Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
NIK :
Jabatan :
Instansi :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


1. Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas kebenaran data Pengajuan NUPTK
baru yang saya ajukan kepada Dinas Pendidikan Provinsi Banten.
2. Saya dengan ini mohon dibantu untuk pengajuan NUPTK dengan segala bentuk
keperluan untuk penerbitan NUPTK adalah tanggung jawab saya sepenuhnya
tanpa ada paksaan dan tekanan dari siapapun.
3. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan data, kekurangan data dan lain
sebagainya, saya bersedia untuk mencukupinya.

Demikian pernyatan ini kami buat dengan sebenar – benarnya.

Tangerang, 017

Pemohon NUPTK baru

Materai
Rp. 6.000
Tanda tangan
diatas materai

( )
NIK.