310311001

Judul : Hubungan indeks massa tubuh dengan kadar


glukosa darah pada mahasiswa obesitas di Fakultas
Kedokteran Universitas Andalas

Demikian lembaran persetujuan ini saya nyatakan dengan sadar tanpa ada
paksaan. Semoga data yang saya berikan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Padang, ............................

Subjek Penelitian

(.....................................)

No. BP. ...........................

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 37


Lampiran 4

Lembaran Pemeriksaan Antropometri

No. Subjek :

Nama :

Tanggal lahir : (umur: tahun)

Jenis kelamin : (L / P) lingkari yang benar

A. Antropometri

Berat badan : kg

Tinggi badan : cm

IMT : kg/m2

Status : (underweight / normal / overweight / obesitas)

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 38


Lampiran 5

Dummy Table

Kelompok Rerata Aktivitas Katalase

Obesitas

Non-Obesitas

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 39


Lampiran 6

Master Table

No. Kode Sampel Jenis Kelamin BMI Aktivitas

Katalase

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 40


21

22

23

24

…..

42

Keterangan :

a. Jenis Kelamin

1. Laki-laki :L

2. Perempuan : P

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 41